Artykuł poglądowy
Analiza wyników badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci i młodzieży z chorobą refluksową przełyku

Wstęp
Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego z pobraniem wycinków umożliwia ocenę błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy. Dzięki niemu można potwierdzić lub wykluczyć zapalenie przełyku oraz ustalić stopień jego ciężkości, wykryć zwężenie i przełyk Barretta oraz wykluczyć inne choroby, w tym Leśniowskiego-Crohna, przegrody upośledzające drożność przełyku, zapalenie eozynofilowe i spowodowane zakażeniem. Prawidłowy wygląd błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego w czasie badania endoskopowego nie wyklucza zmian zapalnych mikroskopowych wykrywanych tylko w badaniu histologicznym. Dyskretne zmiany o charakterze rumienia lub zblednięcia błony śluzowej mogą występować nawet wtedy, gdy nie ma stanu zapalnego [1, 2]. Stwierdzenie w badaniu endoskopowym nadżerek lub owrzodzeń koreluje na ogół ze zmianami zapalnymi mikroskopowymi [1, 2]. Obie metody mogą jednak wskazywać różne nasilenie stanu zapalnego. Pacjentom z chorobą refluksową przełyku wykonuje się badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego najczęściej w celu oceny błony śluzowej przełyku, która narażona jest na kwaśną treść pokarmową zarzucaną z żołądka. Często chorobie refluksowej przełyku towarzyszy zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Do klasyfikacji zmian zapalnych w przełyku służą skala Savary’ego-Millera oraz zmodyfikowany system Los Angeles [3, 4]. Skala Savary’ego-Millera: • I° – nadżerkowe zapalenie błony śluzowej przełyku, pojedyncza nadżerka, • II° – nadżerkowe zapalenie błony śluzowej przełyku, kilka nadżerek, które mogą się łączyć, lecz nie obejmują całego obwodu przełyku, • III° – nadżerkowe zapalenie błony śluzowej przełyku, nadżerki zlewają się i obejmują cały obwód przełyku, • IV° – metaplazja gruczołowa (przełyk Barretta). Skala Los Angeles: • A – co najmniej jeden ubytek błony śluzowej o długości nieprzekraczającej 5 mm, • B – co najmniej jeden ubytek błony śluzowej o długości przekraczającej 5 mm, niezajmujący całej odległości między dwoma sąsiadującymi fałdami przełykowymi, • C – co najmniej jeden ubytek błony śluzowej zajmujący całą odległość pomiędzy dwoma (lub więcej) fałdami przełykowymi, nieobejmujący więcej niż 75% obwodu przełyku, • D – ubytek błony śluzowej obejmujący przynajmniej 75% obwodu przełyku. W badaniu histopatologicznym proces zapalny manifestuje się obecnością granulocytów kwasochłonnych i obojętnochłonnych. Wykazano również, że przerost warstwy podstawowej (>20–25% całkowitej grubości nabłonka) oraz zwiększenie wysokości brodawek (>50–75% grubości) świadczy o wzmożonej ekspozycji przełyku na kwas solny [5–7]. Do powikłań choroby refluksowej, które możemy stwierdzić w badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego, należą: • zapalenie błony śluzowej przełyku – stan zapalny obejmuje wyłącznie błonę śluzową, występuje u 40% dorosłych z zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku, a u 25% chorych występuje nawracające i postępujące uszkodzenie błony śluzowej przełyku [8, 9], • wrzody przełyku – nie są częstym powikłaniem kwaśnego refluksu żołądkowo-przełykowego u dorosłych, gdyż występują u 5% chorych z zapaleniem przełyku; obejmują zarówno błonę śluzową, jak i mięśniową przełyku, mogą przechodzić na śródpiersie. Owrzodzenia w chorobie refluksowej zlokalizowane są najczęściej w dolnej części przełyku. Płytkie wrzody mogą się wygoić całkowicie pod wpływem leczenia. Następstwem głębokiego owrzodzenia są zwykle blizny lub zwężenia lub rzadziej krwawienia [10],
