B. Diagnostyka zmian w nerce przeszczepionej
Diagnostyka zmian w nerce przeszczepionej

Diagnostyka zmian w nerce przeszczepionej

 1. Biopsja przeszczepu nerkowego 2

1.1. Czułość, swoistość metody 2

1.2. Reprezentatywność materiału biopsyjnego 2

1.3. Podstawowe typy biopsji 2

1.4. Liczba bioptatów 3

1.5. Reprezentacja poszczególnych struktur nerkowych w bioptacie 3

 2. Standardy opracowania materiału biopsyjnego 4

2.1. Preparaty do mikroskopii świetlnej 4

2.2. Badanie obecności złogów składowej C4d dopełniacza. 4

2.3. Preparaty do badania immunofluorescenycjnego (IF) 4

2.4. Badanie w mikroskopii elektronowej 5

2.5. Dodatkowe, ponadstandardowe badania 5

2.6. Czas trwania procedury opracowania i oceny bioptatu nerki przeszczepionej

5



2.7. Badanie morfologii nerki przeszczepionej na podstawie skrawków 5

uzyskanych z materiału mrożonego

 3. Standardy oceny bioptatu nerki przeszczepionej 6

3.1. Skierowanie do biopsji 6

3.2. Zasadnicze elementy badania histopatologicznego 6

3.3. Systemy klasyfikacji zmian w przeszczepie 7

 4. Biopsje przedoperacyjne i okołooperacyjne 8

4.1. Biopsja nerki dawcy 8

4.2. Biopsja zerowa i biopsja po reperfuzji 9

 5. Odrzucanie przeszczepionej nerki 10

5.1. Objawy kliniczne odrzucania 11

5.2. Znaczenie złogów C4d w diagnostyce odrzucania przeszczepu 11

5.3. Morfologiczne formy odrzucania przeszczepu 14

5.4. Przewlekła glomerulopatia przeszczepu 23

 6. Toksyczność inhibitorów kalcyneuryny oraz innych leków immunosupresyjnych 25

6.1. Morfologiczne wykładniki nefrotoksyczności inhibitorów kalcyneuryny 26

6.2.Toksyczność innych leków immunosupresyjnych 28

6.3. Ostre, polekowe zapalenie śródmiąższowo-cewkowe 29

 7. Mikroangiopatia zakrzepowa w nerce przeszczepionej 29

 8. Zmiany w nerce przeszczepionej związane z zakażeniami 33

8.1. Zakażenia wirusowe 33

Ostre zapalenie kłębuszków nerkowych na tle zakażenia CMV 34

8.2. Zakażenia bakteryjne. 39

 9. Poprzeszczepienna choroba limfoproliferacyjna u biorców przeszczepu nerkowego 39

10. Glomerulopatie rozwijające się de novo i nawroty patologii nerek własnych 41

w przeszczepie

10.1. Glomerulopatie rozwijające się „de novo” 41

10.2. Nawroty nefropatii z nerek własnych w nerce przeszczepionej 41



Podsumowanie 50

Piśmiennictwo 51

1. Biopsja przeszczepu nerkowego

1.1. Czułość, swoistość metody

Od początku lat 70. ubiegłego wieku biopsja przeszczepu nerkowego pozostaje złotym standardem diagnostyki zaburzeń czynności przeszczepu nerkowego, a także oceny adekwatności immunosupresji. Biopsja gruboigłowa przeszczepu nerkowego jest bezpieczną procedurą, obciążoną niewielkim odsetkiem powikłań. Głównym wskazaniem do biopsji przeszczepu jest jego niesatysfakcjonująca czynność, której nie da się wyjaśnić metodami nieinwazyjnymi, a także (podobnie jak w przypadku nerek własnych) odchylenia w badaniu ogólnym moczu (przede wszystkim białkomocz).

Poza biopsjami wykonywanymi w ramach diagnostyki zaburzeń czynności przeszczepu (biopsje ze wskazań, indication biopsies, biopsies for cause), w wielu ośrodkach wykonuje się także biopsje protokolarne (biopsje wykonywane w zdefiniowanym a priori czasie po transplantacji, np. po upływie 1, 3, 6, 12 i 36 miesięcy od zabiegu przeszczepienia). Biopsje te umożliwiają wykrycie niemych klinicznie, aktywnych patologii przeszczepu na etapie, w którym nie doszło jeszcze do przewlekłego, nieodwracalnego uszkodzenia nerki (subkliniczne odrzucanie, nefrotoksyczność leków immunosupresyjnych, zakażenie wirusem polyoma BK – BKV).

