Assessment of functional efficiency and quality of life in patients with lower limb ischemia after revascularization surgery – preliminary results

Wstęp

Starzenie się społeczeństwa zwiększa ryzyko występowania chorób układu krążenia. W krajach wysokorozwiniętych cywilizacyjnie choroby układu sercowo-naczyniowego są aktualnie główną przyczyną zgonów [1]. W 90% powodem jest miażdżyca, za sprawą której dochodzi do zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu oraz niedokrwienia tętniczego kończyn dolnych [2]. Dane epidemiologiczne wskazują, że przewlekła choroba tętnic obwodowych (peripheral artery disease – PAD) dotyka 3–10% całej populacji. Wraz z wiekiem rośnie prawdopodobieństwo zachorowania na PAD [3]. Liczba chorych zdecydowanie zwiększa się w grupie wiekowej > 70. roku życia. W grupie osób między 40. a 49. rokiem życia na PAD choruje 10%, w grupie wiekowej 50.–59. – 25%, 60.–65. – 30%, natomiast powyżej 65. roku życia prawdopodobieństwo choroby wzrasta aż do 60–70%. Do rozwoju miażdżycy przyczyniają się otyłość, palenie tytoniu, niski poziom aktywności fizycznej, wiek, płeć oraz predyspozycje genetyczne. Obecnie wiadomo, że w znacznym stopniu progresję PAD warunkuje palenie papierosów. Statystycznie, osoby palące nałogowo 2,2 razy częściej chorują na PAD niż osoby niepalące [4]. Kluczową rolę w tworzeniu się blaszki miażdżycowej odgrywa także wzrost stężenia całkowitego cholesterolu oraz lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoproteins – LDL) [5].
W objawowym PAD jednym z najbardziej charakterystycznych symptomów jest chromanie przestankowe, którego lokalizacja zależy od poziomu niedrożności kończyny dolnej [6]. Objawem chromania są skurcze i ból grup mięśniowych pojawiający się w trakcie aktywności fizycznej. Ból zaczyna nasilać się w miarę wysiłku, np. chodu, aż do momentu, kiedy ból jest na tyle dokuczliwy, że pacjent musi się zatrzymać i odpocząć [7–9]. Zdolności funkcjonalne pacjentów z objawem chromania przestankowego określa się na dwa sposoby. Ocenie podlega maksymalny dystans chromania (maximal claudication distance – MCD) oraz dystans bezbólowy (pain-free walking distance – PFWD) [10]. Pomiar MCD określa odcinek drogi, jaki pacjent jest zdolny pokonać do momentu wystąpienia silnych dolegliwości bólowych, wymuszających na nim zatrzymanie się, PFWD natomiast określa dystans, jaki chory może pokonać, nie zgłaszając żadnych dolegliwości, i jest mierzony do czasu pojawienia się pierwszych objawów [11, 12]. U pacjentów z PAD występują ponadto takie objawy, jak zanik i osłabienie mięśni, zanik owłosienia, bladość skóry, słabo wyczuwalne tętno na kończynie oraz wyziębienie stóp. Zdarza się, że zaawansowane niedokrwienie prowadzi do zmian martwiczych czy owrzodzeń kończyny [12, 13]. W zależności od lokalizacji zwężenia światła tętnicy wyróżnia się trzy poziomy niedrożności kończyny dolnej: zespół Leriche’a (ok. 10%), niedrożność udowo-podkolanową (ok. 70%) oraz niedrożność dystalną (8–10%). Ponieważ miażdżyca jest chorobą postępującą, często uogólnioną, po kilku latach niedrożność zaczyna dotyczyć także innych odcinków tętnic kończyn dolnych, niezależnie od pierwotnego umiejscowienia – mamy wtedy do czynienia z niedrożnością wielopoziomową [14]. Jednym z powszechnie znanych badań nieinwazyjnych, dzięki któremu można zdiagnozować PAD, jest ocena ukrwienia za pomocą wskaźnika kostka–ramię (ankle-brachial index – ABI). Badanie ABI rozpoczyna wprowadzenie pacjenta w stan odpoczynku – w pozycji leżącej ok. 10–20 minut. Wskaźnik kostka–ramię oblicza się na podstawie wzajemnych zależności między wartościami tętniczego ciśnienia skurczowego (SBP), które mierzy się na obu kończynach górnych i dolnych [15, 16]. W leczeniu operacyjnym PAD stosuje się dwie metody zabiegowe – udrożnienie wewnątrznaczyniowe tętnic (angioplastyka) oraz pomostowanie tętnic. Decyzję o wyborze metody zabiegu podejmuje się w zależności od aktualnego stanu chorego, lokalizacji oraz rozległości zwężenia tętnicy [17].

