Artykuł oryginalny
Występowanie objawów zespołów przeciążeniowych kończyn górnych u pracowników różnych grup zawodowych

Wstęp
W medycynie pracy zespoły przeciążeniowe (ZP) stanowią dużą grupę przewlekłych schorzeń układu ruchu i obwodowego układu nerwowego, wywołanych sposobem wykonywania pracy. Istotą ZP jest sumowanie się przeciążeń i mikrourazów struktur tych układów, wywołujące zmiany w ścięgnach (np. zespół de Querveina), entezopatie (np. zespół tenisisty), zapalenie kaletek, zmiany uciskowe nerwów obwodowych (np. zespół kanału nadgarstka, zespół kanału tenisisty), dyskopatie i inne.
W angielskojęzycznej literaturze przedmiotu znaleźć można wiele pojęć określających tę grupę schorzeń, np. occupational repetitive strain injury, work related cumulative trauma disorders czy work related upper limb disorders. W literaturze polskiej ZP zostały szeroko omówione w kolejnych pracach Szczepańskiego, z uwzględnieniem ich podziału i patogenezy [1–3]. W przeciwieństwie do innych chorób zawodowych, u podłoża których leży pojedynczy czynnik ryzyka, w przypadku ZP rozpatrywane jest wieloczynnikowe tło przyczynowe. Wśród zawodowych czynników ryzyka dla zespołów przeciążeniowych wymienia się czynniki fizyczne (m.in. wymuszoną pozycję ciała, ruchy powtarzalne, miejscowy ucisk mechaniczny, drgania miejscowe, zimny mikroklimat), psychospołeczne (m.in. niepewność pracy, niska satysfakcja z pracy, brak wsparcia społecznego), organizacyjne (m.in. brak przerw, brak rotacji czynności) i indywidualne (m.in. płeć, wiek, zaburzenia hormonalne, metaboliczne, urazy układu ruchu) [4–9].
Do typowych objawów ZP należy ból, miejscowa tkliwość, osłabienie mięśni, osłabienie sprawności ruchowej. Nie są to objawy specyficzne dla ZP, co stwarza liczne problemy orzecznicze. Jednym z zespołów przeciążeniowych kończyn górnych, których zawodowe tło dobrze poznano, jest zespół kanału nadgarstka (ZKN).
Pomimo dostatecznej zgromadzonej wiedzy o czynnikach ryzyka ZP, epidemiologia tych schorzeń wciąż nie jest dostatecznie poznana.


Cel pracy

Celem pracy było określenie częstości występowania i intensywności dolegliwości bólowych w obrębie układu ruchu, ze szczególnym uwzględnieniem objawów ZKN oraz innych ZP kończyn górnych, wśród osób wykonujących prace powtarzalne, w różnych zawodach, w warunkach polskich.


Materiał i metody

Badania zostały przeprowadzone przez lekarzy medycyny pracy przy okazji okresowych badań profilaktycznych wśród pracowników zatrudnionych na 11 stanowiskach, w różnych zakładach pracy – montażysta w przemyśle elektronicznym, składacz wiązek w przemyśle elektromotoryzacyjnym, szwaczka, prządka, pakowaczka w przemyśle farmaceutycznym, pakowaczka w przemyśle kosmetycznym, dekoratorka tortów, monter TV, monter płyty, operator płyty w zakładach produkujących telewizory oraz pracownik biurowy obsługujący komputery przez co najmniej 4 godz. dziennie.
W badaniach wzięły udział 1122 osoby wykonujące pracę powtarzalną. Większość badanych stanowiły kobiety – 936 (83,4%). Średni wiek badanych wynosił 36,7 roku (SD – 9,7), 19–69 lat. Średni staż pracy wynosił 5,9 roku (SD – 6,6), 1–34 lat. Charakterystykę badanej grupy, uwzględniającą wiek i staż pracy, przedstawiono w tab. I.
Ocenę warunków pracy przeprowadzono na podstawie analizy zapisu z wideokamery czynności wykonywanych na stanowisku pracy oraz wywiadów z pracownikami BHP zakładów, w których wykonywano badania. Na tej podstawie określono pozycję ciała podczas pracy, stopień obciążenia wysiłkiem powtarzalnym [10] i stopień obciążenia wysiłkiem statycznym (metoda OWAS) [10].
Do oceny częstości występowania i intensywności dolegliwości w obrębie układu mięśniowo-szkieletowego zastosowano zmodyfikowany kwestionariusz NQ (Nordic Questionnaire) [11, 12]. Intensywność bólu określono za pomocą metody VAS (Visual Analog Scale) w zakresie od 0 mm (brak bólu) do 100 mm (ból nie do zniesienia).
Jako podstawę rozpoznania zespołu kanału nadgarstka przyjęto 4 kryteria.
Kryterium A – bóle lub drętwienia co najmniej 2 z 3 palców (I, II, III) [13].
Kryterium B – co najmniej 2 z 3 objawów uszkodzenia części ruchowej nerwu pośrodkowego i co najmniej 1 z 3 objawów uszkodzenia części czuciowej nerwu pośrodkowego [14].
Kryterium C – prowokacyjne testy kliniczne – test Phalen, Flick i Tinel [13].
Kryterium D – współistnienie objawów A, B i C.
Badania zostały przeprowadzone po otrzymaniu zgody Komisji Bioetycznej.


