Artykuł poglądowy
Ocena czynności mioelektrycznej żołądka u dzieci i młodzieży z kwaśnym refluksem żołądkowo-przełykowym

Wstęp
W ostatnich latach badaniem budzącym duże zainteresowanie i nadzieje stała się elektrogastrografia (EGG). Ze względu na nieinwazyjny charakter, może być powszechnie stosowana w diagnostyce czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego, w tym refluksu żołądkowo-przełykowego (GER). Polega ona na rejestracji czynności mioelektrycznej żołądka za pomocą elektrod skórnych. Prawidłową czynność stanowią fale wolne tworzące podstawowy rytm elektryczny. Fale te generowane są przez niemięśniowe komórki Cajala tworzące w okolicy 2/3 krzywizny większej rejon rozrusznikowy żołądka, następnie rozchodzą się w kierunku odźwiernika. U ludzi zdrowych rytm ten wynosi ok. 3 cykli/minutę i określany jest jako normogastria. Tachygastria jest to wzrost częstotliwości fal wolnych, natomiast bradygastria – zmniejszenie częstotliwości fal wolnych. Zaburzenia rytmu, nazywane arytmią (dysrytmią), są wynikiem zaburzenia propagacji fali perystaltycznej. Mimo że piśmiennictwo dotyczące refluksu żołądkowo-przełykowego jest obszerne, nieliczne doniesienia dotyczą zastosowania pomiaru czynności mioelektrycznej żołądka u pacjentów z tym schorzeniem [1–4]. Wyniki uzyskane przez poszczególnych autorów znacznie się od siebie różnią, dlatego zagadnienie to wymaga dalszych badań. Elektrogastrografia, jako że jest badaniem nieinwazyjnym, dobrze tolerowanym przez dzieci i powtarzalnym, stanowi cenne uzupełnienie innych metod diagnostycznych stosowanych w tym schorzeniu. Znalezienie charakterystycznych dla refluksu żołądkowo-przełykowego zaburzeń czynności mioelektrycznej żołądka podniosłoby rangę badania i umożliwiłoby zastosowanie go jako badania przesiewowego.


Cel pracy
Analiza czynności mioelektrycznej żołądka u dzieci i młodzieży z kwaśnym refluksem żołądkowo-przełykowym.
Materiał i metody
Badaniami objęto 130 dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 18 lat (średnia wieku wynosiła 12 lat), w tym 48 (36,9%) chłopców i 82 (63,1%) dziewczynki. Chorzy byli diagnozowani w Katedrze i Klinice Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii z powodu podejrzenia refluksu żołądkowo-przełykowego. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Etyki Badań Naukowych przy Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy. U wszystkich pacjentów wykonano 24-godzinne badanie pH-metryczne przełyku i elektrogastrografię. Pomiary pH-metryczne przeprowadzano za pomocą jednokanałowych, antymonowych sond i aparatu rejestrującego firmy Medtronic. Sondę wprowadzano przez nos do przełyku, umieszczając ją 4–5 cm powyżej dolnego zwieracza przełyku. Rejestracja trwała 24 godziny. Kwaśny refluks żołądkowo-przełykowy rozpoznawano, gdy % czasu z pH<4,0 wynosił >4,0. Na podstawie wyników badania pH-metrycznego pacjentów podzielono na dwie grupy: • grupa I – z kwaśnym refluksem żołądkowo-przełykowym; n=100, • grupa II – bez kwaśnego refluksu żołądkowo-przełykowego; n=30. U wszystkich przeprowadzono wielokanałową przez- skórną elektrogastrografię (EGG) z 30-minutową rejestracją przedposiłkową (na czczo) i 60-minutowym zapisem po spożyciu standardowego posiłku (kanapka z masłem i gotowanym jajkiem). Badanie to przeprowadzono rano, w pozycji leżącej, w spoczynku. Stosowano aparat POLYGRAM NET™ firmy Medtronic. Po standardowym przygotowaniu skóry pacjenta (za pomocą preparatów złuszczających i zwiększających przewodnictwo), zakładano 6 elektrod, w tym 4 aktywne, jedną referencyjną i jedną z uziemieniem. Lokalizacja elektrod była również standardowa. Elektrodę C3 umieszczano w połowie odległości między wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem, elektrodę C4 – 4 cm horyzontalnie w stronę prawą w stosunku do elektrody C3, elektrody C2 i C1 – na linii nachylonej pod kątem około 45° w górę i w lewo w stosunku do elektrody C3 w odstępach 4–6 cm, elektrodę z uziemieniem – na lewym łuku żebrowym horyzontalnie do elektrody C3, a elektrodę referencyjną – w punkcie przecięcia linii horyzontalnej z elektrodą C1 i linii wertykalnej z elektrodą C3. Czujnik ruchu był umiejscawiany na powłokach brzusznych powyżej elektrody C4.