Jak wskazują dane z piśmiennictwa, badanie bioptatów wiąże się ze zmianą rozpoznania klinicznego u średnio 36% biorców. U średnio 59% biorców wnioski płynące z histopatologicznej analizy tkanki przeszczepu prowadzą do modyfikacji terapii immunosupresyjnej, przy czym u 22% do jej minimalizacji. Obraz biopsyjny wpływa na rozpoznanie patologii nerki przeszczepionej i decyzje terapeutyczne zarówno w pierwszym półroczu, jak i w późnym okresie potransplantacyjnym.

1.2. Reprezentatywność materiału biopsyjnego

Większość zmian patologicznych w przeszczepie, zarówno ostrych, jak i przewlekłych, ma charakter ogniskowy. Statystycznie reprezentatywność materiału tkankowego (czułość tej metody diagnostycznej) zależy od techniki wykonania biopsji, powierzchni, zawartości i liczby bioptatów.

1.3. Podstawowe typy biopsji

Ze względu na technikę wykonania biopsję nerki dzielimy na: biopsję przezskórną i biopsję chirurgiczną otwartą.

A. Biopsja gruboigłowa nerki

Metoda preferowana, pozwala bowiem na pobranie do badania tkanki ze wszystkich warstw kory nerki, w tym naczynia tętnicze kalibru międzypłacikowego i/lub tętnice łukowate, co zwiększa reprezentatywność bioptatu.

B. Biopsja chirurgiczna otwarta klinowa

Jest wykonywana stosunkowo rzadko, w przypadku gdy istnieją przeciwwskazania do biopsji przezskórnej. Nierzadko istotna część pobranego wycinka jest utworzona z łącznotkankowej torebki nerkowej, zawiera zwykle jedynie powierzchowne warstwy kory, najczęściej bez przekrojów przez tętnice międzypłacikowe, niemal zawsze bez przekrojów przez tętnicę łukowatą, co znacznie ogranicza reprezentatywność materiału biopsyjnego (ryc. 1. i 2.). W podtorebkowych warstwach kory stopień zaawansowania zmian przewlekłych śródmiąższowych (włóknienia zrębu i zaniku cewek) jest zwykle większy niż w głębszych warstwach, co wiąże się z ryzykiem przeszacowywania rozległości i stopnia zaawansowania zmian przewlekłych.

1.4. Liczba bioptatów

Badania poświęcone ocenie zależności między liczbą skierowanych do badania bioptatów a czułością oceny patomorfologicznej wykazały, że czułość analizy mikroskopowej wynosi 90% w przypadku 1 bioptatu i 99%, gdy badaniu poddaje się jednocześnie 2 bioptaty przeszczepionej nerki. Wiąże się to z ogniskowym charakterem większości zmian występujących w przeszczepie (więcej bioptatów to większa szansa, że pobrany do badania materiał jest reprezentatywny).

1.5. Reprezentacja poszczególnych struktur nerkowych w bioptacie

Przyjmuje się, że bioptat powinien obejmować fragment kory z co najmniej 7 niestwardniałymi kłębuszkami oraz przekroje przez nie mniej niż 2 tętnice (definiowane jako naczynia tętnicze, w których media utworzona jest przez co najmniej 2 warstwy komórek mięśniówki gładkiej, a na granicy błony wewnętrznej i środkowej obecna jest blaszka elastyczna). Niezależnie od tych kryteriów biopsję należy uznać za diagnostyczną w przypadkach, gdy zawiera zmiany patologiczne, które pozwalają na sformułowanie rozpoznania nawet wtedy, gdy pobrany materiał jest skąpy.