Wyniki

Prace w pozycji siedzącej wykonywało 801 osób, a 311 w pozycji stojącej. Na 9 analizowanych stanowiskach stwierdzono duży i średni stopień obciążenia wysiłkiem monotypowym oraz wysiłkiem statycznym (tab. II).
Częstość zgłaszanych dolegliwości bólowych w zakresie układu ruchu w zależności od płci i pozycji ciała, w jakiej wykonywana jest praca, przedstawiono na ryc. 1. i 2.
Skargi na dolegliwości bólowe w obrębie układu ruchu zgłaszało od 14,2 do 63,9% kobiet i od 12,9 do 56,2% mężczyzn, w zależności od części ciała.
Kobiety wykonujące pracę w pozycji siedzącej zgłaszały skargi najczęściej. Skarżyły sie przede wszystkim na ból w obrębie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego (63,9%), kręgosłupa szyjnego (60,8%) oraz kończyn dolnych (61%).
Mężczyźni zgłaszali skargi przede wszystkim na dolegliwości bólowe w obrębie kończyn dolnych (56,2%) oraz kręgosłupa krzyżowo-lędźwiowego (41,3%) zwłaszcza podczas wykonywania pracy w pozycji siedzącej.
Dolegliwości bólowe o charakterze ZP kończyn górnych zgłaszało 17,8–51,1% kobiet i 12,9–29,7% mężczyzn, w zależności od umiejscowienia. U kobiet dotyczyły one przede wszystkim rąk i nadgarstków (51,1%) oraz ramion (37,9%) podczas wykonywania pracy w pozycji siedzącej; u mężczyzn przede wszystkim rąk i nadgarstków (29,7%) podczas wykonywania pracy w pozycji siedzącej i przedramion (29%) podczas wykonywania pracy w pozycji stojącej.
Najintensywniejsze dolegliwości bólowe w obrębie rąk i przedramion odczuwały osoby wykonujące prace na stanowiskach: montażysta, składacz wiązek, prządka i dekoratorka tortów (ok. 55 mm VAS) (ryc. 3.), natomiast w obrębie ramion wykonujące pracę prządki i pakowaczki w przemyśle kosmetycznym (ok. 55 mm VAS) (ryc. 4.).
Występowanie objawów ZKN wg kryterium A stwierdzono u 357 badanych pracowników (31,5% ogółu), wg kryterium B – u 157 pracowników (13,8%). Pozytywne wyniki prowokacyjnych testów klinicznych (kryterium C) stwierdzono:
• u 131 (11,6%) pracowników Phalen test,
• u 127 (11,2%) pracowników Flick test,
• u 76 (6,7%) pracowników Tinel test.
Występowanie objawów ZKN wg kryterium D zaobserwowano u 34 pracowników, co stanowi 3% badanej grupy.

