Augmentin as prophylaxis in elective colon surgery

WSTĘP


Zakażenia należą do najczęstszych i najpoważniejszych powikłań pooperacyjnych. Przed wprowadzeniem profilaktyki antybiotykowej częstość zakażeń po planowych operacjach na jelicie grubym wahała się od 30 do 77 proc. [1, 2]. Wśród czynników zwiększających ryzyko zakażeń wymienia się: podeszły wiek chorych, cukrzycę, niedożywienie i osłabienie odporności, czas pobytu w szpitalu przed operacją > 3 dni, niedostateczne przygotowanie mechaniczne jelita grubego, czas trwania operacji > 4 godzin, doraźny tryb operacji oraz brutalne operowanie z pozostawieniem w jamie brzusznej zbiorników krwi, skrzepów i niedokrwionych tkanek.

Ponieważ mechaniczne oczyszczanie jelita, tylko w niewielkim stopniu zmniejsza ilość bakterii w jelicie grubym bardzo ważne jest profilaktyczne podawanie antybiotyków, które pozwala na zmniejszenie częstości zakażeń pooperacyjnych do 4–15 proc. [1–4]. Najczęściej antybiotyk podaje się dożylnie podczas wprowadzania do znieczulenia, co zapewnia uzyskanie w czasie operacji stężenia antybiotyku w tkankach znacznie przekraczającego najmniejsze stężenie hamujące wzrost patogennych drobnoustrojów [2]. Zwykle podaje się jeszcze 2 dawki antybiotyku co 8 godzin. Celem przedstawionych, wieloośrodkowych badań było porównanie skuteczności augmentinu oraz cefuroksymu z metronidazolem w zapobieganiu zakażeniom ran po operacjach na jelicie grubym.



MATERIAŁ I METODA BADAŃ


Przedmiotem prospektywnych randomizowanych, wieloośrodkowych badań prowadzonych w 11 ośrodkach w 3 krajach było 353 chorych, spośród których 174 zaliczonych do grupy I otrzymało augmentin, a 179 zaliczonych do grupy II-cefuroksym z metronidazolem (Tab. 1.).

Wśród 353 chorych było 185 (52,4 proc.) mężczyzn i 168 (47,6 proc.) kobiet. Średni wiek chorych z grupy I wyniósł 61,3 lat (19–83 lat), a z grupy II 63,2 lat (22–90 lat).

Wskazania do operacji podano w tabeli 2.

Wynika z niej, że najwięcej chorych leczono z powodu raka okrężnicy i odbytnicy, odpowiednio: 172 i 144 chorych. Wszyscy chorzy wyrażali pisemną zgodę na uczestnictwo w badaniach i we wszystkich ośrodkach uzyskano zgodę miejscowej Komisji Etycznej. Szczegółowe kryteria włączenia podano w innej pracy [4]. Antybiotyki podawano zgodnie z kodem randomizacyjnym, opracowanym przez firmę SmithKline Beecham, która dostarczyła również antybiotyki i krążki do badań bakteriologicznych. Zamknięte, nie oznakowane, opatrzone kolejnym numerem opakowania otwierano dopiero na sali operacyjnej i pierwszą dawkę antybiotyku (augmentin), lub antybiotyków (cefuroksym z metronidazolem) podawano dożylnie w czasie wprowadzania do znieczulenia. Następne dawki podawano również dożylnie po upływie 8 i 16 godzin od pierwszej iniekcji. Jedna dawka augmentinu wynosiła 1,2 g (1,0 g amoksycycyliny i 0,2 g kwasu klawulanowego). Jedna dawka cefuroksymu wynosiła 1,5 g a metronidazolu 500 mg.

W celu przygotowania jelita grubego stosowano doustnie preparat X-Prep na 12 godzin przed operacją i/lub lewatywy oczyszczające. Po operacji obserwowano chorych pod kątem zakażenia rany lub innych powikłań. W każdym przypadku zakażenia rany pobierano wydzielinę na posiewy tlenowe i beztlenowe i wykonywano antybiogram jeżeli uzyskiwano wzrost bakterii.
Wyniki poddano analizie statystycznej z zastosowaniem testu chi² Różnice uznawano za znamienne jeżeli p < 0,05.



WYNIKI


Spośród 174 chorych z grupy I, którzy otrzymali 3 dawki augmentinu zakażenie rany wystąpiło u 20 (11,5 proc.), a spośród 179 chorych z grupy II, którzy otrzymali 3 dawki cefuroksymu z metronidazolem u 22 (12,3 proc.), Różnice między grupami nie są znamienne statystycznie (p > 0,05), co świadczy, że oba rodzaje profilaktyki są równie skuteczne. Spośród chorych, u których wystąpiło zakażenie rany 6,3 proc. z grupy I i 7,3 proc. z grupy II wymagało leczenia innymi antybiotykami z powodu głębokiego zakażenia rany z dużym naciekiem zapalnym, zakażenia układu oddechowego i/lub moczowego. W obu grupach 1,7 proc. chorych wymagało leczenia operacyjnego z powodu ropni wewnątrzbrzusznych, ropowicy zaotrzewnowej i desuturacji.