2. Standardy opracowania materiału biopsyjnego

W każdym przypadku bioptat (bioptaty) są badane w mikroskopie świetlnym, z zastosowaniem panelu barwień dodatkowych standardowo stosowanych w nefropatologii. W każdym przypadku konieczne jest także wykonanie badania immunomorfologicznego na obecność złogów składowej dopełniacza C4d. W bioptatach pochodzących od biorców, u których występuje białkomocz i/lub krwinkomocz, niezbędne jest wykonanie badania immunohistochemicznego na obecność złogów immunoglobulin i składowych dopełniacza. Wskazaniem do wykonania tego badania jest także stwierdzenie w mikroskopii świetlnej cech glomerulopatii. W części przypadków niezbędne jest poszerzenie diagnostyki o oznaczenia antygenów wirusowych, przede wszystkim BKV, rzadziej CMV (wirusa cytomegalii) w tkance przeszczepu nerkowego. Niekiedy wskazane jest także wykonanie fenotypowania komórek naciekających miąższ narządu, głównie w celu różnicowania zmian zapalnych potransplantacyjnej choroby limfoproliferacyjnej (PTLD).

Badanie w mikroskopie elektronowym wykonuje się w niewielkim odsetku przypadków, w których wskazana jest pogłębiona diagnostyka występującej w przeszczepie glomerulopatii.

2.1. Preparaty do mikroskopii świetlnej

2.2. Badanie obecności złogów składowej C4d dopełniacza

Oznaczenie to powinno być wykonywane w każdej biopsji przeszczepu nerkowego. Obecnie dostępne są dwie metody oznaczania C4d: w tkance mrożonej (immunofluorescencja) oraz na skrawkach z bloku parafinowego (immunohistochemia).

2.3. Preparaty do badania immunofluorescencyjnego (IF)

Metodą preferowaną jest wykonywanie tego badania na skrawkach mrożonych. W przypadku braku materiału mrożonego badanie IF może być wykonane na skrawkach parafinowych.

2.4. Badanie w mikroskopie elektronowym

Zaleca się zabezpieczanie (w buforowanym roztworze 4-procentowej formaliny lub w glutaraldehydzie) fragmentu kory z co najmniej 2 kłębuszkami. Decyzja o wykonaniu bloku eponowego i oceny w mikroskopie elektronowym (ME) zależy od danych klinicznych i wyniku badań w mikroskopie świetlnym i badaniu immunofluorescencyjnym.

Jeżeli nie zabezpieczono materiału w bloku eponowym, badanie w ME może być wykonane po „odzyskaniu” materiału z bloku parafinowego. Uzyskane tą metodą preparaty do badania w ME są zwykle gorszej jakości, a więc mniej czytelne, pozwalają jednak niekiedy na stwierdzenie istotnych dla ostatecznego rozpoznania zaburzeń w ultrastrukturze.

2.5. Dodatkowe, ponadstandardowe badania

1. Imunohistochemiczne oznaczenie obecności antygenu SV40 wirusa BK.

2. Fenotypowanie komórek zapalnych z użyciem przeciwciał przeciwko cząsteczkom powierzchniowym CD3, CD20, CD68, lekkim łańcuchom  i .

3. Immunohistochemiczne wykrywanie antygenów EBV (wirusa Epsteina-Barr), adenowirusa, CMV.

4. Barwienia histologiczne na grzyby, prątki mycobacterium itp.

2.6. Czas trwania procedury opracowania i oceny bioptatu nerki przeszczepionej

Szybkie ustalenie rozpoznania ma kluczowe znaczenie dla powodzenia terapii, dlatego czas opracowania i sformułowania wstępnej oceny preparatu tkankowego powinien być jak najkrótszy, obecnie wynosi on ok. 3–4 godzin. Wstępny wynik badania powinien być wydany tego samego, najpóźniej następnego dnia roboczego po przekazaniu bioptatu do pracowni (w zależności od godziny jego dostarczenia). Ze względu na czasochłonność wykonania preparatów do badania immunomorfologicznego oraz barwień dodatkowych do mikroskopii świetlnej ostateczny wynik wydawany jest zwykle w ciągu kilku dni od otrzymania materiału tkankowego.

2.7. Badanie morfologii nerki przeszczepionej na podstawie skrawków uzyskanych z materiału mrożonego

Opracowanie tkanki mrożonej do oceny histologicznej zajmuje kilkadziesiąt minut, jakość uzyskanych tą techniką preparatów jest jednak niesatysfakcjonująca. Metoda ta nie powinna być stosowana do oceny bioptatów nerki przeszczepionej.