• przełyk Barretta – pojęciem tym określa się zastąpienie prawidłowego nabłonka wielowarstwowego płaskiego w obrębie błony śluzowej dystalnej części przełyku przez metaplastyczny nabłonek walcowaty. Obserwuje się go u 10% chorych z zapaleniem przełyku i u 44% ze zwężeniem przełyku w przebiegu choroby refluksowej [10]. Według Rasińskiego i wsp., przełyk Barretta występuje u 15,7% dzieci z trawiennym zapaleniem przełyku [11]. Często stosowanym kryterium diagnostycznym jest wydłużenie odcinka o charakterze nabłonka metaplastycznego w połączeniu między przełykiem i żołądkiem o ponad 3 cm [12]. Jeśli nieprawidłowy segment śluzówki przełyku nie przekracza 3 cm, mówimy o tzw. krótkim przełyku Barretta [13–15]. Makroskopowo przełyk Barretta jest widoczny jako łososioworóżowa śluzówka. Może to być wysepka w dolnej części przełyku lub ciągłe struktury zajmujące większą jego część. Walcowaty nabłonek Barretta jest bardziej oporny na działanie kwasu niż prawidłowy nabłonek płaski, dlatego pacjenci z tym schorzeniem zwykle mają mniejsze dolegliwości dyspeptyczne, niż wynikałoby to z nasilenia refluksu [16], • łagodne zwężenie trawienne przełyku – jest powikłaniem ciężkiego i długotrwałego refluksowego zapalenia błony śluzowej przełyku, współwstępuje często z metaplazją walcowatokomórkową. Łagodne zwężenie trawienne obserwuje się mniej więcej u 1/3 chorych z przełykiem Barretta i u 4–20% z zapaleniem przełyku spowodowanym refluksem [10]. Zwężenie powstaje, gdy uszkodzenie błony śluzowej przechodzi na warstwę mięśniową, prowadząc do zwłóknienia podśluzówki i blaszki właściwej błony śluzowej. Zazwyczaj tworzy się ono w części dystalnej przełyku i czasami towarzyszy mu rozszerzenie części bliższej. Zwężenia spotykane w przypadku przełyku Barretta są zlokalizowane bardziej proksymalnie, na granicy przejścia między nabłonkiem walcowatym a płaskim. Klasycznym objawem łagodnego zwężenia przełyku są wolno narastające zaburzenia połykania z przewlekle występującymi objawami refluksu żołądkowo-przełykowego [16], • gruczolakorak – dysplazja, która często towarzyszy lub poprzedza wystąpienie gruczolakoraka u chorych z przełykiem Barretta, co potwierdza hipotezę o związku przyczynowym między dysplazją a rakiem. Ryzyko wystąpienia nowotworu przełyku u chorych z przełykiem Barretta jest 30–50 razy większe niż w całej populacji i proporcjonalne do nasilenia metaplazji nabłonka walcowatego [17]. U 10% chorych z przełykiem Barretta i dysplazją diagnozuje się gruczolakoraka [17]. Naef i wsp. wśród chorych z dysplazją wysokiego stopnia w czasie pięcioletniej obserwacji wykryli gruczolakoraka u 32% pacjentów [17].


Cel pracy
Celem pracy jest analiza wyniku badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci i młodzieży z rozpoznaną chorobą refluksową przełyku w momencie rozpoznania refluksu oraz w badaniu kontrolnym po leczeniu przeciwrefluksowym.
Materiał i metody
Badano 56 pacjentów, w wieku od 2 do 18 lat, u których w przeszłości (co najmniej 1,5 roku wcześniej) rozpoznano chorobę refluksową przełyku. Pacjenci ci pozostawali pod opieką przyklinicznej poradni gastroenterologicznej. W czasie leczenia stosowane były inhibitory pompy protonowej, prokinetyki, H2-blokery oraz leki zobojętniające. Rodzicom pacjentów zakwalifikowanych do badania wysłano ankietę dotyczącą m.in. poprawy klinicznej i aktualnych dolegliwości. Niezależnie od tego, czy treść ankiety wskazywała na możliwość wystąpienia u ankietowanego powikłań choroby refluksowej przełyku, jego rodzicom zaproponowano przeprowadzenie badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego z oceną histopatologiczną pobranych w trakcie badania bioptatów. Zebrane dane opracowano statystycznie przy wykorzystaniu programu SAS/STAT [18].
Wyniki
W ezofagogastroduodenoskopii przeprowadzonej w momencie rozpoznania patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego zapalenie przełyku stwierdzono u 13 (23,21%) pacjentów, w tym zapalenie przełyku z nadżerką u dwojga. W badaniu histopatologicznym zapalenie potwierdzono we wszystkich przypadkach. Było to zapalenie I°. W badaniu kontrolnym u 10 (17,86%) pacjentów stwierdzono zapalenie przełyku, w dwóch przypadkach potwierdzone histopatologicznie (I°). Zarówno w badaniu endoskopowym, jak i w histopatologicznym nie obserwowano poważnych powikłań, takich jak ciężkie zapalenia przełyku, przewężenia czy przełyk Barretta. Częstość występowania zapalenia przełyku wśród osób, u których wykonano endoskopię przed leczeniem i po jego zakończeniu, nie różniła się istotnie statystycznie. Dokładne dane tej analizy przedstawiono w tabeli I i na rycinie 1. Zwraca uwagę duża korelacja wyników badania endoskopowego i histopatologicznego w momencie rozpoznania choroby refluksowej i bardzo mała korelacja tych wyników w badaniu kontrolnym. Współwystępowanie zapalenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy przed leczeniem odnotowano u 45 (80,35%) pacjentów, natomiast po jego zakończeniu u 37 (66,07%). Różnica ta była nieistotna statystycznie. Dokładne dane tej analizy przedstawiono w tabeli II i na rycinie 2. Mimo że nie było istotnych różnic w wynikach badań endoskopowych przed rozpoczęciem terapii i po jej zakończeniu, znaczna część badanych (79%) zgłaszała poprawę kliniczną. Tylko 21% chorych w ankiecie twierdziło, że nie zauważyli poprawy klinicznej.


Dyskusja
W piśmiennictwie doniesień na temat odległych następstw choroby refluksowej przełyku u dzieci i młodzieży (w tym obrazu endoskopowego) jest niewiele [9, 11, 16]. Wieloletnie obserwacje dotyczą głównie dorosłych. W pracy postanowiono ocenić obraz endoskopowy leczonej choroby refluksowej u dzieci i młodzieży. W leczeniu chorych objętych naszym badaniem stosowane były inhibitory pompy protonowej, prokinetyki, H2-blokery i leki zobojętniające. Obraz endoskopowy przełyku w obserwowanej grupie zarówno w momencie rozpoznania, jak i po kilku latach badań nie różnił się w sposób istotny statystycznie. Zapalenie przełyku występowało w 23,21% przypadków, a następnie u 17,86% badanych. Obserwację czteroletnią niemowląt z rozpoznanym patologicznym refluksem żołądkowo-przełykowym prowadził również Semeniuk i wsp. [19]. Było to nieco inne badanie, ponieważ dotyczyło oceny pH-metrycznej. Po roku kontrolne badanie pH-metryczne wykonano u 136 z 290 niemowląt. U 41 z nich nie było już zmian w zapisie pH-metrycznym. Łącznie poprawę (kliniczną i pH-metryczną) stwierdzono u 51% pacjentów. Po dwóch latach obserwacji i leczenia zachowawczego poprawa (kliniczna) wystąpiła u 87,2%, a po czterech latach u 88,4% dzieci. Inni autorzy również nie odnotowali znacznej progresji choroby refluksowej rozpoznanej w wieku rozwojowym. Carre obserwował samoistne wyleczenie GER do końca 2. roku życia u 60% badanych [19]. U 30% chorych stwierdzał przewlekłe uporczywe dolegliwości, które występowały nawet powyżej 4. roku życia. Ollyo obserwował u chorych z nadżerkowym zapaleniem przełyku postęp choroby u 23%, poprawę u 31%, a spontaniczne wyleczenie u 46% [19]. W badaniach własnych nie stwierdzono owrzodzeń przełyku u dzieci.
