Psychological aspects of breast cancer for women during the menopause

Epidemiologia raka piersi u kobiet w Polsce

W Polsce nowotwory złośliwe są pierwszą przyczyną zgonów kobiet w wieku poniżej 65. roku życia. Wśród tych nowotworów pierwsze miejsce zajmuje rak piersi. Od ponad stu lat obserwuje się w Polsce wzrost zachorowalności na nowotwory złośliwe piersi [1]. W ostatnich latach odnotowano tendencję wzrostową, jeśli idzie o zapadalność na nowotwory gruczołu piersiowego u kobiet w wieku pomenopauzalnym, podczas gdy w latach 80. Polska należała jeszcze do krajów niskiego ryzyka. Przyczyna tego zjawiska nie jest w pełni poznana, ale wydaje się, że wyjątkowo ważne mogą być te elementy stylu życia, które w sposób pośredni lub bezpośredni wpływają na metabolizm hormonalny. Zmiany te znajdują odzwierciedlenie w różnicach zachorowalności i umieralności na nowotwory pomiędzy populacjami miejskimi i wiejskimi. Zjawisko to spowodowane jest częściowo wpływem środowiska, czyli pojawieniem się większej liczby czynników rakotwórczych (związanych np. z uprzemysłowieniem i urbanizacją), ale związane jest również z przedłużeniem średniej długości życia kobiet.
Zmiany modelu prokreacji w krajach rozwiniętych, polegające na tym, że średni wiek kobiet rodzących po raz pierwszy jest coraz wyższy, mogą mieć szczególne znaczenie w epidemii raka piersi w XX wieku. Inne czynniki ryzyka, takie jak hormonalna terapia zastępcza w okresie menopauzy, doustne środki antykoncepcyjne, promieniowanie jonizujące, czy alkohol odgrywają mniejszą rolę. Wynika to z badań kohortowych, które wykazały istotny, odwrotnie proporcjonalny związek pomiędzy liczbą ciąż a ryzykiem zachorowania [2].
Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce [1]; na chorobę tę zapada 1 na 12 kobiet w wieku 20–65 lat (ryc. 1.). Dane z lat 1963–1996 wskazują, że wzrost zachorowalności jest szybszy od umieralności na nowotwory złośliwe w Polsce (ryc. 2.).
W 2002 r. rak piersi był przyczyną 13% zgonów z powodu nowotworów złośliwych u kobiet (9% w 1963 r.) [3]. Nie ma wątpliwości, że w najbliższych latach nowotwory piersi nadal pozostaną ważnym problemem zdrowotnym (ryc. 3.).
Częstość zachorowań na nowotwory złośliwe piersi gwałtownie wzrasta po 35. roku życia, a bardzo wysokie wskaźniki utrzymują się do późnego wieku. W ogólnej liczbie zachorowań na raka piersi ponad 70% dotyczy kobiet w wieku pomenopauzalnym. Wskaźnik śmiertelności (iloraz zgonów do zachorowań) chorych na nowotwory złośliwe piersi wykazuje tendencję do obniżania się. Może to świadczyć o poprawie metod wykrywania, rozpoznawania i leczenia (ryc. 4.).

Problemy związane z klimakterium

W niniejszej pracy chcemy zwrócić uwagę na szczególną sytuację kobiet, u których choroba nowotworowa rozwija się w okresie menopauzy. Termin menopauza oznacza dosłownie ostatnie krwawienie miesięczne. Jest to przełomowy moment trwającego kilka lat okresu przejściowego (klimakterium) w życiu kobiety między wiekiem prokreacyjnym a starością. Polega on na stopniowym wygasaniu funkcji hormonalnej jajników; przypada między 45. a 55. rokiem życia. Zmiany, które zachodzą w organizmie kobiety prowadzą do licznych dolegliwości fizycznych i psychicznych. Często dolegliwości fizyczne, takie jak uderzenia gorąca, wzmożona potliwość, bezsenność, drażliwość uniemożliwiają prawidłowe funkcjonowanie zawodowe i pełnienie dotychczasowych funkcji społecznych [4]. Wiele kobiet przyznaje się do tego, że z lękiem myśli o zbliżającej się menopauzie. Staje się ona dla nich wyznacznikiem początku starości, a co za tym idzie – utratą sprawności zarówno fizycznej, jak i psychicznej. W tej trudnej dla nich sytuacji życiowej szukają pomocy zarówno u psychologa, jak i lekarza. Postępowanie lekarskie obejmuje stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). Polega ona na suplementacji estrogenów, których brakuje w tej dekadzie życia. Leczenie takie jest jednak bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet chorych na raka piersi. W prewencji chorób serca skuteczne okazują się leki obniżające poziom cholesterolu (inhibitory reduktazy – statyny). W przypadku stwierdzenia obniżonej masy kostnej i związanej z tym faktem osteoporozy można rozważyć podanie bisfosfonianów, które mają działanie antyresorpcyjne i przeciwzłamaniowe. Obniżenie liczby i nasilenia uderzeń gorąca można uzyskać poprzez stosowanie klonidyny oraz witaminy E, lecz prawie nigdy nie są one tak skuteczne, jak estrogeny. Zmiany w obrębie układu moczowo-płciowego o charakterze zapalno-zanikowym, które występują u blisko 50% kobiet w okresie menopauzy można złagodzić poprzez środki nawilżające pochwę oraz estrogenne preparaty dopochwowe o znikomym działaniu ogólnoustrojowym [5]. Z powodu ograniczonych możliwości farmakologicznego leczenia objawów menopauzy u kobiet chorych na raka piersi powinny one zostać objęte szczególną opieką psychologa i lekarza, a także wsparciem personelu medycznego [6].
Menopauza pojawia się w życiu kobiety, kiedy jest jeszcze młoda, ma często już dorosłe dzieci, ustabilizowaną sytuację zawodową i wydaje się, że czas, który ma przed sobą, może wykorzystać na rozwijanie zainteresowań i pasji. W wielu przypadkach spędza go jednak na walce z ciężką chorobą, jaką jest rak piersi i z narastającym lękiem.