Analizując zapis elektrogastrograficzny, uwzględniano następujące parametry: • dominującą częstotliwość DF (cpm – cykle/min), • dominującą moc DP (dB – decybele), • procent normogastrii, dla której przyjęto wartości 2,4–3,7 cykli/min, • procent bradygastrii, dla której przyjęto wartości 0,5–2,4 cykli/min, • procent tachygastrii, dla której przyjęto wartości 3,8–10 cykli/min, • procent arytmii, • współczynnik niestabilności częstotliwości DFIC (%), • współczynnik niestabilności mocy DPIC (%) zarejestrowane przez każdą z czterech aktywnych elektrod C1, C2, C3, C4 oraz • procent SWC (slow-wave coupling) dla każdej pary elektrod definiowany jako odsetek jednominutowych przedziałów czasu, gdy różnica pomiędzy dwiema elektrodami w zakresie dominującej częstotliwości jest mniejsza niż 0,2 cpm. Uzyskane wartości poddano analizie statystycznej. W tabelach przedstawiono średnie i kwartyle (dolny, górny) w badanych grupach. Do analizy istotności różnic między grupami wykorzystano nieparametryczne testy U Manna-Whitneya oraz Kruskala. Do oceny istotności między średnimi parametrami przed posiłkiem i po posiłku wykorzystano test Wicoxona. Za poziom istotności różnic przyjęto p<0,005.


Wyniki
U pacjentów z grupy I w porównaniu z grupą II przed posiłkiem stwierdzono istotnie statystycznie wyższy odsetek arytmii rejestrowanych przez elektrody C2 i C3 (odpowiednio 27,48% vs 20,54% i 26,49% vs 16,86%), znamiennie statystycznie niższy odsetek tachygastrii w C1 (2,61% vs 2,67%) i znamiennie statystycznie niższy odsetek normogastrii w C3 (69,4% vs 79,47%). W grupie I w okresie przedposiłkowym stwierdzono też znamiennie statystycznie wyższy współczynnik niestabilności mocy (DPIC) 1,5% vs 1,1% zarejestrowany przez elektrodę C2 i znamiennie statystycznie niższy odsetek SWC dla pary elektrod C1 i C3 (62,53% vs 69,16%). W okresie poposiłkowym w grupie I wykazano znamiennie statystycznie wyższy odsetek arytmii zarejestrowanych przez elektrody C2 i C3 (14,78% vs 10,81% i 17,63% vs 10,28%), znamiennie statystycznie wyższy odsetek bradygastrii w C4 (5,77% vs 3,83%) i znamiennie statystycznie niższy odsetek normogastrii w C3 (70,42% vs 78,15). Analizowane grupy nie różniły się istotnie statystycznie pod względem średniej częstotliwości dominującej oraz średniej mocy dominującej zarówno przed standardowym posiłkiem, jak i po nim. Przedposiłkowe i poposiłkowe wartości średnie wraz z wartościami kwartyli górnego (Q1) i dolnego (Q3) w badanych grupach pacjentów przedstawiono w tabelach I i II.


