Review paper
The photosensitivity phenomenon and its diagnostics – an update

Wstęp

Zjawisko fotonadwrażliwości jest postrzegane jako problem o coraz większym znaczeniu klinicznym. Zarówno promieniowanie ultrafioletowe, jak również promieniowanie widzialne mogą być odpowiedzialne za wywoływanie lub zaostrzanie zmian skórnych w przebiegu różnych chorób zwanych fotodermatozami. Jest to niejednorodna grupa schorzeń, które w najprostszy sposób można podzielić na następujące główne kategorie: immunologicznie mediowane fotodermatozy, reakcje fotonad­wrażliwości indukowane lekami bądź związkami chemicznymi, choroby związane z zaburzeniami naprawy DNA (genofotodermatozy) oraz choroby skóry, które mogą ulegać zaostrzeniu pod wpływem działania promieniowania głównie ultrafioletowego (tab. 1.) [1–4].
Szerokie spektrum możliwości diagnostycznych reakcji fotonadwrażliwości wymaga przeprowadzenia dokładnego badania zarówno podmiotowego, jak również przedmiotowego uzupełnionego o specjalistyczną diagnostykę.
Najważniejszym elementem wymagającym potwierdzenia i zweryfikowania jest połączona ekspozycja na okreś- ­loną substancję i promieniowanie elektromagnetyczne.
W wywiadzie z pacjentem należy zwrócić uwagę na następujące elementy: wiek chorego (wykluczenie dziecięcych porfirii, actinic prurigo, genofotodermatoz), odstęp czasowy pomiędzy ekspozycją na promieniowanie a wystąpieniem reakcji, rodzaj promieniowania, na jakie eksponowany był chory, i okoliczności ekspozycji (np. ekspozycja przez szybę samochodową lub okienną, światło pokojowe, solarium, ekspozycja w warunkach zawodowych), wywiad rodzinny, a także zajęcie innych narządów poza skórą (objawy ze strony wątroby, układu mięśniowo­-szkieletowego, objawy neurologiczne czy ostry ból brzucha), nadużywanie alkoholu, leczenie estrogenami [5, 6].
W rozpoznaniu reakcji fotonadwrażliwości istotną rolę odgrywa dokładne badanie przedmiotowe ze zwróceniem uwagi na wysoce charakterystyczną lokalizację zmian skórnych (tab. 2.). Należy jednak pamiętać, że jeśli aktywne dla danej reakcji spektrum promieniowania obejmuje światło rozproszone lub sztuczne, zajęte mogą być obszary skóry typowo nieeksponowane na naturalne UV. U chorych z podejrzeniem fotokontaktowego zapalenia skóry lokalizacja zmian skórnych będzie odpowiadała zamierzonemu celowi działania leku lub innego związku chemicznego aplikowanego miejscowo (środki przeciwbólowe i przeciwzapalne, leki przeciwdrobnoustrojowe, antyperspiranty, filtry przeciwsłoneczne itd.) [7].

Fototesty (testy płatkowe typu photopatch)

