Artykuł poglądowy
Problemy zdrowia psychicznego chorych na reumatyzm

Choroby reumatyczne to choroby przewlekłe, w większości nieuleczalne i prowadzące do niepełnosprawności. Choroba przewlekła zawsze obejmuje całość ludzkiej egzystencji. Dotyczy to szczególnie tych chorób, którym towarzyszy ból i postępująca niesprawność, a takie właśnie są choroby reumatyczne – nie tylko niedomogą fizyczną, ale także psychicznym doznaniem i doświadczeniem egzystencjalnym [1].
O chorobach reumatycznych nie mówi się głośno w mediach, nie wie się o ludziach chorych na reumatoidalne zapalenie stawów tak wiele, jak np. o kobietach chorujących na raka piersi. Społeczna percepcja chorych na reumatyzm wydaje się znacznie różnić od tego, w jaki sposób ludzie postrzegają chorych na nowotwory złośliwe. Mimo że obie choroby są nieuleczalne, w odczuciu społecznym piętno choroby nowotworowej przesłania długoletnie cierpienia i postępujące inwalidztwo chorych na reumatoidalne zapalenie stawów.
„Medialne” jest stwierdzenie: „Wygrał walkę z rakiem”, a niezbyt nośne: „Po 20 latach chorowania na reumatoidalne zapalenie stawów i wielu zabiegach operacyjnych prowadzi terapię zajęciową dla bezrobotnych chorych na choroby reumatyczne”.
Inspiracją do podjęcia tematu niniejszej pracy były rozmowy z pacjentami klinik Instytutu Reumatologii, przychodni reumatologicznych i fascynująca książka chorującej na toczeń Małgorzaty Baranowskiej To jest wasze życie. Być sobą w chorobie przewlekłej.
Człowiek, który zachoruje na ciężką chorobę układową, znajduje się nagle w zupełnie nowej sytuacji życiowej. Musi radzić sobie z problemami, których wcześniej nie doświadczył i których często do końca nie rozumie. W przypadku chorób reumatycznych tych problemów z czasem przybywa i zaczynają one dotykać nie tylko chorego, ale także jego rodzinę, najbliższe otoczenie i personel zespołu leczącego.
Wraz z postępem choroby stopień komplikacji sytuacji życiowej chorego pogłębia się, a narastająca niepełnosprawność i dotkliwe cierpienie sprawiają, że możliwości adaptacyjne u przeciętnego człowieka słabną. U chorych przewlekle leczonych steroidami, poza skutkami samej choroby, należy liczyć się ponadto z wpływem glikokortykosteroidów. Podczas ich stosowania najczęściej opisuje się zaburzenia afektywne – depresję (41%), manię (28%) oraz stan mieszany (6%) [2].
Każdy etap choroby wiąże się z określonym ryzykiem dotyczącym psychiki chorego. O zdolności radzenia sobie, najpierw z zaakceptowaniem rozpoznania choroby przewlekłej, a potem z narastającą liczbą problemów – zarówno zdrowotnych, jak i socjalnych – będzie decydowała struktura osobowości chorego oraz występowanie czynników ryzyka, takich jak np. przebyty w przeszłości epizod depresji [3, 4].
Zakłada się, że częstość występowania zaburzeń depresyjnych i lękowych wśród chorych reumatycznych jest istotnie wyższa niż w populacji ogólnej [5]. Dlatego w literaturze przedmiotu coraz częściej podkreśla się konieczność interdyscyplinarnego, holistycznego podejścia do chorego, obejmującego zarówno problemy zdrowia fizycznego, jak i psychicznego.
Frankl w pracy Homo patiens podkreśla, iż rolą psychoterapii jest nie tylko uczynienie człowieka zdolnym do pracy, a nadto do odczuwania przyjemności, równie ważne jest, by uczynić go zdolnym do znoszenia cierpienia [6]. To zdanie wydaje się szczególnie trafne w stosunku do chorych, których proces chorobowy skazuje na prawie nieustanne cierpienia, choćby z powodu bólu i narastającej niesprawności.
