Special paper
Cardiac resynchronization therapy and mitral valve function – mechanisms of action and clinical prevalence

Wśród części środowiska elektrofizjologów panuje opinia, że terapia resynchronizujaca (ang. cardiac resynchronization therapy, CRT) daje najlepsze efekty u chorych, u których, oprócz asynchronii skurczu, wtórnie koryguje się istotną rozstrzeniową niedomykalność mitralną (ang. mitral regurgitation, MR). Jest to oczywiście skrót myślowy – w dodatku niemający potwierdzenia w dużych i odpowiednio skonstruowanych badaniach – jednak u części chorych leczonych CRT zauważa się zarówno natychmiastowe, jak i odległe zmiany w funkcji zastawki mitralnej, wynikające ze zmiany mechaniki i geometrii lewej komory. Mają one istotne znaczenie dla efektu leczenia, podobnie jak utrata skutecznej resynchronizacji może się wiązać z gwałtownie narastającymi objawami ostrej MR [1]. Niedomykalność zastawki mitralnej bywa przyczyną niewydolności serca lub często towarzyszy jej jako skutek rozstrzeni serca. Stwierdzenie MR u chorych z dysfunkcją lewej komory jest niezależnym czynnikiem rokowniczym [2], a nakładanie się MR na dysfunkcję lewej komory prowadzi do patomechanizmu „błędnego koła”. Wśród różnych typów MR wyróżnia się typ związany ściśle z przebudową lewej komory wraz z niewydolnością serca, bez organicznego uszkodzenia aparatu zastawkowego oraz podzastawkowego (prawidłowe płatki zastawki, niezmienione chorobowo nici ścięgniste, bez ubytków). Jest to czynnościowa MR z restrykcją płatków spowodowana zaburzoną geometrią lewej komory [3]. Powszechnie akceptowana teoria wyjaśniająca mechanizm restrykcji płatków zakłada, że obydwa płatki zastawki mitralnej oraz nici ścięgniste stanowią bierną strukturę, której pozycja i konfiguracja zależy w każdej chwili od równowagi działających na nie sił. Koncepcja ta nie uwzględnia elastyczności nici ścięgnistych ani pierścienia mitralnego w różnych pozycjach, ale zrozumienie istoty czynnościowej wady mitralnej, w której stopień fali zwrotnej jest zależny nie od organicznej budowy zastawki, ale od warunków zewnętrznych i wiążących się z nimi naprężeń. W poszerzonej lewej komorze, często o kształcie bardziej kulistym niż w zdrowym sercu, głowy obu mięśni brodawkowatych (tylnoprzyśrodkowego oraz przedniobocznego) są oddalone od pierścienia mitralnego, w którego płaszczyźnie powinna mieć miejsce koaptacja płatków podczas skurczu. Oddalenie stwierdza się zarówno w wymiarze podłużnym – głowy mięśnia są przemieszczone w kierunku koniuszka – jak i w wymiarze poprzecznym względem osi pierścienia mitralnego,...


View full text...