Pierwsze opisy reakcji fotonadwrażliwości pochodzą z lat 30. ubiegłego wieku, kiedy to powszechnie zaczęto stosować sulfonamidy, a później fenotiazyny. Pionierem w zakresie badań dotyczących reakcji fotoalergii i fototo­ksyczności był Stephen Epstein, który opracował pierwsze zasady wykonywania testów płatkowych typu photopatch (FPT). Jednak dopiero w latach 80. ubiegłego wieku podjęto próbę ich standaryzacji. Od tego czasu w różnych krajach Europy prowadzone są badania przez grupy robocze ds. fotoalergii mające na celu opracowanie jak najbardziej bezpiecznych i wiarygodnych zasad diagnostyki [3, 5, 8, 9].
Testy FPT stanowią właściwie odmianę PT, z dodatkowym użyciem promieniowania UVA. Badane alergeny nakłada się na skórę pleców, 3–5 cm po obu stronach od kręgosłupa, używając do tego celu komór zatopionych w plastrach (np. typu Finn chamber). Zaleca się, aby liczba alergenów nie przekraczała 30 ze względu na ograniczoną powierzchnię aplikacji. Analizowane substancje nakłada się w podwójnym zestawie (jeden zestaw do naświetlenia, drugi jako nienaświetlana kontrola) [4, 9].
Według Brytyjskiej Grupy Roboczej ds. Fotoalergii, funkcjonują 3 protokoły dla FPT, trudno jednak jednoznacznie uznać przewagę któregoś z nich i każdy ośrodek korzysta z własnego doświadczenia (tab. 3.) [5].
Wydaje się, że dodatni wynik FPT można uzyskać praktycznie tylko w efekcie indukcji promieniowaniem UVA, ponieważ dla krótszych długości fali nawet przy silnej absorpcji ze strony badanej substancji dawka wymagana dla wywołania fotoalergii będzie większa niż wymagana dla „zwykłego” oparzenia słonecznego. W praktyce jako źródło promieniowania stosuje się fluorescencyjne lampy UVA oraz lampy z halogenkami metali i lampy ksenonowe (solar simulator). Używa się również urządzeń do PUVA-terapii (zarówno kabin naświetlających całe ciało, jak i urządzeń służących do naświetlania skóry rąk lub stóp). Promieniowanie uzyskane w ten sposób powinno być zmierzone kalibrowanym miernikiem UVA, a dawki wyrażone w J/cm². Dawka promieniowania zastosowana w ramach FPT musi być wystarczająca do wywołania reakcji fotoalergicznej, jednak nie na tyle wysoka, ażeby sprowokować odczyn fototoksyczny czy fałszywie dodatni. Oczywiście niemożliwe jest uogólnianie w odniesieniu do wszystkich chorych i wszystkich testowanych substancji, jednak preferowana dawka promieniowania wynosi 5 J/cm².
Urządzenia do PUVA-terapii częściowej (ręce lub stopy) mogą być dla celów FPT montowane pionowo na ścianie. Uzyskane w ten sposób natężenie promieniowania jest w dużym stopniu związane z odległością naświetlanej skóry od lampy. Zaleca się, aby naświetlana powierzchnia (w wypadku FPT plecy) znajdowała się 15 cm od przedniej płyty urządzenia (z możliwością względnej różnicy ±5 cm zależnej od zakrzywienia powierzchni pleców, co daje błąd dawki w granicach ±12%).
Znaczenie uzyskanych wyników FPT można ocenić, stosując system określany jako COADEX, używany do klinicznej oceny znaczenia wyników PT. W tabeli 4. zamieszczono opis poszczególnych elementów systemu [5].
Dodatni odczyn uzyskany tylko po stronie zestawu alergenów poddanych naświetleniu może oznaczać prawdziwą fotoalergię, jednak również odpowiedź fototoksyczną (raczej bez istotności klinicznej), albo może być wynikiem sumowania się subklinicznego podrażnienia i rumieniowej reakcji na UV. Z kolei wynik w postaci dodatniego wyniku PT po stronie nienaświetlanej i jeszcze bardziej nasilonego odczynu po stronie naświetlanej może sugerować jednoczesne uczulenie o charakterze kontaktowym i fotokontaktowym, jednak kliniczne znaczenie tego zjawiska jest nieznane. Trzeba również pamiętać, że rumień pojawiający się w obszarze skóry poddanej tylko działaniu promieniowania (bez udziału alergenu) sugeruje uogólnioną nadwrażliwość na promieniowanie UVA.
Należy podkreślić, że wykonanie testów photopatch obciążone jest niestety ryzykiem uzyskania wyników zarówno fałszywie dodatnich, jak i fałszywie ujemnych. Te ostatnie mogą wynikać na przykład z odpowiedzialności za niepożądaną reakcję nie tyle natywnego leku, ile jego metabolitu, przyczyną może być również słaba penetracja określonego preparatu przez naskórek.
Niektórzy badacze zalecają zatem wykorzystanie technik prowadzących do usprawnienia przechodzenia alergenów przez barierę naskórkową, przykładowo tzw. testy photoscratch, będące odmianą testów skaryfikacyjnych. Zaleca się wykonanie delikatnego zadrapania skóry (na długości ok. 8 mm), na przykład za pomocą lancetu do STP, tak aby nie spowodować krwawienia, ale naruszyć ciągłość naskórka. Badany lek nakładany jest następnie w odpowiednim rozcieńczeniu i przytrzymywany za pomocą plastrów wyposażonych w komory do klasycznych PT. Dalsza procedura jest identyczna jak w przypadku testów photopatch. Zdania badaczy na temat przydatności testów photoscratch są podzielone. Wykonywano je z wieloma lekami, jednak w większości przypadków nie uzyskano znaczącego wzrostu czułości diagnostyki w porównaniu z testami photopatch. Warto w tym wypadku zwrócić uwagę na podłoże oraz rozcieńczenie badanej substancji (według niektórych autorów stężenie 20% może okazać się zbyt niskie, aby wywołać reakcję fotoalergiczną, ale zbyt wysokie, aby uniknąć reakcji fototoksycznej) [5, 11, 12].
Lista alergenów właściwych dla FPT jest zmienna i zależy od ośrodka. Niektóre substancje uważa się obecnie za mające już jedynie wartość historyczną i badacze są zgodni, że nie powinno się ich rutynowo wykorzystywać w ramach diagnostyki (przeciwbakteryjne salicylanilidy, niektóre sulfonamidy i leki uspokajające). W ciągu ostatniej dekady znaczenie zyskały natomiast (w opinii ośrodków kontynentalnej Europy) organiczne filtry przeciwsłoneczne, a także zewnętrzne niesteroidowe leki przeciwzapalne. Lista alergenów wykorzystywanych w diagnostyce fotonadwrażliwości została przedstawiona w tabeli 5.
Należy pamiętać również o właściwej kwalifikacji pacjentów do badań oraz o przeciwwskazaniach do ich przeprowadzenia [1, 2, 5, 13].
Do najczęstszych wskazań zaliczane są:
• zmiany skórne w typowej lokalizacji dla reakcji fotonad­wrażliwości,
• zmiany skórne wywołane lub ulegające zaostrzeniu pod pływem promieniowania UV,
• wywiad wskazujący na reakcję po zastosowaniu filtrów przeciwsłonecznych,
• wywiad wskazujący na reakcję po zastosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych,
• zaostrzenie zmian skórnych w przebiegu fotodermatoz.
Wśród przeciwwskazań wymienia się natomiast:
• bardzo nasiloną fotonadwrażliwość,
• wiek poniżej 5 lat,
• wywiad wskazujący na reakcję anafilaktyczną po którymkolwiek ze związków wykorzystywanych do FPT,
• xeroderma pigmentosum.
Niewątpliwie brak ujednoliconych protokołów dotyczących metodologii FPT stwarza pewne trudności w stosowaniu tej techniki, utrudnia także analizę i porównanie danych publikowanych na całym świecie. Wysiłek badaczy koncentruje się zatem na stworzeniu jednolitych zasad postępowania w ramach FPT, czemu sprzyja stale rosnący poziom wiedzy na temat substancji uczulających i patomechanizmu reakcji fotonadwrażliwości [5, 10].

