Assessment of the knowledge of nurses from surgical wards and primary health care about the importance of proper nutrition in a patient with a chronic wound – preliminary study

Wstęp

Optymalne odżywienie chorego jest integralną częścią procesu leczenia, wpływa na szybkość powrotu do zdrowia oraz wzmacnia efekty terapii. Mimo to często bywa niedoceniane, a wręcz ignorowane w trakcie procesu opieki nad chorym [1]. Szacuje się, że ok. 50% hospitalizowanych pacjentów może być niedożywionych, co prowadzi do wydłużenia czasu ich pobytu w szpitalu. Niedożywienie upośledza też funkcje immunologiczne oraz prowadzi do zaburzeń integralności skóry i gojenia ran [2]. Wiele doniesień naukowych potwierdza istotny wpływ żywienia na stan i funkcjonowanie poszczególnych układów i narządów człowieka [3–5]. Dobrze zbilansowana dieta dostarcza organizmowi w odpowiednich proporcjach węglowodanów, białek, tłuszczów, soli mineralnych i witamin. Każdy z tych składników pełni ważne funkcje, a jego niedobór ma poważne następstwa zdrowotne [4]. Zapotrzebowanie na poszczególne składniki pokarmowe zależy od stanu odżywienia chorego oraz jego aktualnej sytuacji klinicznej. W przebiegu ran przewlekłych często mamy do czynienia z chronicznym stanem zapalnym, który dodatkowo nasila metabolizm [5] i zwiększa zapotrzebowanie energetyczne ustroju, a tym samym zapotrzebowanie na poszczególne składniki odżywcze. Rany te charakteryzują się zróżnicowaną etiologią i często są wynikiem chorób współistniejących, co stanowi dodatkowy problem terapeutyczny. Do ran przewlekłych zaliczamy między innymi: owrzodzenia żylne, tętnicze, odleżyny, stopę cukrzycową, oparzenia i rany pourazowe. Nierzadko dotyczą one osób starszych, z obniżonym apetytem, co wzmaga niedobory żywieniowe. Mobilność chorych często jest ograniczona z powodu bólu, otyłości czy dysfunkcji narządu ruchu, co może nasilać stany depresyjne i w konsekwencji obniżać łaknienie [6].
Pacjenci z ranami przewlekłymi wymagają pomocy wielu specjalistów. W procesie opieki potrzebna jest wielokierunkowa współpraca w zakresie diagnostyki, leczenia zabiegowego, farmakoterapii, pielęgnacji rany oraz szeroko rozumianego poradnictwa, w tym żywieniowego.
Liczne publikacje pokazują, że pacjenci niedożywieni są bardziej podatni na powstawanie ran przewlekłych oraz zwolnienie tempa ich gojenia [7–9]. Niedostateczny poziom odżywienia zaburza funkcjonowanie układu odpornościowego, zmniejsza aktywność mechanizmów antyoksydacyjnych i zwiększa ryzyko infekcji [8]. Zaburzona synteza kolagenu zmniejsza też rozciągliwość skóry, czyniąc ją bardziej podatną na uszkodzenia. W przebiegu ran przewlekłych wzrasta szczególnie zapotrzebowanie na białko, cynk, witaminy A, C, E oraz aminokwasy, takie jak arginina i glutamina [8–11]. Ważne jest też odpowiednie nawodnienie orga­nizmu, które pozwala zachować i naprawić integralność skóry oraz poprawić perfuzję i natlenienie tkanek. Przyjmuje się, że dziennie należy pacjentowi dostarczyć ok. 2500 ml płynów z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb. Doniesienia naukowe pokazują, że optymalizacja żywienia jest kluczowa we wszystkich fazach gojenia się rany [8, 12].
Wiedza na temat oceny stanu odżywienia chorego, roli poszczególnych składników odżywczych i ich zawartości w różnych produktach żywnościowych jest niezbędna w opiece nad chorym [7]. Według komisji ekspertów powołanych przez Radę Europy (Council of Europe 1999) główną przyczyną zaniedbań w sprawowaniu opieki żywieniowej nad pacjentami jest brak wiedzy na temat znaczenia żywienia wśród lekarzy i pielęgniarek [13]. Wielodyscyplinarna opieka oparta na wiedzy personelu medycznego, badaniach przesiewowych pacjentów oraz kontroli ich stanu odżywienia ma duży wpływ na końcowy wynik terapii [2, 14, 15]. Wstępem do podjęcia interwencji żywieniowej jest prawidłowa identyfikacja chorych niedożywionych, a następnie wdrożenie właściwego poradnictwa dietetycznego. Niekiedy konieczna jest też podaż doustnych diet przemysłowych lub suplementów diety. W uzasadnionych przypadkach zaleca się zastosowanie żywienia dojelitowego. Bardzo ważne w doborze diety przemysłowej są znajomość składu preparatu, jego osmolarności oraz zwrócenie uwagi na choroby współistniejące, które mogą wymagać pewnych ograniczeń dietetycznych (niewydolność nerek lub wątroby, cukrzyca). Rodzaj pożywienia powinien być dostosowany do stanu chorego i fazy gojenia rany. Opieka nad chorym z raną przewlekłą wymaga od personelu pielęgniarskiego właściwego przygotowania merytorycznego zarówno z zakresu oceny stanu odżywienia chorego, jak i szeroko rozumianego poradnictwa oraz wsparcia żywieniowego. Wiedza ta może mieć istotny pozytywny wpływ na jakość sprawowanej opieki [2].
Pielęgniarka jako członek zespołu terapeutycznego ma do dyspozycji różne narzędzia, które umożliwiają wstępną ocenę stanu odżywienia chorego. Służą do tego gotowe formularze badań przesiewowych zalecane przez Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu oraz Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (SGA, NRS 2002), badania antropometryczne, które wskazują na zmiany w beztłuszczowej masie ciała, zawartość tkanki tłuszczowej, występowanie obrzęków [ocena masy ciała, wzrostu, wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI), pomiar obwodu ramienia, pomiar grubości fałdu skórnego na mięśniu trójgłowym, określenie stosunku obwodu talii do obwodu bioder (waist hip ratio – WHR)]. Zastosowanie mają też badania biochemiczne (stężenie albumin, transferyny, prealbuminy) i immunologiczne. Konieczna jest również codzienna obserwacja i weryfikacja sposobu żywienia chorego. Ocenie powinny podlegać liczba i rodzaj przyjmowanych posiłków oraz ich jakość w stosunku do aktualnego zapotrzebowania na składniki odżywcze. Podstawowym działaniem jest więc przeprowadzenie dokładnego wywiadu żywieniowego. Taka praktyka umożliwi zarówno identyfikację chorych niedożywionych, jak i ustalenie wstępnych wskazań do leczenia żywieniowego.