Materiał i metody

W badaniu wzięło udział 47 osób z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy zakwalifikowanych do zabiegu rewaskularyzacji z powodu PAD. Przypisując pacjentów do badań, uwzględniano kryteria wyłączenia: przebyta amputacja kończyny dolnej, brak samodzielności w poruszaniu się, ostre niedokrwienie kończyny dolnej, cukrzyca typu 1 lub 2, zaburzenia czucia. Trzy miesiące po przebytym zabiegu na powtórne badanie nie przyszły 3 osoby, a u 1 osoby przeprowadzono amputację kończyny dolnej – zostały one wyłączone z badań. Ostatecznie w badaniu uczestniczyły 43 osoby, w tym 9 kobiet oraz 34 mężczyzn. Średnia wieku wynosiła 64,86 roku. Średni wiek kobiet wynosił 69,5 roku, natomiast mężczyzn 63,45 roku. Dziewiętnaście osób spośród badanych to mieszkańcy dużego miasta powyżej 100 tys. mieszkańców, 8 pochodziło z miast od 30 do 99 tys., 6 osób z miasta do 30 tys., 10 osób to mieszkańcy wsi. Trzydzieści trzy osoby zadeklarowały, że palą papierosy, a 8, że kiedyś paliło. Tylko 3 osoby były niepalące. Pacjenci palący papierosy wypalali dziennie średnio 7,74 papierosa. Najwyższa liczba wypalonych papierosów w ciągu jednej doby to 30, a najmniejsza to 2. Średni czas nikotynizmu wynosił 23,63 roku. Badani na PAD chorowali średnio 4,34 roku. Spośród 43 pacjentów zakwalifikowanych do badań 14 osób miało zespół Leriche’a, 16 osób niedrożność udowo-podkolanową, natomiast 13 osób niedrożność dystalną. Dwadzieścia osób (46,51%) przebyło zabieg rewaskularyzacji kończyny dolnej lewej, natomiast 23 osoby (53,49%) kończyny dolnej prawej.
Cała grupa miała wykonany pomiar ABI za pomocą aparatu Dopplex D900 po uprzednim 20-minutowym odpoczynku. Została przeprowadzona też ocena MCD i PFWD na bieżni elektrycznej o przesuwie taśmy 3,2 km/h. Kąt nachylenia bieżni zwiększany był o 2% co 2 minuty marszu aż do kąta 12%. W trakcie chodu na bieżni pacjenci oceniali poziom odczuwanych dolegliwości bólowych w momencie PFWD oraz MCD za pomocą skali numerycznej NRS (numerical rating scale). Ocenie podlegała także jakość życia chorych za pomocą skróconej wersji kwestionariusza Światowej Organizacji Zdrowia do badania jakości życia (World Health Organization Quality of Life questionnaire – WHOQoL-BREF) oraz wydolność funkcjonalna za pomocą Kwestionariusza Chromania Przestankowego. Wymienione badania zostały przeprowadzone dwukrotnie, tj. w okresie 1–5 dni przed planowanym zabiegiem rewaskularyzacji oraz 3 miesiące po przebytym zabiegu chirurgicznym.