Piśmiennictwo

 1. Bylaite M, Grigaitiene J, Lapinskaite GS. Photodermatoses: classification, evaluation and management. Br J Dermatol 2009; 161 (Suppl. 3): 61-8.  
2. Trakatelli M, Charalamoidis S, Novakovic LB, et al. Photodermatoses with onset in elderly. Br J Dermatol 2009; 161 (Suppl. 3): 69-77.  
3. Murphy GM. Investigation of photosensitive disorders. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2004; 20: 305-11.  
4. Rudzki E, Rebandel P, Jaworski E. Alergia kontaktowa na składowe perfum: izoeugenol i eugenol. Post Dermatol Alergol 2004; XXI: 177-9  
5. British Photodermatology Group: Workshop report. Photopatch testing – methods and indications. Br J Dermatol 1997; 136: 371-6.  
6. Kim JJ, Lim HW. Evaluation of the photosensitive patient. Semin Cut Med Surgery 1999; 18: 253-6.  
7. Goiriz R, Delgado-Jimenez Y, Sanchez-Perez J, et al. Photoallergic contact dermatitis from lavender oil in topical ketoprofen. Contact Dermatitis 2007; 57: 381-8.  
8. Epstein S. The photopatch test: its technique, manifestations and significance. Ann Allergy 1964; 22: 1-11.  
9. Cardoso JC, Canelas MM, Goncxalo M, et al. Photopatch testing with an extended series of photoallergens: a 5-year study. Contact Dermatitis 2009; 60: 325-9.
10. Bruynzeel DP, Ferguson J, Andersen K, et al.; The European Taskforce for Photopatch Testing. Photopatch testing: a consensus methodology for Europe. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 679-82.
11. Conilleau V, Dompmartin A, Michel M, et al. Photoscratch testing in systemic drug-induced photosensitivity. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000; 16: 62-6.
12. Epstein JH. Phototoxicity and photoallergy. Semin Cut Med Surgery 1999; 18: 274-84.
13. Kerr A. Photoallergy Meeting and Photopatch Test Course. Materiały konferencyjne. Kraków 2009.