Cel

Celem badań była ocena wiedzy pielęgniarek i pielęgniarzy pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) i na oddziałach zabiegowych na temat zasad żywienia chorych z raną przewlekłą. Wobec braku specjalistycznych poradni (gabinetów) zajmujących się leczeniem ran przewlekłych odgrywają oni ważną rolę w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Często są też angażowani w poradnictwo z zakresu prawidłowego żywienia.

Materiał i metody

Badanie przekrojowe prowadzono od grudnia 2019 r. do stycznia 2021 r. Punktem wyjścia były dyskusje na temat wpływu prawidłowego odżywienia pacjenta na szybkość gojenia ran, które toczyły się w trakcie zajęć dydaktycznych wśród studentek pielęgniarstwa II stopnia. Grupa badana to 70 pielęgniarek i pielęgniarzy pracujących na terenie powiatów pilskiego i chodzieskiego. Oceniano ich wiedzę na temat zasad prawidłowego żywienia pacjenta z raną przewlekłą. W doborze próby badanej zastosowano dobór celowy – losowy. W badanu wzięli udział pielęgniarki i pielęgniarze pracujący na oddziałach zabiegowych i w POZ. Zastosowano metodę sondażu diagnostycznego, wykorzystano technikę ankiety, a informacje zebrano za pomocą autorskiego kwestionariusza. Kwestionariusz został sporządzony na podstawie literatury [16] i zawierał 23 pytania: 4 metryczkowe, 8 zamkniętych oraz 11 otwartych. Pytania zawarte w narzędziu badawczym dotyczyły zagadnień z zakresu żywienia chorych z raną przewlekłą, w tym roli i źródeł poszczególnych składników odżywczych, oraz metod oceny stanu odżywienia chorego. Subiektywny poziom umiejętności w zakresie poradnictwa żywieniowego mierzono za pomocą 5-punktowej skali Likerta z neutralnym wyborem: bardzo dobrze, dobrze, przeciętnie, słabo, bardzo słabo. Badanie uzyskało pozytywną opinię Komisji ds. Badań Naukowych przy Akademii Nauk Stosowanych im. Stanisława Staszica w Pile.
Warunkiem wypełnienia kwestionariusza ankiety była zadeklarowana zgoda na udział w badaniu, a respondenci zostali poinformowani, że w każdej chwili mogą z niego zrezygnować. Wypełnienie kwestionariusza było więc jednoznacznie traktowane jako zgoda na udział w badaniu. Ankieta była bezpośrednio rozprowadzana wśród respondentów. Rozdano 75 druków, przedmiotem analizy było 70 prawidłowo wypełnionych kwestionariuszy. Respondenci wypełniali kwestionariusz w miejscu pracy, a następnie oddawali koordynatorowi badania w zamkniętej kopercie.
Do oceny istnienia zależności pomiędzy badanymi zmiennymi zastosowano test χ2, za poziom istotności przyjęto p ≤ 0,05. Rozkłady zmiennych charakteryzowały: liczebność grupy (N), średnia arytmetyczna (X) oraz poziom istotności (p). Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu Statistica PL wersja 10.
Zebrane dane umożliwiły: przeprowadzenie analizy badanej grupy, ocenę wiedzy uczestników badania na temat zasad prawidłowego żywienia chorego z raną przewlekłą, ocenę kompetencji uczestników w zakresie poradnictwa żywieniowego.