Z zakażonych ran wyhodowano łącznie 18 rodzajów szczepów bakteryjnych, wśród których najwięcej było E. coli, Pseudomonas i Pseudomonas aeruginosa. Większość wyhodowanych szczepów nie była wrażliwa na żaden z antybiotyków zastosowanych w profilaktyce.

Średni czas pobytu w szpitalu po operacji wyniósł 20,7 dnia (grupa I) i 20,8 dnia (grupa II). W okresie obserwacji wynoszącym 5 tygodni od operacji zmarło odpowiednio 9 (5,2 proc.) i 6 (3,4 proc.) chorych [4].



OMÓWIENIE


Przedstawione wieloośrodkowe badania w pełni potwierdziły dane z piśmiennictwa świadczące o wysokiej skuteczności augmentinu w zapobieganiu zakażeniom ran po planowych operacjach na jelicie grubym [1, 2, 4, 5]. Analogiczny jak w naszych badaniach zestaw antybiotyków zastosowali Palmer i wsp. [6] u 455 chorych poddanych operacjom na układzie pokarmowym, spośród których 230 otrzymywało augmentin a 225 cefuroksym z metronidazolem. Zakażenie rany wystąpiło u 5,6 proc. chorych otrzymujących w profilaktyce augmentin i u 3,1 proc. chorych otrzymujących cefuroksym z metronidazolem, co nie stanowi różnicy istotnej statystycznie (p=0,27) test chi². Oprócz zalet płynących ze stosowania jednego antybiotyku, autorzy podkreślają trzykrotnie niższe koszty profilaktyki z użyciem augmentinu.

W innych badaniach [7] porównano skuteczność augmentinu i cefradyny z metronidazolem w profilaktyce zakażeń ran operacyjnych u 722 chorych poddanych operacjom z zakresu chirurgii ogólnej. Spośród nich 521 otrzymało augmentin, a 251 cefradynę z metronidazolem wg schematu przyjętego w naszych badaniach. Zakażenie rany wystąpiło u 10 proc. chorych otrzymujących augmentin i u 11 proc. otrzymujących cefradynę z metronidazolem, w tym po operacjach na jelicie grubym odpowiednio u 20 i 25 proc., a po operacjach na górnym odcinku układu pokarmowego u 7 i 8 proc.

Wysoką skuteczność augmentinu w zapobieganiu zakażeniom ran operacyjnych wykazano również po operacjach proktologicznych [8]. W innych randomizowanych badaniach obejmujących łącznie 1797 chorych operowanych planowo z powodu chorób jelita grubego [1, 2, 4, 5, 9, 10] spośród których 884 otrzymywało w profilaktyce augmentin, a 913 inne antybiotyki częstość zakażeń ran operacyjnych wyniosła odpowiednio od 3,1 do 14,0 proc. i od 3,7 do 15,0 proc. W żadnej z cytowanych prac różnice w częstości zakażeń nie były znamienne statystycznie.

Ważnym czynnikiem mającym wpływ na zmniejszenie częstości zakażeń po operacjach na jelicie grubym jest odpowiednie przygotowanie jelita mające na celu usunięcie mas kałowych i zmniejszenie liczby bakterii w jego świetle. W tym celu stosowano pikosulfan sodu, roztwór owoców senesu i/lub lewatywy czyszczące.

Ponieważ we wszystkich cytowanych opracowaniach, jak również w naszym materiale, większość chorych była operowana z powodu raka jelita grubego ważnym zagadnieniem jest zwrócenie uwagi na stan odżywienia tych chorych. Jak wynika z licznych obserwacji ok. 50 proc. chorych na nowotwory w momencie ustalenia rozpoznania i przyjęcia do leczenia chirurgicznego wykazuje objawy niedożywienia, które ulega pogłębieniu w okresie okołooperacyjnym [11, 12].

Sprzyja temu rutynowo stosowane głodzenie przed operacją i płynoterapia stosowana przez co najmniej 5–7 dni po operacji. Dlatego tak ważne jest dokonanie oceny stanu odżywienia przed operacją i żywienie dojelitowe chorych niedożywionych przed i po operacji [11–13]. Takie postępowanie pozwala na utrzymanie lub poprawę stanu odżywienia i stanu odporności, co ma również istotne znaczenie, w zapobieganiu zakażeniom [11].