Wyniki

Wyniki badań zostały poddane analizie statystycznej w programie Microsoft Excel oraz PS Imago Pro. U 40 osób (93,02%) wartość ABI poprawiła się po zabiegu rewaskularyzacji na operowanej kończynie dolnej, natomiast u 3 osób nie odnotowano poprawy (6,98%). Przed zabiegiem rewaskularyzacji wartość ABI na kończynie dolnej zakwalifikowanej do operacji powyżej 0,9 nie uzyskała żadna osoba, wartość ABI w przedziale 0,5–0,9 uzyskało 7 osób (16,28%), a poniżej 0,5 – 36 osób (83,72%). Trzy miesiące po zabiegu rewaskularyzacji wartość ABI na kończynie dolnej operowanej powyżej 0,9 uzyskała 1 osoba (2,33%), wartość ABI w przedziale 0,5–0,9 uzyskało 26 osób (60,47%), a poniżej 0,5 – 16 osób (37,21%). Różnica odsetka osób, u których odnotowano poprawę wartości ABI, i osób, u których nie odnotowano poprawy, była znamienna statystycznie (p < 0,05). Dane przedstawiono na rycinie 1. Trzy miesiące po zabiegu spośród 14 pacjentów z zespołem Leriche’a u 5 osób (35,71%) nastąpiła poprawa ABI w granicach wartości 0,5–0,9 na kończynie operowanej, u 6 (42,86%) zauważono poprawę ABI w granicach do 0,5, natomiast u 3 (21,43%) nie odnotowano poprawy. Trzy miesiące po zabiegu spośród 16 pacjentów z niedrożnością udowo-podkolanową u 9 (56,25%) nastąpiła poprawa wartości ABI w granicach 0,5–0,9, u 7 (43,75%) poprawa ABI w granicach do 0,5. Trzy miesiące po zabiegu spośród 13 pacjentów z niedrożnością dystalną u 9 osób (69,23%) nastąpiła poprawa wartości ABI w granicach 0,5–0,9, u 2 osób (15,38%) zaobserwowano poprawę ABI w granicach do 0,5, natomiast u 1 osoby (7,69%) nie odnotowano poprawy. Jedna osoba (7,69%) uzyskała wartość ABI > 0,9. Dane przedstawiono na rycinie 2. Przeprowadzono analizę z wykorzystaniem testu jednorodności brzegowej, aby ocenić, czy rozkład ABI przed i po zabiegu rewaskularyzacji był taki sam. Wartości ABI przed i po zabiegu kończyny operowanej przekodowano na zmienne ABI_przed_kategorie oraz ABI_po_kategorie o wartościach 1, 2, 3 wg wzoru:
1 – ABI poniżej 0,5,
2 – ABI w przedziale 0,5–0,9,
3 – ABI powyżej 0,9.
Porównano rozkłady otrzymanych zmiennych testem jednorodności brzegowej (z opcją „dokładne”). W teście jednorodności brzegowej przeprowadzonym dla całej badanej grupy otrzymano p = 0,000061 (< 0,05), co pozwala wnioskować, że rozkłady ABI przed i po różnią się znamiennie. Również analiza przeprowadzona dla zmiennych na różnych poziomach niedrożności wykazała istotną statystycznie poprawę wartości wskaźnika ABI po zabiegu. Wykazano, że wzrost wartości ABI nie zależy istotnie od poziomu niedrożności tętnic (test c2, p = 0.553). Średnio poziom dolegliwości bólowych przed zabiegiem rewaskularyzacji w trakcie badania PFWD wynosił 6,79, natomiast w trakcie badania MCD – 9. Trzy miesiące po zabiegu w trakcie badania PFWL wynosił średnio 5,79, a MCD – 8,07. Analiza przeprowadzona na podstawie testu t-Studenta wykazała znaczące różnice wartości natężenia bólu przed i po zabiegu, zarówno w przypadku badania PFWD (p < 0,05), jak i MCD (p < 0,05). Dane przedstawiono na rycinie 3. Przed zabiegiem rewaskularyzacyji średni PFWD wynosił 24,74 m, natomiast 3 miesiące po zabiegu 49,91 m. Dystans bezbólowy poprawił się u 42 pacjentów (97,67%). Z kolei przed zabiegiem wartość MCD wynosiła średnio 55,35 m, a 3 miesiące po zabiegu – 130,91 m. Maksymalny dystans chromania poprawił się u 40 osób (93,02%).