Patten i wsp. przeanalizowali grupę 115 071 dorosłych mieszkańców Kanady i udowodnili, że depresja częściej występuje u osób z przewlekłymi schorzeniami somatycznymi. Zwrócili także uwagę na fakt, że częstość zaburzeń psychicznych w przebiegu chorób reumatycznych jest podobna do częstości w przypadkach innych chorób przewlekłych [7].
Maiden i wsp. oceniają, że 1/3 pacjentów zgłaszających się do reumatologa cierpi na zaburzenia emocjonalne, takie jak depresja i zaburzenia lękowe [8].
Według Baira i wsp. w schorzeniach przebiegających z bólem co trzeci chory cierpi na depresję [9].
Peveler podaje, iż u chorych hospitalizowanych z różnych przyczyn 1/3 ma objawy depresji [10]. Timonen i wsp. przestrzegają przed ryzykiem prób samobójczych u pacjentów chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, szczególnie u mężczyzn stosunkowo krótko chorujących [11]. Stang i wsp. [12] oraz Löwe i wsp. [13] zwrócili uwagę, że u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów spośród schorzeń towarzyszących choroby psychiczne stanowią 23%, co w znacznym stopniu przyczynia się do wzrostu niezdolności do pracy.
Biorąc pod uwagę, że choroba reumatyczna dotyka wielu sfer funkcjonowania chorego, wydaje się, że w odniesieniu zarówno do nowo zdiagnozowanych, jak i przewlekle chorujących pacjentów reumatologicznych kluczową kwestią jest określenie czynników ryzyka choroby psychicznej oraz zapotrzebowania na pomoc psychiatryczną i psychologiczną [14]. Wskazanie grup wysokiego ryzyka pozwala na rozpoczęcie ukierunkowanej długoterminowej terapii u pacjentów z poszczególnymi problemami w sferze psychiki.
Lin i wsp. wykazali, że skuteczne leczenie depresji wpływa korzystnie na sprawność fizyczną osób z chorobą zwyrodnieniową [15]. Według Sharpe’a i wsp. dodanie terapii behawioralno-kognitywnej do standardowej farmakoterapii dawało poprawę zarówno w zakresie objawów depresji, jak i ogólnego stanu zdrowia oraz jakości życia, a efekt ten był silniej zaznaczony po 6 mies. leczenia [16].
Tanne i wsp. wykazali, że u osób starszych leczenie wielodyscyplinarne, w którym główną rolę odgrywał przeszkolony psychoterapeuta lub psycholog pracujący pod nadzorem psychiatry, przyniosło większą poprawę ogólnej sprawności i jakości życia niż standardowe leczenie farmakologiczne [17].
Właściwe rozpoznawanie zaburzeń psychicznych stanowi bardzo istotne zagadnienie. Na ogół depresję utożsamia się z zaniedbanym wyglądem, smutnym wyrazem twarzy, urojeniami. Nie zawsze tak jest. Chorzy na depresję często nie wiedzą, że na nią cierpią i nie wie tego ich otoczenie. Choremu trudno zrozumieć, że w depresji nie musi dochodzić do obniżenia nastroju, niekoniecznie występuje związek z traumatyzującymi przeżyciami, natomiast lekarz powinien mieć świadomość tego i dysponować narzędziami diagnostycznymi, które pomogą mu w rozpoznawaniu tego rodzaju przypadków. Sugeruje się, że techniki/testy przesiewowe zaburzeń depresyjnych i lękowych powinny być tak rozpowszechnione w praktyce lekarskiej, jak np. kontrola ciśnienia tętniczego krwi [8, 18–20].
Z wielu prac wynika, że chorzy z przewlekłą chorobą somatyczną, wymagający leczenia współistniejących zaburzeń depresyjnych i lękowych, nie są właściwie leczeni, nawet wtedy, gdy zaburzenia te zostały zdiagnozowane [8, 20].