Wyniki

Większość respondentów stanowiły kobiety (96%), najczęściej posiadające średnie wykształcenie zawodowe (49%) oraz pracujące w POZ (64%). Połowa (50%) badanych ukończyła różne kursy i szkolenia z zakresu leczenia ran przewlekłych (tab. 1). Swoje umiejętności w zakresie edukacji żywieniowej 45,7% respondentów oceniło jako dobre, 37,2% jako przeciętne, a 10% jako słabe (tab. 2). Spośród badanych 68,57% osób stwierdziło, że sposób odżywiania chorego z raną przewlekłą ma zdecydowany wpływ na przebieg leczenia (tab. 3).
Niemal trzecia część ankietowanych (31,4%) przyznała, że największym problemem terapeutyczno-pielęgnacyjnym są dla nich rany w przebiegu cukrzycy. Ponad połowa (51,43%) zadeklarowała, że zawsze zwraca uwagę na sposób odżywiania chorych. Jako składnik odżywczy mający największy wpływ na przebieg procesu gojenia rany 84,28% respondentów wskazało białko, które redukuje stan zapalny, wspomaga odpowiedź immunologiczną ustroju oraz rozwój ziarniny [16, 17]. Jako witaminę, która odgrywa znaczącą rolę w syntezie kolagenu i zwiększeniu wytrzymałości oraz stabilności rany, 69,7% badanych wskazało witaminę C, co jest zgodne z doniesieniami naukowymi [18]. Większość respondentów (70,14%) prawidłowo odpowiedziała, że niedobór witaminy K wpływa na powstawanie krwiaków utrudniających gojenie rany [19]. Ankietowani w większości potrafili podać też źródła omawianych składników pokarmowych w pożywieniu. Zdaniem 78,6% badanych zdecydowany wpływ na przebieg gojenia ran ma też ilość przyjmowanych płynów, a 41,42% zaleciłoby pacjentowi z raną przewlekłą spożycie powyżej 2000 ml w ciągu doby (tab. 3).
Respondentów zapytano też o znajomość metod oceny stanu odżywienia pacjenta. Najczęściej wskazywali oni gotowy kwestionariusz NRS 2002 (26,56%) oraz BMI (21,87%) (tab. 4).
Pogłębiona analiza wykazała istotną statystycznie zależność pomiędzy ukończeniem kształcenia podyplomowego w zakresie leczenia ran przewlekłych a samooceną dotyczącą umiejętności i kompetencji w obszarze edukacji chorych z ranami przewlekłymi na temat prawidłowego żywienia (χ2 = 5,927845, p = 0,0149), a także pomiędzy miejscem pracy a zwracaniem uwagi na ilość i jakość posiłków spożywanych przez pacjenta (χ2 = 5,876543, p = 0,0153) (tab. 5). Pielęgniarki i pielęgniarze, którzy ukończyli szkolenia dotyczące problematyki ran przewlekłych, wyżej ocenili swoje kompetencje, a pracujący w POZ częściej wskazywali, że interesuje ich sposób odżywiania podopiecznych.

