Atypical dermatophytosis of glabrous skin caused by Paecilomyces lilacinus – case report

Wprowadzenie

Grzybica skóry gładkiej jest zwykle konsekwencją zakażenia dermatofitami z rodzaju: Trichophyton, Microsporum i Epidermophyton, których źródłami są ogniska chorobowe u ludzi lub zwierząt. Wykwity w postaci ognisk rumieniowo-złuszczających z tzw. aktywnym brzegiem (nasilony stan zapalny z obecnością grudek, krost i pęcherzyków na obwodzie) zazwyczaj umiejscawiają się w okolicach odsłoniętych (twarz, szyja, kark, przedramiona, ręce). Zmiany mają tendencję do nieregularnego szerzenia obwodowego i czasami ustępowania w części środkowej, co nadaje ogniskom kształt obrączkowaty. W rzadszych przypadkach zdarzają się infekcje grzybami geofilnymi, stale przebywającymi w glebie [1].

Cel pracy

Przedstawienie przypadku grzybicy skóry gładkiej wywołanej przez Paecilomyces lilacinus – grzyb pleśniowy bytujący w glebie i próchnie.

Opis przypadku

Kobieta, lat 59, zgłosiła się do przychodni dermatologicznej w grudniu 2008 roku z powodu pojedynczej zmiany rumieniowej, pokrytej uwarstwioną łuską, zlokalizowanej na przedramieniu, trwającej od około 6 miesięcy (ryc. 1.). Chora odczuwała okresowy świąd skóry. Nie zgłaszała urazu lub ska- leczenia tej okolicy. W wywiadzie nie stwierdzono obciążeń internistycznych. Pacjentka nie podróżowała w okresie poprzedzającym pojawienie się zmiany.
W wykonanym badaniu mikologicznym bezpośrednim nie zaobserwowano elementów grzyba. Zarówno badanie bakteriologiczne, jak i próba tuberkulinowa były ujemne.
Ze względu na nieustalone rozpoznanie, na początku 2009 roku kobietę hospitalizowano na Oddziale Dermatologicznym Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie z podejrzeniem bakteryjnego zakażenia skóry. Do leczenia włączono cefaleksynę i kwas fusydowy, nie uzyskując poprawy. W badaniu histopatologicznym obecny był niecharakterystyczny stan zapalny skóry, a w barwieniu swoistym nie stwierdzono elementów grzyba. W badaniu mikologicznym z hodowli uzyskano wzrost koloni Aspergillus fumigatus.
Ponieważ nie wykonywano badania bezpośredniego, a hodowlę przeprowadzono poza szpitalem i uzyskany wynik mógł być spowodowany kontaminacją, zdecydowano o powtórzeniu badania, które wykonano w kwietniu 2009 roku w ośrodku autorów. Wyniki badania bezpośredniego i posiew na podłożu Sabourauda były dodatnie, a w mikrohodowli uzyskano wzrost koloni P. lilacinus (ryc. 2., 3.).
Pacjentkę leczono terbinafiną w dawce 250 mg/ dobę przez 8 tygodni oraz miejscowo preparatami zawierającymi walerianian diflukortolonu i azotan izokonazolu (Travocort) oraz pigmentum Castellaniego przez 2 tygodnie. W wyniku zastosowanej terapii uzyskano poprawę zmian skórnych (ryc. 4.).