Rak piersi a klimakterium

Wiadomość o ciężkiej chorobie wywołuje bardzo silne, negatywne reakcje emocjonalne, takie jak lęk, poczucie zagrożenia i niepokój. Pojawiają się one jeszcze przed faktycznym rozpoznaniem choroby, kiedy występują pierwsze niepokojące objawy, wskazujące na raka. Negatywne emocje utrzymują się nawet po zakończeniu leczenia, gdyż nigdy nie ma pewności, że choroba nie ulegnie nawrotowi [7]. Rak piersi zaburza wszystkie sfery egzystencji kobiety. Konsekwencje choroby odczuwane są zarówno w sferze biologicznej, jak i psychicznej oraz społecznej. Wiele z nich może być przyczyną depresji.
Jednym z następstw choroby jest ogólne osłabienie związane z leczeniem, które powoduje obniżenie dynamiki życiowej, co jest jednym z objawów zaburzeń depresyjnych. Towarzyszące chorobie poczucie zagrożenia życia, niepewność dotycząca najbliższej przyszłości, utrata kontroli nad własnym życiem oraz niedostateczna ilość informacji związanej z chorobą i metodami leczenia przyczynia się do poczucia bezsilności chorego wobec raka. Brak wpływu na przebieg choroby poprzez zmianę diety czy stylu życia, może pogłębić bierną postawę wobec procesu leczenia [8]. Bardzo często zmienia się także sytuacja
społeczna kobiety chorującej na raka. Zazwyczaj choroba wymusza wycofanie się z życia zawodowego, a także
rezygnację z pełnionych przed zachorowaniem ról społecznych. Zmiana wyglądu, dolegliwości fizyczne powodować mogą izolację chorej od otoczenia i rodziny, co z kolei prowadzić może do poczucia osamotnienia.
Leczenie onkologiczne jest źródłem wielu stresów. Szczególnie traumatyczna może być utrata poczucia fizycznej integralności. Towarzyszy jej często szczególna podatność na stres i urazy psychiczne, odrzucenie nowego ciała i obawa przed brakiem akceptacji ze strony otoczenia. Równie trudne do zniesienia może być poczucie utraty funkcji organizmu, m.in. sprawności seksualnej. Podczas radioterapii obserwuje się niekiedy zespół zmęczenia, narastający pod koniec trwania leczenia i zwiększający ryzyko depresji. Po zakończeniu terapii wielu chorych nie powraca do poprzedniego poziomu aktywności zawodowej i społecznej, chociaż nie obserwuje się u nich cech czynnej choroby nowotworowej. Takie osoby zwykle trwają w poczuciu, że są chore, nie akceptując myśli, że nowotwór został wyleczony. Obawiają się odrzucenia ze strony pracodawcy czy współpracowników. Nie akceptują zmian w obrazie i funkcjach własnego ciała.
Ważne wydaje się otoczenie szczególną opieką psychologiczną i lekarską kobiet chorujących na raka piersi w czasie trwania menopauzy.
W większości mają one za sobą osiągnięcia z poprzednich faz rozwojowych – ukształtowaną tożsamość, stabilną samoocenę oraz odnalezienie się w rolach rodzinnych, zawodowych i społecznych. Ustabilizowana sytuacja życiowa zarówno pod względem psychologicznym, jak i ekonomicznym niewątpliwie należy do tych czynników, które mogą pomóc w procesie powrotu do zdrowia. Kobiety mają rodziny – partnerów, często dorosłe już dzieci, które mogą przejąć część ich obowiązków. Sieć wsparcia, wraz z ugruntowaną pozycją zawodową, daje poczucie bezpieczeństwa emocjonalnego i materialnego. W obliczu takich zasobów łatwiejsze wydaje się przezwyciężanie problemów, które pojawiają się często na skutek zadziałania wielu nowych czynników ryzyka.
Grupa zagrożeń jest mniejsza lub większa, w zależności od jakości życia oraz udanego podjęcia ról i rozwiązywania konfliktów w poprzednich fazach rozwojowych. Pojawiają się jednak pewne stałe napięcia, wynikające z zaburzenia gospodarki hormonalnej kobiety. Menopauza przynosić może poczucie utraty atrakcyjności seksualnej. Dodatkowo nowotwór piersi może pogłębiać uczucie utraty kobiecości. Wiele sytuacji trudnych spowodowanych jest również nakładaniem się pozabiologicznych czynników zewnętrznych i wewnętrznych, np. usamodzielnianie się dorosłych dzieci.
U wielu kobiet obserwuje się tzw. syndrom pustego gniazda, charakteryzujący się poczuciem pustki, odrzucenia, a nawet krzywdy, które prowadzić może do poważnych stanów depresyjnych. Syndrom ten występuje głównie u kobiet, których relacja z partnerem jest zaburzona. Przed kobietami staje zatem niełatwe zadanie zmiany relacji z dorosłymi dziećmi oraz relacji małżeńskich [9]. Charakterystyczna dla tego okresu jest refleksja nad dotychczasowym życiem, porównywanie osiągnięć z wcześniejszymi założeniami i stawianie egzystencjalnych pytań o cel i sens życia. Taka analiza dorobku życiowego może dawać wiele satysfakcji, lecz niekiedy może być zagrożeniem dla stabilności emocjonalnej. Można zaobserwować potrzebę potwierdzania swojej atrakcyjności (ma to związek z menopauzą i starzeniem się), a co za tym idzie – chęć sprawdzenia siły związku. Znamienna jest potrzeba aktywności w kierunku innych partnerów (zwłaszcza młodszego pokolenia – generatywność) oraz znajdowania nowych obszarów aktywności w celu indywidualnego rozwoju.