Omówienie

Zespoły przeciążeniowe w nomenklaturze reumatologicznej zalicza się do reumatyzmu tkanek miękkich [15, 16].
Mimo że zawodowe tło ZP nie budzi wątpliwości, w Polsce rozpoznaje się rocznie niewiele nowych przypadków chorób zawodowych układu ruchu i obwodowego układu nerwowego. W 2005 r. rozpoznano łącznie 193 przypadki chorób zawodowych związanych ze sposobem wykonywania pracy, w tym 85 dotyczyło przewlekłych chorób układu ruchu, a 105 – przewlekłych chorób obwodowego układu nerwowego, w tym 93 przypadki dotyczyły zespołu kanału nadgarstka [17].
Jednocześnie, wg danych GUS z 2006 r., ok. 40 osób na 1000 zatrudnionych pracuje w warunkach narażenia na czynniki uciążliwe, do których zalicza się wymuszoną pozycję ciała, obciążenie statyczne, ruchy powtarzalne, dźwiganie ciężarów, a więc czynniki w świetle wielu badań uznane za przyczynowe dla ZP [18].
Według cyklicznie przeprowadzanego w Europie przeglądu warunków pracy, wymuszona pozycja ciała i powtarzalność ruchów znajdują się na czele listy czynników ryzyka ZP w środowisku pracy. Na te czynniki w wymiarze ponad 25% dziennego czasu pracy narażonych jest odpowiednio 45 i 60% pracowników [19].
Powodem tak wyraźniej dysproporcji między danymi mówiącymi o liczbie pracowników narażonych na czynniki ryzyka ZP i częstości występowania objawów ZP a liczbą rozpoznanych rocznie przypadków choroby zawodowej układu ruchu i obwodowego układu nerwowego jest bardzo duża częstość występowania objawów ZP w populacji pracującej, również tej nienarażonej na czynniki ryzyka ZP, oraz brak metod diagnostyki różnicowej ZP i wynikające stąd problemy orzecznicze.
W przedstawionej pracy najwięcej zgłaszanych dolegliwości dotyczyło kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, szyjnego, kończyn dolnych oraz rąk. Dolegliwości te częściej zgłaszały kobiety.
Zespół kanału nadgarstka jest szczególną postacią ZP. Rozpoznanie tego zespołu w warunkach klinicznych jest proste, oparte na badaniu przewodnictwa impulsów nerwowych w nerwie pośrodkowym (ENG), co uznane jest za „złoty standard” w postępowaniu rozpoznawczym [13, 20, 21]. Dostępność tej metody w badaniach epidemiologicznych jest jednak ograniczona, dlatego zazwyczaj w badaniach epidemiologicznych rozpoznaje się ZKN na podstawie subiektywnych objawów i klinicznych testów prowokacyjnych.
W przeprowadzonych badaniach stwierdzono występowanie objawów wskazujących na zaburzenie unerwienia w zakresie części czuciowej nerwu pośrodkowego u ponad 30% badanych osób, współistnienie zaburzeń unerwienia w zakresie części czuciowej i ruchowej tego nerwu – u ok. 14% badanych, natomiast wspólne występowanie zaburzeń unerwienia w zakresie części czuciowej i ruchowej nerwu pośrodkowego oraz dodatnich wyników jednocześnie 3 prowokacyjnych testów klinicznych – tylko u 3% badanych.
Wielu badaczy podkreśla fakt, że subiektywne objawy ZKN nie są specyficzne. Występują one wielokrotnie częściej niż ZKN rozpoznany na podstawie badań elektroneurograficznych. Według Atroshi i wsp., występowanie ZKN na podstawie zgłaszania objawów subiektywnych szacuje się na ponad 14% populacji badanej, podczas gdy na podstawie badania ENG rozpoznaje się tylko 2,7% przypadków [22]. Tanaka i wsp. szacują na podstawie badań obejmujących dużą populację, że tylko u ok. 1/3 części osób zgłaszających subiektywne objawy ZKN uzyskuje się potwierdzenie kliniczne [23].
Ból palców czy rąk dość powszechnie występuje u osób wykonujących prace powtarzalne. Czynniki związane z wykonywaną pracą (duża powtarzalność czynności, wymuszona pozycja rąk) mogą powodować zmęczenie mięśni rąk, objawiające się często jako ból. Jeśli praca jest dobrze zorganizowana, tzn. jeśli przerwy między czynnościami powtarzalnymi są wystarczająco długie, jeśli występuje rotacja między wykonywanymi czynnościami, ból zazwyczaj ustępuje, nie pozostawiając trwałych zmian patologicznych. Wymienione objawy nie powinny być bagatelizowane, ponieważ w przypadku kontynuowania źle zorganizowanej pracy, oprócz zmęczenia mogą pojawiać się inne zmiany w obrębie układu ruchu, np. zespół kanału nadgarstka, wymagające interwencji lekarskiej.


Wnioski

Dolegliwości bólowe u układzie ruchu o charakterze ZP występują u większości osób wykonujących pracę powtarzalną. Zespoły przeciążeniowe w obrębie kończyn górnych stanowią istotny problem kliniczny.
Profilaktyka ZP wymaga właściwej organizacji pracy i świadomej współpracy organizatorów pracy z lekarzami medycyny pracy.