3. Standardy oceny bioptatu nerki przeszczepionej

1. Do właściwej interpretacji obrazów mikroskopowych niezbędne są dane kliniczne zawarte w dołączonym do bioptatu skierowaniu.

2. Pozostały po badaniu zabezpieczony materiał biopsyjny (bloki parafinowe, eponowe) należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami.

3. W przypadku otrzymania kolejnej biopsji tego samego przeszczepu w interpretacji obrazu biopsyjnego należy się odnieść do morfologii poprzednich bioptatów, określając ewentualną progresję zmian przewlekłych.

3.1. Skierowanie do biopsji

W każdym przypadku do biopsji musi być dołączone skierowanie zawierające podstawowe informacje kliniczne:

• wiek pacjenta,

• datę transplantacji,

• schemat stosowanej immunosupresji,

• przyczyny niewydolności nerek własnych,

• wynik badania ogólnego moczu,

• poziom kreatyninemii lub GFR,

• przyczyny wykonania biopsji przeszczepu.

W przypadku biopsji wykonanych z powodu pogorszenia czynności przeszczepu lub wystąpienia odchyleń w badaniu ogólnym moczu, skierowanie powinno zawierać także informacje:

• czy pacjent był leczony przeciwko odrzucaniu przed biopsją,

• czy w okresie półrocznym poprzedzającym biopsję miała miejsce zmiana w schemacie stosowanej immunosupresji, w szczególności redukcja dawki lub wycofanie jednego z leków,

• jakie jest kliniczne rozpoznanie przyczyn pogorszenia czynności lub zmian w badaniu ogólnym moczu.

3.2. Zasadnicze elementy badania histopatologicznego

Biopsja jest pomocna zarówno w diagnozowaniu przyczyn ostrego pogarszania się czynności nerki, jak i w różnicowaniu patologii prowadzących do postępującej przewlekłej nefropatii przeszczepu. Z punktu widzenia diagnostyki ostrych zaburzeń czynności przeszczepu największe znaczenie wśród odchyleń od stanu prawidłowego w mikroskopii świetlnej mają:

• charakter i rozległość nacieku zapalnego w miąższu nerki,

• obecność zmian w naczyniach (zapalenie, martwica, zakrzepy),

• uszkodzenie i stan zapalny w obrębie nabłonka cewek, • obecność zmian w kłębuszkach. Przy ocenie zmian przewlekłych analizie poddaje się:

• charakter i rozległość nacieku zapalnego, jak również rozległość i zaawansowanie włóknienia zrębu,

• rozplem tkanki łącznej w ścianie naczyń tętniczych i stopień związanej z tym procesem obturacji światła naczyniowego,

• rozległość i zaawansowanie zaniku cewek,

• charakter zmian w kłębuszkach.

Ze względu na czas wystąpienia patologii przeszczepu można wśród nich także wyróżnić zmiany, które powstały jeszcze w organizmie dawcy, oraz te, które rozwinęły się po transplantacji w organizmie biorcy.

3.3. Systemy klasyfikacji zmian w przeszczepie

3.3.1. Wskaźnik przewlekłego uszkodzenia przeszczepu Wprowadzony i stosowany w Finlandii wskaźnik przewlekłego uszkodzenia przeszczepu CADI (Chronic Allograft Damage Index) jest arytmetyczną sumą punktów odzwierciedlających stopnie nasilenia lub zaawansowania 6 rodzajów zmian patologicznych w przeszczepie: włóknienia zrębu, zaniku cewek, poszerzenia mezangium kłębuszków, włóknienia błony wewnętrznej tętnic, nacieków zapalnych w miąższu i twardnienia kłębuszków (każda zmiana jest oceniana w skali 0–3).

3.3.2. Klasyfikacja banffijska

Obecnie dominującym systemem definiującym uchwytne mikroskopowo zmiany w przeszczepie nerkowym jest klasyfikacja banffijska. Klasyfikacja ta, stworzona w 1993 r. podczas konferencji w miejscowości Banff w Kanadzie, jest uaktualniana podczas odbywających się co dwa lata spotkań uzgodnieniowych z udziałem patologów transplantacyjnych z całego świata (tabele I–III).