Omówienie
W ostatnich latach badano przydatność elektrogastrografii w różnych zespołach chorobowych. Nieprawidłowości zapisu EGG są obserwowane u dzieci z czynnościowymi bólami brzucha, chorobą refluksową przełyku, zaparciami czynnościowymi, dyspepsją czynnościową, cukrzycą, zespołem cyklicznych wymiotów, chorobą lokomocyjną, zespołem jelita drażliwego, chorobami układowymi tkanki łącznej, jadłowstrętem psychicznym, bulimią [5–14]. Nie udało się jednak ustalić specyficznego typu zapisu elektrogastrograficznego różnicującego poszczególne typy schorzeń. Podjęte również zostały próby oceny zapisu elektrogastrograficznego u pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym [1, 3, 4, 15]. Zdaniem większości badaczy, w refluksie żołądkowo-przełykowym w zapisie elektrogastrograficznym w okresie poposiłkowym stwierdza się występowanie nieregularnej czynności elektrycznej o wysokiej częstotliwości [9, 11]. W swoich badaniach Cucchiara i wsp. [1] stwierdzili u pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym znamiennie wyższy odsetek dysrytmii niż w porównywanej grupie osób zdrowych. Odmienne wyniki uzyskali Leahy i wsp. [15], którzy obserwowali normogastrię obejmującą ponad 70% czasu rejestracji u 90% chorych z chorobą refluksową przełyku. Odmienne wyniki otrzymali też Jarząb i wsp. [4]. Porównywali oni zapisy elektrogastrograficzne w trzech grupach pacjentów: z refluksem żołądkowo-przełykowym bez epizodów nocnych refluksu, z refluksem żołądkowo-przełykowym z epizodami refluksu w okresie snu nocnego, a także w grupie kontrolnej bez refluksu żołądkowo-przełykowego. Nie obserwowali oni u pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym zwiększonego odsetka tachygastrii w okresie poposiłkowym ani znamiennie mniejszego odsetka normogastrii. Zaobserwowali natomiast znamiennie statystycznie niższą wartość dominującej amplitudy potencjału (PDP) u pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym z epizodami refluksu w czasie snu nocnego w porównaniu z grupą kontrolną zarówno przed posiłkiem, jak i po nim. U pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym bez nocnych epizodów refluksu stwierdzili statystycznie znamiennie mniejszy odsetek bradygastrii po posiłku w porównaniu z grupą kontrolną. Orr i wsp. [16] stosowali u badanych z chorobą refluksową i dysrytmią w EGG leki prokinetyczne (cyzapryd), uzyskując znamienne wydłużenie czasu normogastrii.
Wyniki badań Banacha i wsp. [3] przeprowadzone u dorosłych potwierdziły występowanie zaburzeń aktywności mioelektrycznej u pacjentów z chorobą refluksową przełyku. W porównaniu z grupą kontrolną, obserwowali u nich znamienny statystycznie wzrost czasu dysrytmii z przewagą bradygastrii zarówno na czczo, jak i po posiłku. Zaobserwowali też znamienną statystycznie dodatnią korelację między częstością dysrytmii i nasileniem refluksu po posiłku. W tych pracach badania przeprowadzano przy użyciu elektrogastrografii jednokanałowej. W badaniach własnych czynność mioelektryczną żołądka rejestrowano za pomocą elektrogastrografii wielokanałowej (stosowano cztery elektrody skórne).
W przeprowadzonych wcześniej w naszym ośrodku badaniach Szaflarska-Popławska i wsp. [17] oceniali czynność mioelektryczną żołądka za pomocą elektrogastrografii wielokanałowej u pacjentów z objawami dyspeptycznymi. U tych chorych została m.in. przeprowadzona analiza parametrów elektrogastrograficznych w zależności od obecności lub braku refluksu żołądkowo-przełykowego oraz zakażenia Helicobacter pylori. U pacjentów niezakażonych Helicobacter pylori kwaśny refluks żołądkowo-przełykowy powodował przedposiłkowy spadek odsetka bradygastrii w części proksymalnej żołądka i poposiłkowy spadek odsetka arytmii w części antralnej. W grupie zakażonych Helicobacter pylori obecność kwaśnego refluksu żołądkowo-przełykowego powodowała przedposiłkowy spadek dominującej częstotliwości fal wolnych, a w zapisie znad części proksymalnej żołądka wzrost odsetka tachygastrii przed posiłkiem i wzrost odsetka bradygastrii oraz współczynnika niestabilności dominującej częstotliwości po posiłku. W piśmiennictwie nie znaleźliśmy innych badań przeprowadzonych za pomocą wielokanałowej elektrogastrografii u pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym. W badaniach własnych potwierdzono występowanie zaburzeń czynności mioelektrycznej żołądka u dzieci i młodzieży z kwaśnym refluksem żołądkowo-przełykowym. Obserwowane zaburzenia dotyczą zarówno okresu przed-, jak i poposiłkowego. Stwierdzone nieprawidłowości są niecharakterystyczne, jednak zwraca uwagę istotny statystycznie wyższy odsetek arytmii rejestrowanych przez elektrody C2 i C3 (okolica okołowpustowa) zarówno przed posiłkiem, jak i po nim u pacjentów z kwaśnym refluksem żołądkowo-przełykowym w porównaniu z grupą bez kwaśnego refluksu żołądkowo-przełykowego. Ze względu na duże rozbieżności wyników badań u różnych autorów, zagadnienie to wymaga dalszych badań na większych grupach.