Wydaje się, że mimo rozwoju wiedzy na temat współistnienia zaburzeń psychicznych z przewlekłymi chorobami reumatycznymi, co znajduje odzwierciedlenie chociażby w standardach postępowania, np. w chorobie zwyrodnieniowej, w praktyce zagadnienia te są traktowane marginesowo zarówno przez lekarzy, jak i przez samych chorych. Istnieją rozbieżności między oceną stanu psychicznego chorych reumatycznych przez lekarza ogólnego i deklaracją chorego a oceną psychologiczno-psychiatryczną [8].
Doświadczenie niemieckie wprowadzenia psychosomatycznej służby łącznikowej w neurologii wskazuje, iż uwrażliwienie personelu na zagrożenia zdrowia psychicznego u przewlekle chorych powoduje skuteczniejsze działania terapeutyczne [21].
Przesiew w kierunku zaburzeń psychicznych u chorych z dolegliwościami ze strony narządu ruchu powinien być 2-etapowy – pierwszy na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, drugi – leczenia przez specjalistę reumatologa, oczywiście z uwzględnieniem czynników ryzyka. W tym celu konieczne są odpowiednio dobrane narzędzia.
Bardzo przydatne i stosunkowo proste w użyciu wydają się Kwestionariusze Ogólnego Stanu Zdrowia GHQ 12 i GHQ 28 Davida Goldberga [22]. Zostały one tak skonstruowane, aby mogły pełnić funkcję testu przesiewowego. Kwestionariusz może wypełnić samodzielnie badany, nie wymaga dokonania oceny stanu zdrowia pacjenta przez lekarza, a pozwala odróżnić pacjenta psychiatrycznego od niezaburzonego, który nie jest zdolny do „zdrowego funkcjonowania” lub znalazł się w stanie tzw. dystresu psychicznego. Taka wstępna ocena stanu psychicznego na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej pozwoli objąć specjalistyczną opieką psychiatryczną tych pacjentów, którzy tego wymagają.
W jednej z publikacji O’Malley ocenia, że ok. 40% pacjentów kierowanych na konsultacje do specjalistycznych ośrodków reumatologicznych z powodu niewyjaśnionych dolegliwości kostno-stawowych cierpi z powodu zaburzeń psychicznych i postuluje konieczność wstępnych badań przesiewowych w tym kierunku, argumentując to koniecznością redukcji kosztów zbędnych konsultacji specjalistycznych [14].
Zagrożenie zdrowia psychicznego w przebiegu chorób reumatycznych nie jest dostatecznie akcentowane przez autorów standardów medycznych i nauczycieli akademickich, a praktycznie jest pomijane w leczeniu tych przewlekłych schorzeń. Wzrost świadomości znacznego rozpowszechnienia zaburzeń lękowych i depresyjnych, większe umiejętności diagnozowania zaburzeń psychicznych i możliwość stosowania prostych metod diagnostycznych w postaci kwestionariuszy mogą przyczynić się do skuteczniejszego leczenia i poprawy jakości życia chorych z przewlekłymi chorobami reumatycznymi, a także przynieść wymierne korzyści w analizie kosztów i efektywności w zakresie specjalistycznej opieki lekarskiej [23].
Badania przeprowadzone w Instytucie Reumatologii ujawniły interesujące współzależności dotyczące jakości życia badanych pacjentów od ich stanu psychicznego i emocjonalnego.
Z punktu widzenia systemowego wprowadzenie testów przesiewowych w kierunku zaburzeń psychicznych i zapotrzebowania na interwencję psychologiczną i psychiatryczną pozwoliłoby racjonalnie planować działanie interdyscyplinarnego zespołu leczącego pacjentów chorujących na schorzenia reumatyczne na poziomie podstawowej i specjalistycznej opieki medycznej [14, 24].