4. Biopsje przedoperacyjne i okołooperacyjne

4.1. Biopsja nerki dawcy

W większości nerek pochodzących od dawców dorosłych badanie biopsyjne wykazuje zwykle obecność miernie zaawansowanych zmian przewlekłych, najczęściej w postaci patologii naczyniowej (arteriosklerozy i szkliwienia arterioli) i ogniskowego globalnego twardnienia kłębuszków, rzadziej włóknienia zrębu i zaniku cewek nerkowych (ryc. 3.–5.). Obecność zmian przewlekłych wywiera wpływ na przebieg okresu poprzeszczepiennego, wiele badań wykazało bowiem, że „jakość” narządu w chwili przeszczepienia to jeden z czynników wpływających na przeżycie nerek w organizmie biorcy. W związku z tym, że kliniczne metody monitorowania przeszczepu charakteryzują się relatywnie niską czułością i specyficznością, w wielu przypadkach patologia w nerce dawcy może być wykryta jedynie w badaniu mikroskopowym narządu.

W przeciwieństwie do omówionych powyżej zmian przewlekłych aktywne zmiany zapalne, w tym zapalenia kłębuszków nerkowych, są bardzo rzadko obecne w nerkach dawców. W 2–24% nerek przeszczepionych w chwili transplantacji obecne są złogi immunoglobuliny IgA, w części przypadków z towarzyszącą reakcją zapalną w kłębuszkach. Zarówno złogi, jak i ewentualna reakcja zapalna ustępują w ciągu kilku miesięcy po transplantacji. Zjawisko to obserwuje się nie tylko w odniesieniu do nefropatii IgA, lecz także innych aktywnych glomerulopatii zapalnych w nerkach potencjalnych dawców.

Badanie histopatologiczne bioptatu nerki dawcy w ramach procedury kwalifikującej narząd do przeszczepienia wykonuje się aktualnie w dwóch sytuacjach. W przypadku dawców marginalnych (ze względu na podeszły wiek lub zaburzenia w biochemicznych wykładnikach czynności nerek dawcy), w celu uniknięcia dyskwalifikacji organów nadających się do transplantacji.

Jednym z najczęściej stosowanych morfologicznych kryteriów dyskwalifikacji nerki dawcy jest podwyższony odsetek globalnie stwardniałych kłębuszków o ponad 20%. Wysokość tego progu ustalono na podstawie obserwacji poczynionych we wczesnych pracach poświęconych zależności między odsetkiem stwardniałych kłębuszków w nerce dawcy a czynnością i przeżyciem przeszczepu.

Analiza dostępnych w piśmiennictwie danych z ostatnich 15 lat wskazuje jednak na ogromne rozbieżności między studiującymi tę kwestię autorami. W ocenie niektórych już 10% odsetek stwardniałych kłębuszków wiąże się z niekorzystnym rokowaniem co do czynności i przeżycia przeszczepu, podczas gdy wyniki innych prac pokazują, że stopień stwardnienia kłębuszków nie wpływa na przebieg okresu potransplantacyjnego. Opisane rozbieżności wynikają najpewniej z faktu, że reprezentatywność bioptatu nerki pod względem stopnia stwardnienia kłębuszków jest satysfakcjonująca jedynie w przypadkach, gdy ich liczba w bioptacie wynosi minimum 25.

Podobne rozbieżności dotyczą związku między obecnością włóknienia zrębu i zaniku cewek nerkowych w nerce dawcy a czynnością i przeżyciem przeszczepu. Choć większość badań wykazała niekorzystny wpływ IF/TA (interstitial fibrosis/tubular atrophy) na przebieg okresu potransplantacyjnego, część badaczy nie potwierdziła negatywnego wpływu tych zmian na rokowanie. Rozległość włóknienia zrębu i zaniku cewek bezpośrednio przekłada się na makroskopowy obraz nerki, dlatego też dawcy ze znacznym zaawansowaniem zmian typu IF/TA są wykluczani już po wstępnej ocenie narządu przez chirurga. Zmiany tego typu stwierdzone w biopsjach przedimplantacyjnych zajmują zwykle niewielką powierzchnię i nie dają podstawy do rezygnacji z przeszczepienia.