Omówienie

Autorzy niniejszej publikacji przedstawiają rzadki przypadek grzybicy skóry gładkiej wywołanej przez P. lilacinus – grzyb geofilny, który został zidentyfikowany u pacjentki na podstawie charakterystycznego obrazu kolonii i badania mikroskopowego z mikrohodowli. Grzyb ten należy do typu Ascomycota, bytuje w glebie i próchnie oraz występuje w laboratoriach i zakładach produkujących żywność [2]. Opisywano również obecność grzybów z rodzaju Paecilomyces w procesach korozji metali i stopów (P. variotii), a także na zawilgoconych ścianach, sufitach i podłogach [3]. W prezentowanym przypadku nie wykryto źródła zakażenia.
Ten rodzaj grzyba (opisany przez Bainiera już w 1907 roku) zwykle nie jest patogenny, jednak czasami zakażenie prowadzi do zachorowania ludzi i zwierząt [2, 4]. Do aktywnego zakażenia, opisywanego jako Paecilomycosis, dochodzi istotnie statystycznie częściej w grupie pacjentów z obniżoną odpornością (infekcja oportunistyczna), zwłaszcza u biorców szpiku kostnego [4–6].
Grzyby z rodzaju Paecilomyces (P. lilacinus, P. marquandi i P. variotii), oprócz zakażeń skóry, mogą wywoływać: owrzodzenie rogówki (zwykle u pacjentów noszących szkła kontaktowe lub po zabiegach okulistycznych), zapalenie zatok, otrzewnej i innych narządów [7–9]. Na drodze reakcji alergicznej mogą również powodować np. alergiczne zapalenie oskrzelików [10].
W przypadku zajęcia skóry opisywano zmiany na twarzy i kończynach oraz rzadziej na tułowiu. Wykwity miały charakter polimorficzny – od zmian rumieniowo-złuszczających, rumieniowo-grudkowych, podobnych do mięczaka zakaźnego przez grudkowo-pęcherzykowe z nekrozą do wykwitów przypominających niesztowice. Charakterystyczne było występowanie jednego typu zmian u każdego pacjenta [11]. Obraz kliniczny u przedstawianej chorej wymagał różnicowania m.in. z niesztowicą, wąglikiem, odmianą brodawkującą gruźlicy toczniowej, sporotrychozą i leiszmaniozą. W opisanych przypadkach, podobnie jak u prezentowanej pacjentki, podstawę rozpoznania stanowiły wyniki hodowli [3, 4], choć u części chorych uzyskano potwierdzenie rozpoznania w badaniu histopatologicznym [6].
W przypadku Paecilomycosis nie ma ustalonego standardu leczenia [12]. W piśmiennictwie istnieje niewielka liczba doniesień o skuteczności in vitro terbinafiny i niektórych pochodnych triazolowych (worikonazol, posakonazol) [13, 14]. Ze względu na dostępność leku w przedstawionym przypadku wybrano terbinafinę oraz zastosowano miejscową terapię przeciwgrzybiczą, w wyniku której uzyskano stopniową poprawę stanu skóry.
Podsumowując, należy podkreślić, że w opisanym przypadku rozpoznanie paecilomikozy było możliwe dzięki zastosowaniu techniki mikrohodowli z materiału uzyskanego wcześniej drogą posiewu na podłożu Sabourauda. Autorzy uważają, że w przypadkach wątpliwych powinna być to metoda weryfikacji wyników standardowych hodowli.

Piśmiennictwo
1. Jabłońska S., Majewski S.: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2005, 75-77.
2. Groll A.H., Walsh T.J.: Uncommon opportunistic fungi: new nosocomial threats. Clin Microbiol Infect 2001, 7 Suppl 2, 8-24.
3. Baran E. (red.).: Mikologia – co nowego? Wydawnictwo Cornetis, Wrocław, 2008, 165-166.
4. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C.: Dermatologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2002, 336.
5. Castro L.G., Salebian A., Sotto M.N.: Hyalohyphomycosis by Paecilomycosis in a renal transplant patient and a review of human Paecilomyces sp. infections. J Med Vet Mycol 1990, 28, 15-26.
6. Takayashu S., Akagi M., Shimizu Y.: Cutaneous mycosis caused by Paecilomycosis lilacinus. Arch Dermatol 1977, 113, 1687-1690.
7. Pettit T.H., Olson R.J., Foos R.Y., Martin W.J.: Fungal endophthalmitis following intraocular lens implantation. A surgical epidemic. Arch Ophtalmol 1980, 98, 1025-1039.
8. Gucalp R., Carlisle P., Gialanella P., Mitsudo S., McKitrick J., Dutcher J.: Paecilomycoces sinusitis in an immunocompromised adult patient: case report and review. Clin Infect Dis 1996, 23, 391-393.
9. Rinaldi S., Fiscarelli E., Rizzoni G.: Paecilomyces variotii peritonitis in an infant on automated peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol 2000, 14, 365-366.
10. Akhunova A.M., Shustova V.I.: Paecillomycosis infection. Probl Tuberk 1989, 8, 38-42.
11. Orth B., Frei R., Itin P.H., Rinaldi M.G., Speck B., Gratwohl A. i inni: Outbreak of invasive mycoses caused by Paecilomyces lilacinus from a contaminated skin lotion. Ann Intern Med 1996, 125, 799-806.
12. Vartivarian S.E., Anaissie E.J., Bodey G.P.: Emerging fungal pathogens in immunocompromised patients: classification, diagnosis and management. Clin Inf Dis1993, 17 (Suppl 2), S487-491.
13. Espinel-Ingroff A.: In vitro fungicidal activities of voriconazole, itraconozole and amphotericin against opportunistic moniliaceous and dermatiaceous fungi. J Clin Microbiol 2001, 39, 954-958.
14. Venugopal P.V., Venugopal T.V.: Antifungal activity of allyamine derivatives. Indian J Med Res 1994, 99, 71-73.