Kahrilas i wsp. owrzodzenia przełyku opisywali u 5% chorych dorosłych z zapaleniem przełyku spowodowanym refluksem [za 16]. Badania wśród dzieci przeprowadzili m.in. Tolia i wsp., wykazując po 8-tygodniowym leczeniu dzieci ze współistniejącym nadżerkowym zapaleniem przełyku poprawę w 78%, a po 12 tygodniach w 100% [20]. Vakil i wsp. po sześciomiesięcznej terapii dorosłych z refluksowym zapaleniem przełyku wykazali ustąpienie zmian od 54,2% do 87,9% w zależności od stosowanego leczenia [21]. Podobnie Bardhan, który porównywał stosowanie H2-blokerów i inhibitorów pompy protonowej u osób z zapaleniem przełyku, po 12 tygodniach leczenia stwierdzał skuteczność terapii od 90 do 47%, a po roku stosowania od 88 do 32% [22]. Tytgat i wsp. wykazali po 12 tygodniach leczenia redukcję zapalenia przełyku od 41 do 92% [23]. W badaniach własnych zarówno podczas badania pierwszego, jak i kontrolnego nie obserwowano powikłań choroby refluksowej. Kahrilasa i wsp. zwężenie przełyku zdiagnozowali u 4–10% chorych z zapaleniem przełyku [16]. Przełyk Barretta odnotowali z kolei u 10% chorych z zapaleniem przełyku i u 44% chorych ze zwężeniem. Według Boschewa i wsp., na podstawie obserwacji klinicznej, zwężenie przełyku występowało aż u 5% dzieci z refluksowym zapaleniem przełyku [24]. Rasiński i wsp. przebadali 114 dzieci z trawiennym zapaleniem przełyku, u których choroba trwała od roku do sześciu lat i aż w 18 (15,7%) przypadkach stwierdzali występowanie metaplastycznego nabłonka cylindrycznego w strefie nadwpustowej [11]. Podobny wniosek wyciągnęli inni autorzy, wykazując powstawanie ognisk metaplazji żołądkowej, w tym Starnes i wsp. w 9,1%, Ollyo i wsp. w 10%, Monnier i wsp. w 11%, Herlihy i wsp. w 14% [11]. Hassall i wsp. rozpoznali przełyk Barretta u 11 dzieci po 3–13 latach choroby [25]. Iwańczak i wsp., badając 62 dzieci z zapaleniem przełyku, stwierdzili u czworga (8,8%) pacjentów przełyk Barretta [7]. Zawadzki i wsp. obserwowali przełyk Barretta u 1,9% pacjentów z chorobą refluksową przełyku [26]. W badaniach własnych nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości występowania zapalenia błony śluzowej żołądka i/lub dwunastnicy przed i po leczeniu. Przed rozpoczęciem terapii występowało u 80,35%, a po jej zakończeniu u 66,07% badanych. Współwystępowanie zapalenia błony śluzowej żołądka i choroby refluksowej przełyku badali Czerwionka-Szaflarska i wsp., wykazując współwystępowanie obu chorób w 53,8% [27]. Obserwując przez kilka lat dzieci z chorobą refluksową, nie odnotowano poważnych powikłań. Jednak pomimo leczenia większość pacjentów nadal odczuwała dolegliwości. Wydaje się, że konieczna jest dalsza obserwacja pacjentów, u których rozpoznano kwaśny refluks żołądkowo-przełykowy w dzieciństwie. Powikłania mogą wystąpić nie po kilku, ale nawet po kilkudziesięciu latach.


Wnioski
Nie obserwowano istotnych różnic w badaniu ezofagogastroduodenoskopowym w momencie rozpoznania choroby refluksowej przełyku i w badaniu kontrolnym po leczeniu przeciwrefluksowym.