Znakomita większość prac potwierdza istotnie niekorzystny wpływ arteriosklerozy i szkliwienia arterioli na czynność i przeżycie przeszczepu, obecność tych zmian powinna być zdefiniowana, także ilościowo, rzadko jednak stopień nasilenia i zaawansowania zmian naczyniowych jest na tyle duży, aby powodował rezygnację z przeszczepienia narządu.

• Badanie histopatologiczne bioptatu nerki dawcy w ramach procedury kwalifikującej narząd do przeszczepienia wykonuje się także w przypadku obecności w narządzie dawcy zmian makroskopowych, których natura musi być zweryfikowana przed podjęciem decyzji o przeszczepieniu narządu.

4.2. Biopsja zerowa i biopsja po reperfuzji

Biopsja zerowa wykonywana jest przed implantacją, a biopsja poreperfuzyjna po wypełnieniu narządu krwią biorcy. Podstawowym uszkodzeniem stwierdzanym w biopsjach okołoimplantacyjnych jest martwica nabłonka cewek nerkowych (ryc. 6.). Mikroskopowo patologia ta wyraża się poszerzeniem światła cewek oraz obrzmieniem, a następnie stopniowym złuszczaniem się nabłonka cewkowego do jego światła. Zmianom tym towarzyszy niekiedy odkładanie się w nabłonku cewkowym złogów wapniowych. Po fazie martwicy w ciągu kilku, kilkunastu dni dochodzi do regeneracji prawidłowego nabłonka.

Cele biopsji:

A. Ocena obecności i stopnia zaawansowania przewlekłych zmian w tkance nerkowej Większość przewlekłych patologii rozwijających się w przeszczepie nerkowym jest nie do odróżnienia od zmian rozwijających się w nerkach natywnych. Biopsje „zerowa” i poreperfuzyjna służą więc za punkt odniesienia dla przyszłych biopsji narządu przeszczepionego, pozwalając na określenie wyjściowego stanu tkanki nerkowej w chwili transplantacji, definiowanego przez stopień zaawansowania zmian przewlekłych w naczyniach, kłębuszkach i kompartmencie śródmiąższowo-cewkowym (patrz też: podrozdział dotyczący biopsji nerek dawców).

B. Ocena zmian związanych z ostrym niedokrwieniem oraz z perfuzją pozaustrojową i reperfuzją po przeszczepieniu

W większości przeszczepów nerkowych, wtórnie do niedokrwienia rozwijają się zmiany w postaci ostrego uszkodzenia nabłonka cewkowego (acute tubular injury – ATI). Uszkodzenie to obejmuje spektrum zmian w cewkach od poszerzenia światła cewek, przez utratę rąbka szczoteczkowego, obrzmienie i wakuolizację cytoplazmy nabłonka, aż do jego martwicy i złuszczania się (acute tubular necrosis – ATN). Zmianom cewkowym może towarzyszyć ogniskowy obrzęk i zapalenie miąższu, niekiedy z obecnością wysokiego odsetka neutrofili, co upodabnia obraz mikroskopowy do bakteryjnego zapalenia odmiedniczkowego.

Maszynowe lub ręczne perfundowanie narządu przed przeszczepieniem może wywołać jego poważne uszkodzenie. Najczęstszą przyczyną tego powikłania wydaje się zbyt wysokie ciśnienie perfuzji lub niewłaściwy skład płynu perfuzyjnego. W obrazie mikroskopowym stwierdza się rozlane uszkodzenie śródbłonka oraz obecność czopów płytkowych i zakrzepów w świetle naczyń, przede wszystkim drobnego kalibru. Zmianom tym w większości przypadków towarzyszy ostre uszkodzenie nabłonka cewkowego i nabłonka ściennego kłębuszków.

Zmiany typu ATI, ATN oraz uszkodzenie związane z perfuzją pozaustrojową i reperfuzją po przeszczepieniu ustępują zwykle w ciągu kilku, kilkunastu dni od transplantacji. W niektórych przypadkach zmiany te mogą utrzymywać się dłużej, szczególnie przy utrudnionej perfuzji nerki przeszczepionej związanej z „odziedziczonymi” po dawcy zmianami typu twardnienia tętnic i/lub szkliwienia arterioli, których obecność może się wiązać z upośledzeniem perfuzji narządu przeszczepionego.