Wniosek
Wyniki z badań własnych potwierdzają występowanie zaburzeń czynności mioelektrycznej żołądka u dzieci i młodzieży z kwaśnym refluksem żołądkowo-przełykowym zarówno w okresie przed-, jak i poposiłkowym. Zaburzenia te polegają głównie na zwiększeniu odsetka arytmii. Praca wykonana z grantu BW 29/2005 Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu.
Piśmiennictwo
1. Cucchiara S, Salvia G, Borrelli O i wsp. Gastric electrical dysrhythmias and delayed gastric emptying in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1103-8. 2. Siegl A, Mayr J, Huber A i wsp. Postprandial tachygastria is frequent in infants with gastroesophageal reflux. Pediatr Surg Int 1998; 13: 569-71. 3. Banach T, Ciećko-Michalska I, Cibor D i wsp. Aktywność mioelektryczna żołądka a zmiany pH w przełyku w chorobie refluksowej. Folia Med Cracov 2001; 42: 53-61. 4. Jarząb A, Fyderek K, Pieczarkowski S i wsp. Czynność bioelektryczna żołądka u dzieci z refluksem żołądkowo-przełykowym. Folia Med Cracov 2003; 44: 71-8. 5. Pineiro-Carrero VM, Andres JM, Davis RH i wsp. Abnormal gastroduodenal motility in children and adolescents with recurrent functional abdominal pain. J Pediatr 1988; 113: 820-5. 6. Cucchiara S, Bortolotti M, Colombo C i wsp. Abnormalities of gastrointestinal motility in children with nonulcer dyspepsia and in children with gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci 1991; 36: 1066-73. 7. Pytrus T, Iwanczak B. The value of elektrogastrography (EGG) in children with functional gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32 S1: 49. 8. Pfaffenbach B, Adamek RJ, Lux G. The value of elektrogastrography for the diagnosis of gastroenterologic function. Dtsch Med Wochenschr 1998; 123: 855-60. 9. Chen JDZ, Lin Z, Pan J i wsp. Abnormal gastric myoelectrical activity and delayed gastric emptying in patients with symptoms suggestive of gastroparesis. Dig Dis Sci 1996; 41: 1538-45. 10. Brzana RJ, Koch KL, Bingaman S. Gastric myoelectrical activity in patients with gastric outlet obstruction and idiopathic gastroparesis. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1803-9. 11. Lin Z, Eaker EY, Sarosiek I i wsp. Gastric myoelectrical activity and gastric emptying in patients with functional dyspepsja. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2384-9. 12. Toporowska-Kowalska E, Wąsowska-Królikowska K, Bodalski J i wsp. Czynność mioelektryczna żołądka u dzieci z cukrzycą typu 1 i zakażeniem Helicobacter pylori – doniesienie wstępne. Pediatr Współ Gastroenterol Hepatol i Żywienie Dziecka 2002; 4: 347-9. 13. Pieczarkowski S, Jarząb A, Fyderek K i wsp. Zaburzenia czynności mioelektrycznej żołądka u dzieci z przewlekłymi zaparciami czynnościowymi. Pediatr Współ Gastroenterol Hepatol i Żywienie Dziecka 2003; 5: 221-4. 14. Uścinowicz M, Jarecka-Cyrta E, Karczmarski M. Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego u dzieci z dyspepsją czynnościową. Pediatr Współ Gastroenterol Hepatol i Żywienie Dziecka 2003; 5: 157-60. 15. Leahy A, Besherdas K, Clayman C i wsp. Abnormallities of the electrogastrogram in functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1023-8. 16. Orr WC, Zhang M, Mc Clanahan J i wsp. Gastric myoelectric activity in older adults treated with cisapride for gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 337-43. 17. Szaflarska-Popławska A, Parzęcka M, Zielińska I. Zaburzenia czynności bioelektrycznej żołądka u dzieci i młodzieży z objawami dyspeptycznymi. Pol Merkur Lek 2006; 21: 325-9.