Opieka nad kobietami chorymi na raka piersi w okresie klimakterium

Merytoryczna współpraca psychologa i lekarza powinna doprowadzić do poznania każdego pacjenta indywidualnie. Podstawą dobrej opieki nad chorym jest ustalenie jego oczekiwań, sposobu zmagania się z chorobą oraz znajomość fazy choroby, w której aktualnie pacjent się znajduje, co obejmuje, m.in. informowanie o diagnozie, proponowanie leczenia i bycia z nim w momencie choroby [10]. Oczekiwania pacjenta dotyczą nie tylko informacji o diagnozie, ale i o rokowaniu co do dalszego przebiegu choroby, możliwościach funkcjonowania rodzinnego i zawodowego. Ponadto chory chce wiedzieć, jakie ograniczenia fizyczne wynikają z choroby, jaki tryb życia powinien prowadzić oraz jaka jest możliwość przeżycia i wyleczenia. Odczytywanie często dyskretnych sygnałów chorego jest możliwe tylko przy dobrym kontakcie interpersonalnym. We wszystkich relacjach międzyludzkich podstawą w porozumiewaniu się jest dobry kontakt. W pracy z kobietami chorymi na raka piersi, który wystąpił podczas menopauzy kontakt ten jest szczególnie trudny i warto nad nim pracować. Dobry kontakt pacjenta z pracownikami ochrony zdrowia jest również podstawą poczucia bezpieczeństwa. Personel szpitala powinien pamiętać o szacunku dla chorego, tworzeniu bezpiecznego pola, po to aby pacjent czuł się potrzebny i zauważony w świecie pośpiechu szpitalnego.

Piśmiennictwo

1. Wronkowski Z, Chmielarczyk W, Zwierko M. Rak piersi: zagrożenie populacji polskiej. Służba Zdrowia 2000; 24-26: 2917-9.
2. Zatoński W, Didkowska J. Epidemiologia nowotworów złośliwych. W: Onkologia kliniczna. Krzakowski M (red.). Wyd II. Borgis Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2006, 28-53.
3. Kusińska R Epidemiologia nowotworów. W: Onkologia – podręcznik dla studentów i lekarzy. Kordek R, Jassem J, Krzakowski M i wsp. (red.). Medical Press, Gdańsk 2003, str. 15 – 19.
4. Skałba P. Endokrynologia ginekologiczna. PZWL, Warszawa 2003.
5. Pieńkowski T. Rak piersi. W: Onkologia kliniczna. Krzakowski M (red.). Wyd II. Borgis Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2006; 1000-72.
6. Markowska J. Onkologia ginekologiczna. Wyd. II. Urban and Partner, Wrocław 2006.
7. Kopczyńska-Tyszko A. Zakończenie. W: Zmagając się z chorobą nowotworową. Kubacka-Jasielska D, Łosiak W. (red.). Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1999; 34.
8. Nowicki A, Rządkowska B. Depresja i lęk u chorych z nowotworami złośliwymi. Współcz Onkol 2005; 9: 369-403.
9. Olejnik M. Średnia dorosłość. Wiek średni. W: Psychologia rozwoju człowieka. Harwas-Napierała B, Trempała J (red.). PWN, Warszawa 2000; 234-257.
10. Wrona-Polańska H. Psychologiczne aspekty informowania pacjentów o chorobie. W: Zmagając się z chorobą nowotworową. Kubacka-Jasielska D, Łosiak W (red.). Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1999; 79-98.