Przed zabiegiem rewaskularyzacji PFWD > 100 m uzys­kało 0 osób, dystans 50–100 m – 3 osoby (6,4%), natomiast < 50 m aż 40 osób (85%). Z kolei MCD 100–200 m uzyskało 5 osób (10,6%), 50–100 m – 16 osób (34%). Najwięcej, bo 22 osoby (46,8%), przeszło dystans < 50 m. Trzy miesiące po zabiegu rewaskularyzacyjnym PFWD powyżej 100 m uzyskały 2 osoby (4,65%), dystans między 50–100 m – 17 osób (39,53%), a dystans do 50 m – 24 osoby (55,81%). Z kolei MCD powyżej 200 m uzyskało 8 osób (18,60%), dystans 100–200 m – 16 osób (37,21%), 50–100 m – 15 osób (34,88%), natomiast poniżej 50 m – 4 osoby (9,30%). Analiza z wykorzystaniem testu dwumianowego wykazała, że osiągnięty efekt wzrostu dystansu jest statystycznie znamienny. Dane przedstawiono na rycinie 4. Jakość życia była oceniana na czterech poziomach: somatycznym, psychologicznym, socjalnym i środowiskowym. Przed zabiegiem rewaskularyzacji pacjenci uzyskali w sferze somatycznej średnio 40,47 pkt, w sferze psychologicznej 63,30 pkt, socjalnej 70,95 pkt, środowiskowej 66,70 pkt. Trzy miesiące po zabiegu rewaskularyzacji badani uzyskali odpowiednio średnie wyniki: w sferze somatycznej 45,67 pkt, psychologicznej 65,67 pkt, socjalnej 71,19 pkt, środowiskowej 69,44 pkt. Różnice były znamienne statystycznie we wszystkich obszarach poza socjalnym. Dane przedstawiono na rycinie 5. Wartości uzyskane na podstawie kwestionariusza chromania przestankowego przed zabiegiem rewaskularyzacji wynosiły średnio 74,87%, natomiast 3 miesiące po zabiegu średnio 59,59%, co świadczy o poprawie. Różnice były statystycznie znamienne. Dane przedstawiono na rycinie 6.

Omówienie

Celem zabiegu rewaskularyzacyjnego jest poprawa warunków krążenia obwodowego, co wyraża się poprawą wskaźników obiektywnych (m.in. wartości ABI), ale i subiektywnych (dystans chromania, ból, jakość życia). W niniejszym badaniu wyniki świadczą o poprawie przepływu krwi wyrażonej poprzez wskaźnik ABI u 93,02% badanych pacjentów. Po 3 miesiącach od zabiegu rewaskularyzacji najwięcej osób miało wartość ABI 0,5–0,9 (60,47%) na operowanej kończynie dolnej. Spośród 16 pacjentów z niedrożnością udowo-podkolanową u 9 osób (56,25%) nastąpiła poprawa wartości ABI w granicach 0,5–0,9, u 7 osób (43,75%) poprawa ABI w granicach do 0,5. Pomiary dystansu chromania przestankowego na bieżni elektrycznej o prędkości 3,2 km/godz. wykazały poprawę PFWD u 42 pacjentów (97,67%) oraz MCD u  40 osób (93,02%). W badaniach Juszkata i wsp. [18] uczestniczyło 77 pacjentów z niedrożnością udowo-podkolanową, których poddano wewnątrznaczyniowej rewaskularyzacji. W badaniu oceniano wartość ABI oraz MCI na bieżni o prędkości 4,5 km/godz. Osoby zakwalifikowane do badania miały wykonywany pomiar ABI, badanie USG Doppler na bieżni przed zabiegiem rewaskularyzacji oraz podczas kontrolnych wizyt po zabiegu chirurgicznym (w 3. dniu po zabiegu oraz po 6–18 miesiącach). Wskaźnik kostka–ramię po zabiegu wzrósł średnio z 0,69 na 0,84. Ponadto objawy chromania przestankowego ustąpiły całkowicie u 51 pacjentów, natomiast u 19 chorych dystans chromania wydłużył się. U 7 pacjentów nie odnotowano poprawy. Skuteczność hemodynamiczną zabiegu rewaskularyzacji po 3 dniach od dokonania oceniono na 92,7%, natomiast po 6–18 miesiącach skuteczność rozumiana jako swobodny przepływ przez naczynie oceniana była na 91%. Skuteczność rewaskularyzacji opisują także Belowski i wsp. [19]. Analizując 763 zabiegi udrażniające tętnice przeprowadzone w latach 2009–2010, wykazali, że zwiększenie napływu do leczonej kończyny uzyskano w 97,5% przypadków. Pogorszenie wystąpiło zaledwie u 0,5%.
Badania własne udowodniły poprawę jakości życia we wszystkich aspektach 3 miesiące po przebytej rewaskularyzacji. Wyższy poziom jakości życia deklarowały osoby o niższym stopniu zaawansowania choroby oraz osoby starsze. Wiele badań dowiodło, że u chorych z niedokrwieniem tętniczym kończyn dolnych obserwuje się obniżony poziom jakości życia w porównaniu z osobami zdrowymi w podobnym wieku. Potwierdzają to wyniki badań Gulati i wsp. [20] na grupie 235 chorych z niedokrwieniem tętniczym kończyn dolnych. W badaniu posłużono się narzędziami sF36, nHP, euroQoL. Wykazano, że obniżenie jakości życia we wszystkich aspektach zależy bezpośrednio od stopnia niedokrwienia kończyny i zaawansowania choroby. Randomizowane badania BASIL oceniały jakość życia chorych poddanych rewaskularyzacji z powodu niedokrwienia tętniczego kończyn dolnych za pomocą formularzy SF-36 i EuroQoL. Badania trwały 5,5 roku i obejmowały 452 chorych z krytycznym niedokrwieniem i zwężeniem tętnicy podkolanowej i udowej. Przed zabiegiem pacjenci oceniali jakość życia bardzo nisko, natomiast po zabiegu jakość życia poprawiła się, jednakże wartości te nie były statystycznie istotne [21]. Badania dotyczące jakości życia pacjentów po rewaskularyzacji przeprowadzili także Biancari i wsp. [22]. Celem tych badań była ocena wpływu hemodynamicznie udanego bądź nieudanego pomostowania lub angioplastyki na jakość życia pacjentów z PAD. Przebadano 146 pacjentów (97 przeszło udaną rewaskularyzację, 49 nieudaną) pod kątem jakości życia za pomocą profilu zdrowotnego Nottingham. Analiza wyników wykazała, że udana hemodynamicznie rewaskularyzacja powoduje natychmiastowy, trwały i pozytywny wpływ na jakość życia pacjentów. Pomimo niewydolności hemodynamicznej u pacjentów, u których zabieg nie powiódł się, obserwowano zmniejszenie bólu, poprawę reakcji emocjonalnych, snu i relacji rodzinnych podczas rocznej oceny kontrolnej. Poprawę jakości życia u pacjentów z PAD wykazano także w badaniach Wann-Hanssona i wsp. [23]. Badanie zostało przeprowadzone na 80 uczestnikach z chromaniem przestankowym oraz 62 osobach z niedokrwieniem krytycznym. Oceny jakości życia dokonano za pomocą profilu zdrowotnego Nottingham przed zabiegiem rewaskularyzacji oraz kolejno 6 miesięcy, 12 miesięcy i do 4 lat po operacji. Znaczącą, trwałą poprawę jakości życia odnotowano po 6 i 12 miesiącach po udanej rewaskularyzacji u pacjentów z chromaniem przestankowym. Pacjenci deklarowali zwiększenie energii, zmniejszenie bólu, poprawę zdolności fizycznych. Z kolei w przypadku pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn po zabiegu poprawiła się jakość snu oraz percepcja bólu. U tych pacjentów w okresie od 12 miesięcy do 4 lat znacząco pogorszyła się jednak sprawność funkcjonalna.