Piśmiennictwo

1. Szczepański L. Uszkodzenia i zespoły bólowe układu ruchu związane z pracą. Nowa Medycyna 1997; 20: 17-21.
2. Szczepański L. Zespół powtarzalnych naprężeń. Materiały sympozjum: Postępy w patogenezie, diagnostyce i terapii schorzeń reumatycznych. Białystok, 19 IX 1997 r., 21-28.
3. Szczepański L. Patogeneza chorób tkanek okołokostnych. Reumatologia 1998; 36: 92-98.
4. Keyserling WM, Stetson DS, Silverstein BA, et al. A checklist for evaluating risk factors associated with upper extremity cumulative trauma disorders. Ergonomics 1993; 36: 807-831.
5. Bongers P, de Winter C, Kompier M, Hildebrandt V. Psychosocial factors at work and musculoskeletal disease. Scand J Work Environ Health 1993; 19: 297-312.
6. Devereux JJ, Vlachonikolis IG, Buckle PW. Epidemiological study to investigate potiential interaction between physical and psychosocial factors at work that may increase the risk of symptoms of musculoskeletal disorders of the neck and upper limb. Occup Environ Med 2002; 59: 269-277.
7. Bartys S, Burton K, Main C. A prospective study of psychosocial factors and absence due to musculoskeletal disorders – implications for occupational screening. Occup Med 2005; 55: 375-379.
8. Threshold Limit Values for Chemical Substances and Physical Agents & Biological Exposure Indices, ACGIH, 2006.
9. Konarska M, Wolska A, Widerszal-Bazyl M, et al. The effect of an ergonomic intervention on musculoskeletal, psychosocial and visual strain of VDT data entry work: the polish part of the international study. Int J Occup Saf Ergon 2005; 11: 65-7.
10. Roman-Liu D. Obciążenie fizyczne statyczne. W: Ocena ryzyka zawodowego. T. 1, Zawieski W (red.). CIOP, Warszawa 2001.
11. Kuorinka I, Jonsson B, Kilbom A, et al. Standardised Nornic questionnaires for the analysis of musculoskeletal symptoms. Appl Ergon 1987; 18: 233-237.
12. Descatha A, Roquelaure Y, Chastang JF, et al. Validity of Nordic-style questionnaires in the surveillance of upper-limb work-related musculoskeletal disorders. Scand J Work Environ Health 2007; 33: 58-65.
13. Rempel D, Evanoff B, Amadio PC, et al. Am J Public Health 1998; 88: 1447-1451.
14. Winn FJ, Morrissey S, Huechtker ED, Cross-sectional comparison of nerve conduction and vibration threshold testing: do screening tools for occupationally induced cumulative trauma disorders result in differing outcomes. Disability and Rehabilitation 2000; 22: 627-632.
15. Brühl W, Luft S. Różne zespoły bólowe w pozastawowych częściach narządu ruchu – reumatyzm tkanek miękkich. W: Zarys reumatologii. Brühl W (red.). PZWL, Warszawa 1991; 234-246.
16. Fam AG. The wrist and hand. In: Rheumatology. 3rd ed. Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. (red.). Mosby, New York 2003; 641-650.
17. Szeszenia-Dąbrowska N (red.). Choroby zawodowe w Polsce w 2006 r. IMP, Łódź 2007.
18. Warunki pracy w Polsce w 2006 r. GUS 2007.
19. Fourth European Working Conditions Survey, European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions, 2007.
20. Bugajska J, Jędryka-Góral A, Sudoł-Szopińska I, Tomczykiewicz K. Carpal tunnel syndrome in occupational medicine practice. Int J Occup Saf Ergon 2007; 13: 29-38.
21. Nora DB, Becker J, Ehlers JA, Gomes I. Clinical features of 1039 patients with neurophysiological diagnosis of carpal tunnel syndrome. Clin Neurol Neurosur 2004; 107: 64-69.
22. Atroshi I, Gummesson C, Johnson R, et al. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999; 282: 153-158.
23. Tanaka S, Wild DK, Seligman PJ, et al. Prevalence and work-relatedness of self-reported carpal tunnel syndrome among U.S. workers: analysis of the Occupational Health Supplement data of the 1988 National Health Interview Survey. Am J Ind Med 1995; 27: 451-470.

Praca przygotowana jako referat na IX Lubelskie Dni Reumatologiczne w ramach zadania 3.A.01 realizowanego w programie wieloletnim pn. Dostosowywanie warunków pracy w Polsce do standardów Unii Europejskiej, dofinansowywanego w latach 2005–2007 w zakresie badań naukowych i prac rozwojowych przez Komitet Badań Naukowych. Główny koordynator: Centralny Instytut Ochrony Pracy – Państwowy Instytut Badawczy.