Nie ulega wątpliwości, że profilaktyczne stosowanie właściwie dobranych antybiotyków w odpowiedniej dawce, zmniejsza odsetek zakażeń, obniża koszty leczenia i skraca okres pobytu chorych w szpitalu. Należy jednak pamiętać również o innych czynnikach zwiększających ryzyko zakażeń takich jak: pobyt w szpitalu przed operacją dłuższy niż 3 dni, niedożywienie i osłabienie odporności, brutalne operowanie i nieprzestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki.

Wzięcie pod uwagę tych wszystkich czynników, dobór właściwego antybiotyku oraz wczesna rehabilitacja pozwalają na uniknięcie powikłań septycznych u większości chorych operowanych planowo z powodu chorób jelita grubego.



WNIOSKI


∙ W chirurgii jelita grubego profilaktyczne stosowanie odpowiednio dobranych antybiotyków jest obowiązkowe. Profilaktyka antybiotykowa nie zwalnia od obowiązku właściwego przygotowania jelita grubego do operacji.

∙ W zapobieganiu zakażeniom ran po planowych operacjach na jelicie grubym augmentin jest równie skuteczny i bezpieczny jak cefuroksym z metronidazolem.


PIŚMIENNICTWO

1. Kwok S. P. Y., Lau W. Y., Leung K. L., i wsp.: Amoxycilin and clavulanic acid versus cefotaxime and metronidazole as antibiotic prophylaxis in elective colorectal resectional surgery. Chemother. 1993, 39: 135.

2. Nyam D. C. N. K., Yeo M., Cheong D., i wsp.: Antibiotic prophylaxis in colorectal surgery: A randomised, double- blind, controlled trial of amoxycillin – clavulanic acid vs ceftriaxone and metronidazole. Asian J. Surg. 1995, 18: 227.

3. Stone H. H., Haney B. B., Kolb L. D., i wsp.: Prophylactic and preventive antibiotic therapy. Timing, duration and economics. Ann. Surg. 1979, 189: 691.

4. Szczygieł B., Nowacki M. P., Bielecki K., i wsp.: Wieloośrodkowe prospektywne badania skuteczności amoksycyliny- kw. klawulanowego w porównaniu z cefuroksymem i metronidazolem w zapobieganiu zakażeniom rany po planowych operacjach na jelicie grubym. Pol. Przegl. Chir. 1998, 70: 500–508.

5. Mosimann F., Cornu P. N., Ziya Z.: Amoxycillin/clavulanic acid (Augmentin, SmithKline Beecham) versus gentamicin /clindamycin in elective colo- rectal surgery: a prospective comparative randomized trial. Proc. 35 th ICAAC, San Francisco, USA 17–20 Sep. 1995, J 145.

6. Palmer B. V., Mannur K. R., Ross W. B.: An observer blind trial of co- amoxiclav versus cefuroxime plus metronidazole in the prevention of post-operative wound infection after general surgery. I. Hosp. Infect. 1994, 26: 287.

7. Tehan S., Whittaker J.: A multi- center double-blind prospective study comparing the efficacy and tolerance of augmentin with the combination of cephradine plus metronidazole as surgical prophylaxis. Surg. Res. Commun. 1989, 6: 97.

8. Lobstein P., Cope R.: Efficacy of Augmentin for antibiotic prophylaxis in proctologic surgery. 4-th Intern. Conf. On the Prevention of Infection. Nice-France, May 6–7, 1996 Program and Abstracts p. 142.

9. Arnaud J. P., Bellissant E., Boisel P., i wsp.: Single – dose amoxycyllin – clavulanic acid vs cefotetan for prophylaxis in elective colorectal surgery: a multicentre, prospective, randomized study. J. Hosp. Infection. 1992, 22 (suppl. A), 23.

10. Cornu P., Chikkis S., Mosimann P.: Amoxycillin clavulanic acid versus gentamicin/clindamicin as prophylaxis in elective colorectal surgery: interim results of a randomized trial. J. Chemother. 1991, 3 (Suppl 4) 295.

11. Pawłowski W., Kos A., Majewska K., Szczygieł B.: Żywienie dojelitowe w okresie okołooperacyjnym. Polski Merkuriusz Lekarski 1998, IV, 186–189.

12. Consensus statement.: Perioperative artificial nutrition in elective adult surgery. Clin. Nutr. 1996, 15: 223–229.

13. Klein S., Kinney., Jeejeebhoy K i wsp.: Nutrition support in clinical practice: Review of published data and recommendations for future directions. JPEN 1997, 21: 133–156.


ADRES DO KORESPONDENCJI

prof. dr hab. med. Bruno Szczygieł

Katedra i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej

i Żywienia AM w Warszawie

ul. S. Banacha 1a

02-097 Warszawa

tel./fax (0-22) 853-59-77



* Praca wydrukowana w całości w Polskim Przeglądzie Chirurgicznym 1998,70, 500-508. Pozycja piśmiennictwa Nr 4



* Praca częściowo finansowana przez SmithKline Beecham