Wyniki badań w niniejszej pracy wykazały skuteczny wpływ rewaskularyzacji na poprawę dystansu chromania przestankowego. Trzy miesiące po zabiegu PFWD powyżej 100 m uzyskało 4,65%, dystans między 50–100 m – 39,53%, a dystans do 50 m – 55,81%. Z kolei MCD powyżej 200 m uzyskało 18,60%, dystans 100–200 m – 37,21%, 50–100 m – 34,88%, natomiast poniżej 50 m – 9,30%. W badaniach Spannbauer i wsp. [24] porównywano, na ile maksymalny dystans chromania przestankowego podawany subiektywnie przez pacjenta jest zgodny z maksymalnym dystansem, jaki jest w stanie pokonać wraz z terapeutą na korytarzu. W badaniu uczestniczyło 35 osób z PAD i objawami chromania przestankowego. Wyniki przedstawiały znaczną rozbieżność między badanymi aspektami. Dwudziestu ośmiu pacjentów (80%) deklarowało krótszy dystans niż badany obiektywnie. Jedynie 5 pacjentów (14%) podawało wiarygodną odległość dystansu. Okazuje się, że chorzy mają tendencję do zaniżania rzeczywistego wyniku. Metaanaliza Vemulapalli i wsp. [25] bada wyniki leczenia 7475 pacjentów z PAD. Spośród różnych metod leczniczych okazało się, że sam trening wysiłkowy poprawił zarówno maksymalny dystans marszu (MCD) do wartości średniej 150 m, jak i odległość dystansu bezbólowego do wartości średniej 39 m. Metaanaliza porównująca skuteczność leczenia inwazyjnego z zachowawczym (treningi wysiłkowe) wśród pacjentów z PAD przeprowadzona została przez Nordanstig i wsp. [26]. Różnice pomiędzy badanymi grupami oceniane były na podstawie wyników wskaźnika ABI oraz dystansu chromania przestankowego na bieżni (PFWD oraz MCD). Suma uczestników wynosiła 873 pacjentów, a porównywane były różne kombinacje metod leczniczych. Okazało się, że efekty są lepsze w przypadku terapii łączonej, czyli rewaskularyzacji i wysiłku fizycznego niż samego zabiegu chirurgicznego. Wyniki te dotyczyły zarówno poprawy ABI, jak i dystansu chromania. Nie stwierdzono jednak istotnych różnic w wynikach porównujących leczenie operacyjne z zachowawczym. U pacjentów z chromaniem przestankowym aktualne dowody przemawiają za poprawą ABI i dystansu chromania, gdy do zabiegu rewaskularyzacji dodaje się treningi wysiłkowe. W przedstawionych w pracy wynikach badana grupa jest mała, stąd nie można było przeprowadzić wiarygodnej analizy statystycznej, niemniej jednak należy podkreślić, że są to wyniki wstępne, które już na tym etapie jawią się dość obiecująco.

Wnioski

Zabieg rewaskularyzacji tętnic kończyn dolnych korzystnie wpływa na poprawę ukrwienia kończyny dolnej wyrażanej jako ABI. Zabieg rewaskularyzacji u pacjentów z PAD zwiększa zarówno PFWD, jak i MCD. U większości pacjentów ból niedokrwienny pojawia się nadal w pierwszych 50 m chodu, dlatego należałoby podjąć kontynuację leczenia, np. treningi marszowe, by zwiększyć dystans chromania przestankowego. Zabieg rewaskularyzacji poprawia jakość życia pacjentów z PAD w sferze somatycznej, psychologicznej, socjalnej oraz środowiskowej, a także zwiększa wydolność funkcjonalną.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.