Piśmiennictwo

1. Popielski K. Psychologiczne aspekty doświadczania schorzeń reumatycznych. Reumatologia 2005; 43: 160-165.
2. Suwalska A, Łojko A, Rybakowski J. Zaburzenia psychiczne podczas leczenia glikokortykosteroidami. Psychiat Pol 2002; 36: 271-280.
3. Fifield J, Tennen H, Reisine S, McQuillan J. Depression and the long-term risk of pain, fatigue, and disability in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 41: 1851-1857.
4. Jackson JL, Houston JS, Hanling SR, et al. Clinical predictors of mental disorders among medical outpatients. Arch Intern Med 2001; 161: 875-879.
5. Dickens C, Jackson J, Tomenson B, et al. Association of depression and rheumatoid arthritis. Psychosomatics 2003; 44: 209-215.
6. Frankl V. Homo patiens. Pax, Warszawa 1984; 15-16.
7. Patten SB, Beck CA, Kassam A, et al. Long-term medical conditions and major depression: strength of association for specific conditions in the general population. Can J Psychiatry 2005; 50: 195-202.
8. Maiden NL, Hurst NP, Lochhead A, et al. Quantifying the burden of emotional ill-health amongst patients referred to a specialist rheumatology service. Rheumatology 2003; 42: 750-757.
9. Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and pain comorbidity: a literature review. Arch Intern Med 2003; 163: 2433-2445.
10. Peveler R, Carson A, Rodin G. Depression in medical patients. BMJ 2002; 325: 149-152.
11. Timonen M, Viilo K, Hakko H, et al. Suicides in persons suffering from rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 287-291.
12. Stang PE, Brandenburg NA, Lane MC, et al. Mental and physical comorbid conditions and days in role among persons with
arthritis. Psychosom Med 2006; 68: 152-158.
13. Löwe B, Willand L, Eich W, et al. Psychiatric comorbidity and work disability in patients with inflammatory rheumatic diseases. Psychosom Med 2003; 66: 395-402.
14. O’Malley P, Jackson JL, Kroenke K, et al. The value of screening for psychiatric disorders in rheumatology referrals. Arch Intern Med 1998; 158: 2357-2362.
15. Lin EH, Katon W, Von Korff M, et al. Effect of improving depression care in pain and functional outcomes among older adults with arthritis: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2428-2429.
16. Sharpe L, Sensky T, Timberlake N, et al. A blind, randomized, controlled trial of cognitive-behavioral intervention for patients with recent onset rheumatoid arthritis: preventing psychological and physical morbidity. Pain 2001; 89: 275-283.
17. Tanne JH. Depression affects elderly people’s lives more than physical illness. BMJ 2004; 329: 1307.
18. Araszkiewicz A, Piekarska A, Dróżdż W. Zaburzenia depresyjne i lękowe u pacjentów podstawowej opieki medycznej. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2001; 1: 1-10.
19. DeVellis BM. Depression in rheumatological diseases. Baillieres Clin Rheumatol 1993; 7: 241-257.
20. Siwiak-Kobayashi M. Zaburzenia emocjonalne-zasady terapii dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Przew Lek 2000; 6: 78-87.
21. Fritzsche K, Ratz U, Federschmidt H, Zeeck A. Psychosomatyczna służba łącznikowa w neurologii. Związki między zapotrzebowaniem na leczenie a realizacją interwencji psychoterapeutycznych. Neurologia Praktyczna 2005; 5: 45-52.
22. Goldberg D, Williams P. Ocena zdrowia psychicznego na podstawie badań kwestionariuszami Davida Goldberga. Podręcznik dla użytkowników kwestionariuszy GHQ-12 i GHQ-28. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2001.
23. Kwiatkowska B. Depresja w chorobach reumatycznych. Terapia 2003; 10: 52-54.
24. Härter M, Reuter K, Weisser B, et al. A descriptive study of psychiatric disorders and psychosocial burden in rehabilitation patients with musculoskeletal diseases. Arch Physic Med
Rehabil 2002; 83: 461-468.