Omówienie
Rany przewlekłe są przyczyną wielu dolegliwości oraz wpływają na obniżenie jakości życia chorego. Przyczyniają się także do wzrostu kosztów opieki zdrowotnej [20]. Pomimo znaczącego postępu i rozwoju medycyny problem ran przewlekłych z roku na rok dotyczy coraz większej grupy osób, zwłaszcza po 60. roku życia. Jest to związane ze starzeniem się populacji i zwiększoną zachorowalnością na cukrzycę oraz przewlekłe choroby naczyń krwionośnych, często o podłożu neurologicznym i autoimmunizacyjnym. Często przyczyną utrudnionego gojenia ran są czynniki miejscowe, tj. zakażenie, niedokrwienie, obecność biofilmu, ale należy też zwrócić uwagę na czynniki ogólnoustrojowe, do których zalicza się stan odżywienia pacjenta [2].
Analiza doniesień naukowych [3, 19, 21, 22] potwierdza, że niedobór poszczególnych składników pokarmowych może doprowadzić do zaburzeń procesu gojenia ran. Właściwe odżywienie pacjenta jest integralną częścią leczenia, ponieważ poszczególne składniki pokarmowe odgrywają rolę w przebiegu kolejnych faz gojenia [23]. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran dieta pacjenta z raną przewlekłą powinna być wysokoenergetyczna i wysokobiałkowa oraz zawierać argininę, cynk i antyoksydanty [24]. Benati i wsp. potwierdzili w swoich badaniach skuteczność preparatów bogatobiałkowych i bogatoenergetycznych wzbogaconych o argininę, witaminę C i cynk w leczeniu ran odleżynowych [25, 26].
Zapotrzebowanie na poszczególne składniki odżywcze zmienia się wraz ze zmianami zachodzącymi w ranie, a ich rola w procesie leczenia jest naukowo udowodniona. Pielęgniarki i pielęgniarze są często dla pacjenta podstawowym źródłem wiedzy o chorobie, a przekazywane przez nich informacje stanowią znaczący element procesu leczenia. Ważne jest, aby personel pielęgniarski w ramach działań edukacyjnych potrafił przekazać istotne informacje dotyczące prawidłowego żywienia i wskazać produkty żywnościowe bogate w składnik, który jest niezbędny na danym etapie gojenia rany. Z tego powodu posiadanie podstawowej wiedzy z zakresu wpływu żywienia na przebieg gojenia ran przewlekłych ma duże znaczenie w procesie opieki nad chorym.
Zalecenia dotyczące prawidłowego postępowania z chorym z raną przewlekłą obejmują zarówno wczesną identyfikację pacjentów niedożywionych, jak i wczesną interwencję dietetyczną oraz edukację [27]. W przeprowadzonym badaniu stwierdzono, że respondenci posiadali podstawowy, choć zróżnicowany zakres wiedzy w obszarze żywienia. Aż 45,7% z nich oceniło swoje umiejętności z zakresu edukacji żywieniowej jako dobre, a 51,43% zadeklarowało, że interesuje się stanem odżywienia podopiecznych i jakością spożywanych przez nich posiłków. Większość (78,6%) respondentów stwierdziła, że prawidłowe żywienie ma wpływ na przebieg gojenia rany.
Wielu autorów zwraca uwagę na szczególną rolę pielęgniarki w ocenie stanu odżywienia chorego oraz w poradnictwie żywieniowym [28, 29]. Na podstawie uzyskanych wyników można domniemywać, że personel pielęgniarski, który pogłębia wiedzę w trakcie kształcenia podyplomowego, wyżej ocenia swoje kompetencje w tym zakresie. Doniesienia naukowe wskazują, że holistyczna ocena stanu odżywienia ma podstawowe znaczenie dla wczesnej identyfikacji niedoborów żywieniowych, a znajomość narzędzi służących do oceny stanu odżywienia może zwiększyć świadomość personelu medycznego w tym obszarze [28]. Znajduje to odzwierciedlenie w zaleceniach wielu towarzystw naukowych.
Wśród metod oceny stanu odżywienia respondenci najczęściej wymieniali: formularz NRS 2002 (26,56%), BMI (21,87%) i badania krwi (14,07%). Zwracali też uwagę na zastosowanie formularza subiektywnej globalnej oceny stanu odżywienia (SGA), ocenę masy ciała, WHR, wygląd skóry i paznokci chorego. Na poziom tradycyjnych markerów niedożywienia, takich jak albumina i prealbumina, wpływa praca wątroby, nerek oraz odpowiednie nawodnienie chorego, dlatego obecnie preferowane są metody oparte na wywiadach i badaniu przedmiotowym [30]. Wiedza badanych z tego zakresu wymaga uzupełnienia i usystematyzowania.

Wnioski

Przeprowadzone badanie pozwala stwierdzić, że poziom wiedzy personelu pielęgniarskiego jest zróżnicowany. Pielęgniarki i pielęgniarze pracujący w POZ częściej zwracają uwagę na ilość i jakość posiłków spożywanych przez pacjenta. Należy podkreślić, że na poziom wiedzy wpływa przede wszystkim rodzaj ukończonego kształcenia podyplomowego, w tym szkoleń z zakresu ran przewlekłych.
Wyniki badania powinny stanowić przesłankę do położenia większego nacisku na problematykę żywienia chorych z ranami trudno gojącymi się w kształceniu przed- i podyplomowym.

Oświadczenie
Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo