Review paper
Seborrhoeic-like dermatitis

Wprowadzenie
Łojotokowe zapalenie skóry (ŁZS) to dermatoza zapalna z objawami w postaci rumienia, złuszczania oraz świądu. Charakteryzuje się przewlekłym, nawrotowym i często opornym na leczenie przebiegiem. Etiopato­geneza ŁZS nie jest wciąż poznana.
Zmiany chorobowe w przebiegu ŁZS umiejscawiają się głównie w obrębie skóry owłosionej głowy, twarzy (czoło, policzki, fałdy nosowo-wargowe, broda), dekoltu oraz pleców. Są to miejsca, w których często stwierdza się nadmierne wydzielanie łoju [1, 2]. Z tego względu łojotok jest postrzegany jako jeden z czynników etiologicznych ŁZS.
Kolejnym możliwym czynnikiem etiologicznym w przebiegu ŁZS są grzyby drożdżopodobne z rodzaju Malassezia. Ich cechą charakterystyczną jest to, że w genomie nie mają genów odpowiedzialnych za ekspresję enzymów związanych z syntezą kwasów tłuszczowych. To z kolei wiąże się z ich zależnością od egzogennych kwasów tłuszczowych. Z tego też powodu mają one predyspozycję do kolonizowania obszarów skóry o zwiększonym wydzielaniu łoju [3].
Wśród innych przyczyn ŁZS wymienia się także osobniczą skłonność do pojawiania się objawów chorobowych w kontakcie z metabolitami drożdżaków. Być może przyczyną jest nieprawidłowa budowa bariery skórnej, jaką stwierdzono w atopowym zapaleniu skóry (AZS) [4].
Autorzy prac dotyczących ŁZS wyrażają rozbieżne opinie na temat zaburzeń odpowiedzi immunologicznej w patogenezie tej jednostki chorobowej. Istnieją zarówno doniesienia o zmniejszonej odpowiedzi komórek T, zwiększonej liczbie komórek NK oraz o zwiększonej liczbie przeciwciał IgG oraz IgA w surowicy [5]. Pojawiły się także doniesienia o tym, że przeciwciała IgG nie są związane z drożdżakami Malassezia [6]. Są także doniesienia, w których autorzy wykazują, że ani ogólny poziom przeciwciał, ani poziom przeciwciał przeciw grzybom drożdżopodobnym nie są zwiększone [7]. Nie jest także znana rola Malassezia w ewentualnym modyfikowaniu odpowiedzi immunologicznej u człowieka [2].
W etiopatogenezie ŁZS wymienia się także wiele innych czynników, takich jak: częsta korelacja ŁZS z chorobą Parkinsona [2], zażywanie niektórych leków (auranofin, aurotioglukoza, cymetydyna, etionamid, sole złota, gryzeofulwina, haloperidol, interferon , sole litu, metoksalen, metyldopa, pochodne fenotiazyny, psoraleny, stanazolol, tiotiksen) [8], niedobory żywieniowe (brak ryboflawiny, pirydoksyny, niacyny, cynku, wolnych kwasów tłuszczowych), zaniedbania higieniczne [2] i inne.
W „klasycznym” ŁZS zmiany w badaniu histopatologicznym nie są specyficzne. Braun-Falco i wsp. [9] piszą, że w naskórku stwierdza się akantozę z hiperkeratozą, parakeratozą i spongiozą. W skórze właściwej widoczny jest obrzęk i okołonaczyniowe nacieki limfocytarne. Poza tym zmiany przypominają łuszczycę ze względu na nagromadzenie neutrofili w naskórku, wydłużenie sopli naskórka oraz kręty przebieg naczyń krwionośnych.
U niektórych pacjentów ŁZS ma odmienny przebieg i – mimo podobieństw w makroskopowym obrazie klinicznym – stwierdza się inną lokalizację zmian oraz różną odpowiedź na terapię. Istnieją także pojedyncze doniesienia o odmiennym obrazie histopatologicznym. Z powyższych względów coraz częściej pojawiają się sugestie, że owe odmienne przypadki to inna jednostka chorobowa. Gupta i Bluhm [2] wprowadzili nowe pojęcie dermatozy o obrazie klinicznym przypominającym ŁZS (seborrheic-like dermatitis) w kontekście ŁZS w przebiegu AIDS. Być może użycie tego terminu należy rozszerzyć.

Objawy przypominające łojotokowe zapalenie skóry a choroba Parkinsona
U pacjentów z parkinsonizmem łojotok oraz objawy typu ŁZS stwierdza się częściej niż u osób bez tego schorzenia neurologicznego [10]. Zmiany o charakterze ŁZS pojawiają się częściej u pacjentów, u których współistnieje długotrwały i nasilony łojotok. Stwierdzono jednak, że nasilenie łojotoku nie ma związku z nasileniem objawów choroby podstawowej, czyli z parkinsonizmem [11]. Pojawienie się objawów ŁZS na bazie łojotoku można przypisać korzystnym warunkom do wzrostu grzybów drożdżopodobnych Malassezia, które uznaje się za jeden z czynników etiologicznych ŁZS [12]. Odnotowano jednak, że u pacjentów z jednostronnymi objawami parkinsoniz­mu łojotok oraz ŁZS występują i tak obustronnie [13]. Z tego względu sugeruje się, że omawiana dermatoza może być pochodzenia endokrynnego, a nie neurotroficznego [13].
U części pacjentów z chorobą Parkinsona wykazano zwiększoną ilość hormonu stymulującego melanocyty (hormon -MSH) we krwi [14]. Jego wartości były zwiększone w grupie osób, u których objawy przypominające ŁZS występowały obustronnie [2]. Nie stwierdzono jednak ani zwiększonego wydzielania łoju, ani zwiększonego stężenia -MSH we krwi u wszystkich badanych pacjentów [2] cierpiących na chorobę Parkinsona. Jako jedną z możliwych przyczyn zmian o typie ŁZS w obrębie skóry twarzy u pacjentów z parkinsonizmem podaje się stosunkowo dużą nieruchomość tej części ciała. Nieruchoma twarz może powodować zwiększoną kumulację łoju w skórze [11], stając się podstawą do rozwoju dalszych zmian. Zauważono także, że skóra pacjentów z parkinsonizmem jest pogrubiała, szorstka oraz stwierdza się w niej liczne otwarte „pory” skórne [11].
Poziom wydzielania łoju u pacjentów z parkinsoniz­mem zmniejsza się, gdy są leczeni L-dopą [13, 15]. Zależność tę stwierdza się jedynie wówczas, gdy ilość wydzielanego łoju jest zwiększona, niezależnie od parkinsonizmu (zwiększony początkowy SER – sebium excretion rate). Jednocześnie nie zauważono spadku wydzielania łoju pod wpływem tych leków, o ile parkinsonizmowi nie towarzyszył łojotok czy objawy typu ŁZS [13]. Działanie L-dopy pozostaje więc w związku z indeksem wydzielania łoju (SER), a nie z wydzielaniem łoju w ogóle [11]. Być może mechanizm działania L-dopy na poprawę stanu skóry u pacjentów z parkinsonizmem polega na przywracaniu właściwego poziomu syntezy czynnika hamującego MSH, którego spadek zauważono w tej jednostce chorobowej [13].
Poziom wydzielania łoju może być zwiększony u pacjentów z dyskinezą późną [16, 17], szczególnie u tych, u których pojawiają się ruchy osiowe kończyn (limb-axial movements), niż u osób ze stwierdzonym zajęciem skóry w okolicach ust czy pozostałej części twarzy [16]. Objawy typu ŁZS mogą pojawiać się także u pacjentów, u których objawy parkinsonizmu zostały zaindukowane przez neuroleptyki [2], i to zarówno w przypadkach podawania tych leków w sposób przewlekły, jak i w ostrych indukowanych przypadkach parkinsonizmu. Objawy parkinsonizmu z reguły wyprzedzają pojawienie się zmian skórnych [18]. U osób z tym schorzeniem indukowanym lekami neuroleptycznymi objawy typu ŁZS są znacznie częstsze niż u innych pacjentów psychiatrycznych [19].

Objawy przypominające łojotokowe zapalenie skóry a inne zaburzenia neurologiczne
Poza parkinsonizmem stwierdzono związek między pojawianiem się objawów typu ŁZS a występowaniem wielu innych zaburzeń neurologicznych, takich jak: padaczka, zaburzenia w układzie naczyniowym ośrodkowego układu nerwowego, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, porażenie nerwu twarzowego, jamistość rdzenia wywołana lekami neuroleptycznymi z objawami pozapiramidowymi [20]. Objawy mogą być ograniczone do okolic właściwych jamistości rdzenia oraz odpowiedniej strony ciała właściwej dla niedowładu połowiczego (hemiplegia). Nie stwierdzono jednak różnic w neurotransmisji w tym kontekście [21]. Związek depresji i objawów podobnych do ŁZS nie jest znany, choć sugerowany [22]. W tych przypadkach objawy typu ŁZS często się zmniejszają, poprawiają się przy ekspozycji skóry na słońce, jednak pacjenci cierpiący na depresję pozostający w domu pozbawiają się możliwości tej ekspozycji, co może być bezpośrednią przyczyną odmienności w przebiegu tej dermatozy u nich [23].

Objawy przypominające łojotokowe zapalenie skóry a niedobory odporności
U pacjentów zakażonych ludzkim wirusem upośledzenia odporności (human immunodeficiency virus – HIV), z zespołem związanym z zespołem nabytego niedoboru odporności [acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) – related complex] oraz chorujących na AIDS objawy typu ŁZS występują znacznie częściej niż u pacjentów bez dodatkowych schorzeń. W zakresie częstości występowania objawów chorobowych oraz występowania nawrotów w tej grupie autorzy mają jeszcze bardziej zróżnicowane poglądy.
Ruth i wsp. podają, że ŁZS występuje u 30–83% pacjentów z wymienionej grupy [24]. Z kolei Parry i Sharpe [7], powołując się na doniesienia z piśmiennictwa, twierdzą, że ŁZS spotyka się u 30–55% [25–29] pacjentów zakażonych HIV. Gupta i wsp., cytując innych autorów [25], podają, że u 30–33% pacjentów zakażonych HIV występuje ŁZS [30], a Braun-Falco i wsp. na podstawie doniesień różnych autorów oceniają tę częstość na 20–70% [9]. Stosunkowo odmienne zdanie różnych autorów na temat częstości występowania objawów typu ŁZS u pacjentów zakażonych HIV może wynikać m.in. z faktu, że część z nich uważa łupież za łagodną odmianę ŁZS [31], a pozostali opowiadają się za oddzielnym traktowaniem obu tych dolegliwości [30, 32–35].
Objawy u pacjentów z HIV są dużo bardziej nasilone [36], pojawiają się częściej w obrębie skóry kończyn [37], niejednokrotnie są obecne przed wystąpieniem innych objawów wynikających z zakażenia wirusem [38, 39]. Ponadto, w tej grupie pacjentów zmiany skórne są znacznie bardziej oporne na terapię [25]. Część autorów jednak nie zgadza się z tymi poglądami. Uważają, że ŁZS u pacjentów z AIDS jest częstsze, ale objawy kliniczne nie są bardziej nasilone [37].
W badaniach grupy 900 pacjentów zakażonych wirusem HIV z objawami typu ŁZS wykazano, że objawy skórne nasilają się wraz z postępem AIDS. Objawy podobne do ŁZS występowały u 15% pacjentów, u których stężenie CD4 było większe niż 200/ml, a u pacjentów z CD4 poniżej tej wartości odsetek ten wynosił aż 58% [25]. Na tej podstawie uznano, że występowanie nasilonych objawów typu ŁZS zależy od progresji AIDS [39].
Z powyższych względów objawy typu ŁZS uważa się za jedną z chorób wskaźnikowych AIDS, chociaż z uwagi na coraz bardziej dostępną terapię antywirusową niektóre zakażenia oportunistyczne dotyczą coraz mniejszej liczby osób zakażonych HIV [23].
Zbadano także skład łoju osób zakażonych. Wykazano, że w tych przypadkach w łoju jest mniej wolnych kwasów tłuszczowych oraz więcej triglicerydów niż u osób zdrowych. Nie wykazano u osób niezakażonych HIV różnic w składzie łoju w porównaniu z osobami bez objawów typu ŁZS [8, 40]. Stwierdzono natomiast, że bez względu na objawy choroby ilość wolnego cholesterolu, estrów wosku oraz skwalenu pozostaje niezmienna [39].
Ostlere i wsp. [40] wykazali, że skład lipidów powierzchniowych u osób z objawami typu ŁZS, bez względu na to, czy są zakażone HIV, czy nie, jest taki sam, jednak Pye i wsp. [41] w badaniach histologicznych stwierdzili nieznaczne zaburzenia w lipidach powierzchniowych u osób z tej grupy, co Valia przypisał nieprawidłowej keratynizacji [8].
Poza odmiennymi objawami klinicznymi i przebiegiem, ŁZS u pacjentów z AIDS ma odmienny obraz histopatologiczny. U pacjentów z HIV stwierdza się rozległą parakeratozę, martwicę keratynocytów, migrację leukocytów poza naczynia oraz nacieki komórek plazmatycznych wokół naczyń splotu powierzchownego [40].
Ekspresja białek szoku termicznego (HSP65 oraz HSP72) w skórze ze zmianami o charakterze ŁZS u pacjentów z AIDS jest typowa dla nich i różna od ekspresji tych białek u osób z łuszczycą oraz ŁZS, ale bez zakażenia HIV [34]. Być może te zmiany wynikają z zaburzonych interakcji między komórkami T a keratynocytami u pacjentów z AIDS [42].
Nie ma także wspólnego zdania dotyczącego kolonizacji skóry pacjentów HIV-dodatnich przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Malassezia. Niektórzy autorzy uważają, że następuje ich zwiększona kolonizacja [30, 35], inni przeciwnie – że jest ona zmniejszona [43].
Ważnym argumentem za tym, aby ŁZS u pacjentów HIV-dodatnich uznać za oddzielną jednostkę chorobową jest dobra reakcja na nieco inny schemat leczniczy. Objawy u nich nie ustępują po zastosowaniu mydeł oraz kremów z siarką [44], a ketokonazol jest skuteczny tylko w części przypadków [45–47]. Z tych powodów u wspomnianych pacjentów zaleca się niejednokrotnie miejscowe leki steroidowe o słabej sile działania [48].

Wnioski
Objawy o charakterze ŁZS mogą być objawami niecharakterystycznymi. Podobnie jak w przypadku łuszczycy, różne jej postacie, o odmiennej etiologii, dają objawy skórne o wielu cechach wspólnych makroskopowo, to w przypadku ŁZS wspólne objawy kliniczne mogą wynikać z działania różnych czynników wyzwalających. Do czasu ostatecznego rozstrzygnięcia kwestii etiologii „klasycznego” ŁZS nie ma możliwości przeprowadzenia diagnostyki różnicowej u chorych z zaburzeniami neurologicznymi oraz osób HIV-dodatnich. Ze względów na różnice w etiologii, przebiegu, lokalizacji zmian oraz w badaniu histopatologicznym wydaje się jednak właściwe podkreślenie odmiennej natury niektórych przypadków ŁZS i wyróżnienie dermatozy przypominającej ŁZS – seborrhoeic-like dermatitis.
Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi w ramach działalności statutowej Nr 503-5064-1.

Piśmiennictwo  
1. Schwartz RA, Janusz CA, Janninger CK. Seborrheic dermatitis: an overview. Am Fam Physician 2006; 74: 125-30.  
2. Gupta AK, Bluhm R. Seborrheic dermatitis. JEADV 2004; 18: 13-26.  
3. DeAngelis YM, Saunders CW, Johnstone KR, et al. Isolation and expression of a Malassezia globosa lipase gene, LIP1. J Invest Dermatol 2007; 127: 2138-46.  