5. Odrzucanie przeszczepionej nerki

Odrzucanie przeszczepu jest jedną z najczęstszych przyczyn zmian zapalnych w nerce przeszczepionej. Proces ten może objąć jedną lub kilka struktur przeszczepionego narządu: śródmiąższ i cewki, naczynia tętnicze i/lub kłębuszki. Odrzucanie może rozwinąć się w niezmienionym miąższu lub też nałożyć się na inne typy patologii, w tym zmiany obecne w nerce już w chwili przeszczepienia (arterioskleroza powstała jeszcze w organizmie dawcy), blizny łącznotkankowe po poprzednich epizodach odrzucania, uszkodzenie związane z toksycznością leków, zakażeniami bakteryjnymi i/lub wirusowymi. Istotne wsparcie w procesie diagnostycznym stanowią zarówno ewentualne poprzedzające biopsje przeszczepu, jak i szczegółowe dane kliniczne.

W zależności od momentu wykonywania biopsji, poziomów immunosupresji i immunoreaktywności organizmu biorcy, a także odpowiedzi na dotychczasowe leczenie, obraz morfologiczny procesu odrzucania bywa zróżnicowany. W części przypadków wykrywa się nasilone, aktywne, wczesne zmiany wysiękowo-zapalno-rozplemowe, w innych przetrwałe, tlące się uszkodzenie, w fazie bliznowacenia i remodelingu zajętych struktur tkankowych. Wykrycie odrzucania we wczesnej fazie jego rozwoju pozwala na natychmiastowe włączenie odpowiedniej terapii i zahamowanie procesu z pełnym odtworzeniem prawidłowej struktury tkankowej. Przebiegające skąpoobjawowo lub bezobjawowo odrzucanie często nie jest w ogóle wykrywane bądź też rozpoznanie ustalane jest dopiero w fazie, w której w obrazie mikroskopowym dominują wywołane procesem zapalnym: włóknienie zrębu, zanik cewek, arterioskleroza lub przewlekła glomerulopatia przeszczepu.

5.1. Objawy kliniczne odrzucania

Ostre odrzucanie przeszczepu rozwija się najczęściej w pierwszych tygodniach po zabiegu transplantacji. Częstość występowania tego procesu zmniejsza się wyraźnie już po 3. miesiącu po zabiegu, może jednak wystąpić w każdym okresie po przeszczepieniu. Klasycznie ostre odrzucanie manifestuje się gwałtownym zwiększeniem stężenia kreatyniny w surowicy biorcy lub (w przypadku pierwszych dwóch tygodni po zabiegu) brakiem spodziewanego obniżania się wartości tego parametru. Wzrostowi kreatyninemii towarzyszy niekiedy spadek ilości produkowanego moczu (w przypadku pacjentów w pierwszych dniach po zabiegu transplantacji brak wzrostu diurezy). Jak już jednak wspomniano, u części pacjentów ostre odrzucanie (zarówno śródmiąższowo-cewkowe, jak i humoralne) ma przebieg bezobjawowy, co oznacza, że wykrycie tego procesu jest możliwe jedynie w przypadku wykonania biopsji protokolarnej. Przewlekłe odrzucanie klinicznie ma obraz niespecyficzny, podobnie jak większość innego typu przewlekłych nefropatii, rozwijających się czy to w nerkach własnych, czy nerce przeszczepionej. Klasyczna triada objawów obejmuje: powolne zwiększanie się stężenia kreatyniny, powoli narastający białkomocz i pogarszającą się kontrolę ciśnienia tętniczego.