Piśmiennictwo
1. Biller JA, Winter HS, Grand RJ i wsp. Are endoscopic changes predictive of histologic esophagitis in children? J Pediatr 1983; 103: 215-8. 2. Goldman H, Proujansky R. Allergic proctitis and gastroenteritis in children. Clinical and mucosal biopsy features in 53 cases. Am J Surg Pathol 1986; 10: 75-86. 3. Nowak A, Marek T. Choroba refluksowa przełyku. Med Sci Rev Gastroenterol 2002; 1: 24-32. 4. Tarnowski W, Bielecki K. Choroba refluksowa przełyku patofizjologia, rozpoznanie, leczenie. Probl Lek 2001; 40: 352-7. 5. Black DD, Haggitt RC, Orenstein SR i wsp. Esophagitis in infants. Morphometric histological diagnosis and correlation with measures of gastroesophageal reflux. Gastroenterology 1990; 98: 1408-14. 6. Esposito S, Valente G, Zavallone A i wsp. Histological score for cells with irregular nuclear contours for the diagnosis of reflux esophagitis in children. Hum Pathol 2004; 35: 96-101. 7. Iwańczak B, Woźniak Z. Ocena histopatologiczna błony śluzowej przełyku w chorobie refluksowej u dzieci. Pediat Pol 2001; 76: 421-7. 8. Kauer WK, Peters JH, DeMeester TR i wsp. Mixed reflux of gastric and duodenal juices is more harmful to the esophagus than gastric juice alone. The need for surgical therapy re-emphasized. Ann Surg 1995; 222: 525-31. 9. Schnell T, Sontag S. Endoscopic screening for Barrett’s esophagus, esophageal adenocarcinoma and other mucosal changes in ambulatory subjects with symptomatic gastroesophageal reflux. Gastroenterology 1985; 88: 1576-79. 10. Kamer B, Chilarski A, Lange A i wsp. Gastroesophageal reflux in infants with food allergy. Med Sci Monit 2000; 6: 348-52. 11. Rasiński A, Celińska-Cedro D, Rondio H. Przełyk Barretta u dzieci. Pol Tyg Lek 1989; 64: 92-4. 12. Demeester TR, Peters JH, Bremner CG i wsp. Choroba refluksowa przełyku – patofizjologia a leczenie zachowawcze i operacyjne. Ann Rev Med 1999; 50: 468-506. 13. Donahue D, Navab F. Significance of short segment Barrett’s esophagus. J Clin Gastroenterol 1997; 25: 480-4. 14. Nandurkar S, Talley NJ, Martin CJ i wsp. Short segment Barrett’s oesophagus prevalence, diagnosis and association. Gut 1997; 40: 710-5. 15. Sharma P, Morales TG, Sampliner RE. Short segment Barrett’s esophagus – the need for standardization of the definition and of endoscopic criteria. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1033-6. 16. Crystal L, Clark MD, Horwitz B. Powikłania refluksu żołądkowo-przełykowego. Med Dypl 1997; 6: 61-8. 17. Naef AP, Savary M, Ozzello L. Colummarlind lower esophagus: an acquired lesion with malignant predisposition: report on 140 cases of Barrett’s esophagus with 12 adenocarcinomas. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 826-35. 18. SAS/STAT v 8.2, User’s guide, 1995. 19. Semeniuk J, Kaczmarski M, Sidor K i wsp. Długotrwała obserwacja kliniczna niemowląt z rozpoznanym refluksem żołądkowo-przełykowym. Pol Merk Lek 2004; 14: 208-12. 20. Tolia V, Ferry G, Gunasekaran T i wsp. Efficacy of lansoprazole in the treatment of gastroesophageal reflux disease in children. Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: 308-18. 21. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA i wsp. The new proton pump inhibitor esomeprazole is effective as a maintenance therapy in GERD patients with healed erosive oesophagitis: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 927-35. 22. Bardhan KD. Is there any acid peptic disease that is refractory to proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 13-24. 23. Tytgat GN, Nicolai JJ, Reman FC. Efficacy of different doses of cimetidine in the treatment of reflux esophagitis. A review of three large, double – blind, controlled trials. Gastroenterology 1990; 99: 629-34. 24. Bosheva M, Chatalbashev N, Pechilkova M i wsp. Peptic esophageal stricture in children. Folia Med (Plovdiv) 1998; 40: 24-8. 25. Hassall E, Weinstein WM, Ament ME i wsp. Barrett’s esophagus in childhood. Gastroenterology 1985; 89: 1331-7. 26. Zawadzki S, Czerwionka-Szaflarska M, Zielińska I i wsp. Ocena korelacji obrazu klinicznego choroby refluksowej przełyku z wynikami badań pH-metrycznego, endoskopowego i histopatologicznego u dzieci i młodzieży. Prz Pediat 2002; 32: 294-9. 27. Czerwionka-Szaflarska M, Mierzwa G, Kuczyńska R. Ocena skuteczności leczenia inhibitorem pompy protonowej choroby refluksowej przełyku u dzieci. Pol Merk Lek 2004; 16: 217-9.