4. De Angelis YM, Gemmer CM, Kaczvinsky JR, et al. Three etiologic facets of dandruff and seborrheic dermatitis: Malassezia fungi, sebaceous lipids, and individual sensitivity. J Investig Dermatol Symp Proc 2005; 10: 295-7.  
5. Bergbrandt IM, Johansson S, Robbins D, et al. An immunological study in patients with seborrhoeic dermatitis. Clin Exp Dermatol 1991; 16: 331-8.  
6. Bergbrant IM, Faergemann J. Seborrhoeic dermatitis and Pityrosporum ovale: a cultural and immunological study. Acta Derm Venereol 1989; 69: 332-5.  
7. Parry ME, Sharpe GR. Seborrhoeic dermatitis is not caused by an altered immune response to Malassezia yeast. Br J Dermatol 1998; 139: 254-63.  
8. Valia RG. Etiopathogenesis of seborrheic dermatitis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2006; 72: 253-5.  
9. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WH. Dermatologia. Czelej, Lublin 2002; 462.
10. Krestin D. The seborrhoeic facies as a manifestation of postencephalitic Parkinsonism and allied disorders. Q J Med 1927; 24: 177-86. In: Gupta AK, Bluhm R. Seborrheic dermatitis. JEADV 2004; 18: 13-26.
11. Burton JL, Cartlidge M, Cartlidge NE, Shuster S. Sebum excretion in Parkinsonism. Br J Dermatol 1973; 88: 263-6. In: Gupta AK, Bluhm R. Seborrheic dermatitis. JEADV 2004; 18: 13-26.
12. Cowley NC, Farr PM, Shuster S. The permissive effect of sebum in seborrhoeic dermatitis: an explanation of the rash in neurological disorders. Br J Dermatol 1990; 122: 71-6.
13. Burton JL, Shuster S. Effect of L-dopa on seborrhoea of parkinsonism. Lancet 1970; 2: 19-20.
14. Shuster S, Thody AJ, Goolamali SK, et al. Melanocyte-stimulating hormone and parkinsonism. Lancet 1973; 1: 463-4.
15. Barbeau A. Dopamine and disease. Can Med Assoc J 1970; 103: 824-32. In: Gupta AK, Bluhm R. Seborrheic dermatitis. JEADV 2004; 18: 13-26.
16. Sandyk R, Pardeshi R. Topographic subtypes of tardive diskinesia: relationship to seborrhea letter. Int J Neurosci 1990; 54: 321-3.
17. Sandyk R. Seborrhea and persistent tardive dyskinesia. Int J Neurosci 1990; 50: 223-6.
18. Binder RL, Jonelis FJ. Seborrheic dermatitis: a newly reported side effect of neuroleptics. J Clin Psychiatry 1984; 45: 125-6.
19. Binder RL, Jonelis FJ. Seborrheic dermatitis in neuroleptic-induced parkinsonism. Arch Dermatol 1983; 119: 473-5.
20. Piérard GE. Seborrheic dermatitis today, gone tomorrow? The link between the biocene and treatment. Dermatology 2003; 206: 187-8.
21. Schwartz RA, Janusz CA, Janninger CK. Seborrheic dermatitis: an overview. Am Fam Physician 2006; 74: 125-30.
22. Maietta G, Fornaro P, Rongioletti F, Rebora A. Patients with mood depression have a high prevalence of seborrhoeic dermatitis. Acta Derm Venereol 1990; 70: 432-4.
23. Berg M. Epidemiological studies of the influence of sunlight on the skin. Photodermatology 1989; 6: 80-4.
24. Ashbee HR, Evans EG. Immunology of diseases associated with Malassezia species. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 21-57.
25. Smith KJ, Skelton HG, Yeager J, et al. Cutaneous findings in HIV-1-positive patients: a 42-month prospective study. Military Medical Consortium for the Advancement of Retroviral Research (MMCARR). J Am Acad Dermatol 1994; 31: 746-54.
26. Berger RS, Stoner MF, Hobbs ER, et al. Cutaneous manifestations of early human immunodeficiency virus exposure. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 298-303.
27. Matis WL, Triana A, Shapiro R, et al. Dermatologic findings associated with human immunodeficiency virus infection. J Am Acad Dermatol 1987; 17: 746-51.
28. Goodman DS, Teplitz ED, Wishner A, et al. Prevalence of cutaneous disease in patients with aqcuired immuno-deficiency syndrome (AIDS) or AIDS-related complex. J Am Acad Dermatol 1987; 17: 210-20.
29. Johnson MLT, Roberts R. Prevalence of dermatological diseases among persons 1-74 years of age. United States, Washington, DC: Department of Health and Human Services, 1977: Publication no (PHS) 79-1660.
30. Gupta AK, Batra R, Bluhm R, et al. Skin diseases associated with Malassezia species. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 785-98.
31. Ashbee HR, Evans EG. Immunology of diseases associated with Malassezia species. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 21-57.
32. Bulmer AC, Bulmer GS. The antifungal action of dandruff shampoos. Mycopathologia 1999; 147: 63-5.
33. Kligman AM. Perspectives and problems in cutaneous gerontology. J Invest Dermatol 1979; 73: 39-46.
34. McGrath J, Murphy GM. The control of seborrhoeic dermatitis and dandruff by antipityrosporal drugs. Drugs 1991; 41: 178-84.
35. Piérard-Franchimont C, Hermanns JF, Degreef H, et al. From axioms to new insights into dandruff. Dermatology 2000; 200: 93-8.
36. Groisser D, Bottone EJ, Lebwohl M. Association of Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur) with seborrheic dermatitis in patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). J Am Acad Dermatol 1989; 20: 770-3.
37. Senaldi G, Di Perri G, Di Silverio A, Minoli L. Seborrhoeic dermatitis: an early manifestation in AIDS letter. Clin Exp Dermatol 1987; 12: 72-3.
38. Mathes BM, Douglass MC. Seborrheic dermatitis in patients with acquired immunodeficiency syndrome. J Am Acad Dermatol 1985; 13: 947-51.
39. Eisenstat BA, Wormser GP. Seborrheic dermatitis and butterfly rash in AIDS. N Engl J Med 1984; 311: 189.
40. Ostlere LS, Taylor CR, Harris DW, et al. Skin surface lipids in HIV-positive patients with and without seborrheic dermatitis. Int J Dermatol 1996; 35: 276-9.
41. Pye RJ, Meyrick G, Burton JL, Skin surface in seborrheic dermatitis. Br J Dermatol 1997; 97: 12-4.
42. Puig L, Fernández-Figueras MT, Ferrándiz C, et al. Epidermal expression of 65 and 72 kd heat shock proteins in psoriasis and AIDS-associated psoriasiform dermatitis. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 985-9.
43. Kaszuba A, Kozłowska M, Kaszuba A i wsp. Skuteczność doustnego flukonazolu oraz miejscowo stosowanego 1% kremu klotrimazol i szamponu z 2% ketokonazolem w leczeniu skojarzonym umiarkowanych do ciężkich postaci łojotokowego zapalenia skóry. Mikol Lek 2007; 14: 2.
44. Marino CT, McDonald E, Romano JF. Seborrheic dermatitis in acquired immunodeficiency syndrome. Cutis 1991; 48: 217-8.
45. Buchness MR. Treatment of skin diseases in HIV-infected patients. Dermatol Clin 1995; 13: 231-8.
46. Coldiron BM, Bergstresser PR. Prevalence and clinical spectrum of skin diseases in patients infected with human immunodeficiency virus. Arch Dermatol 1989; 125: 357-61.
47. Goodman DS, Teplitz ED, Wishner A, et al. Prevalence of cutaneous disease in patients with acquired immuno­deficiency syndrome (AIDS) or AIDS-related complex. J Am Acad Dermatol 1987; 17: 210-20.
48. Dann FJ, Tabibian P. Cutaneous diseases in human immuno-deficiency virus-infected patients referred to the UCLA Immunosupression Skin Clinic: reasons for refferal and management of select disease. Cutis 1995; 55: 85-8.