5.2. Znaczenie złogów C4d w diagnostyce odrzucania przeszczepu

C4d jest produktem degradacji składowej C4 układu dopełniacza. Składowa ta powstaje w klasycznej drodze aktywacji układu dopełniacza, inicjowanej przez konformacyjne zmiany w cząsteczkach immunoglobulin po ich połączeniu ze specyficznymi antygenami. W odróżnieniu od pozostałych fragmentów cząsteczki C4, które ulegają szybkiemu rozpadowi, składowa C4d tworzy przejściowo stabilny, kowalencyjny kompleks z powierzchnią śródbłonka i błoną podstawną, znacząc w ten sposób miejsce, w którym doszło do aktywacji składowej C4 dopełniacza. Lokalizacja złogów C4d w kapilarach okołocewkowych kory i rdzenia nerki jest zjawiskiem wysoce specyficznym zarówno dla ostrego, jak i przewlekłego odrzucania humoralnego. Za dodatnią uznaje się reakcję, w której linijne złogi C4d są zlokalizowane wzdłuż pełnego obwodu kapilar okołocewkowych kory i/lub rdzenia nerki. Wynik reakcji uznaje się za niespecyficzny w obszarach zmienionych martwiczo. Deponowanie złogów C4d w innych lokalizacjach, takich jak pogrubiała błona wewnętrzna zmienionych arteriosklerotycznie tętnic, błony podstawne zanikowych cewek, kapilary kłębuszkowe, powierzchnie śródbłonka dużych tętnic, jest obecnie uznawane za niespecyficzne i jako takie nie stanowi podstawy do rozpoznania odrzucania humoralnego. Złogi C4d mogą wystąpić w każdym okresie po transplantacji, zarówno natychmiast po zabiegu (biopsje przeszczepu pobierane bezpośrednio po reperfuzji narządu przeszczepionego), jak i w wiele lat po przeszczepieniu. Ich obecność jest bardzo dynamiczna, czas degradacji złogów C4d wynosi bowiem około tygodnia.

Obecność złogów C4d w kapilarach okołocewkowych przeszczepu nerkowego w ok. 80% przypadków (63–90%) wiąże się z obecnością w surowicy biorcy przeciwciał przeciwko antygenom HLA klasy I i/lub II. U części biorców dochodzi do wiązania przeciwciał w tkance przeszczepu, przez co nie są one wykrywalne w surowicy. Poza antygenami HLA podłożem reakcji humoralnej w przeszczepie mogą być także antygeny MICA (nieklasyczne antygeny wchodzące w skład kompleksu MHC) lub autoantygeny.

Wprowadzenie detekcji przeciwciał anty-HLA metodą cytometrii przepływowej wykazało, że w aż 50% przypadków obecności tych złogów badanie tkanki przeszczepu nie ujawnia obecności złogów C4d. W 2009 r. po raz pierwszy zaproponowano wprowadzenie pojęcia C4d-negatywnego odrzucania humoralnego. Bezpośrednią podstawą do sformułowania tego postulatu było wyodrębnienie grupy genów śródbłonkowych, których ekspresja ulega nasileniu w przebiegu odrzucania humoralnego. Wykazano, że u części biorców z przeciwciałami przeciwko antygenom dawcy oraz nasiloną ekspresją wspomnianej grupy genów nie stwierdza się obecności złogów C4d w tkance przeszczepu.

Choć deponowanie C4d w kapilarach okołocewkowych nie wiąże się ze specyficznym uszkodzeniem przeszczepu, obecność tych złogów współistnieje z podwyższonym ryzykiem występowania pewnych typów zmian mikroskopowych. Spośród zmian ostrych i zapalnych szczególnie często z obecnością złogów C4d w kapilarach okołocewkowych współistnieją: glomerulitis, endarteritis przebiegające z ogniskową martwicą włóknikowatą ścian zmienionych zapalnie tętnic przeszczepu, mikroangiopatia zakrzepowa, a także obecność nacieku z początkową dominacją neutrofili, a w późniejszej fazie monocytów w kapilarach okołocewkowych (peritubular capillaries – PTC). Wśród zmian przewlekłych szczególnie często z deponowaniem złogów C4d w kapilarach okołocewkowych i obecnością przeciwciał przeciwko antygenom HLA korelują: przewlekła glomerulopatia przeszczepu, obecność jednojądrowych komórek zapalnych w świetle kapilar okołocewkowych i w kłębuszkach, a także zwielokrotnienie błon podstawnych w PTC (uchwytne w badaniu ultrastrukturalnym). W kilku pracach wykazano, że do zmian histologicznych charakteryzujących przewlekłe odrzucanie humoralne należy także przewlekła waskulopatia przeszczepu. Powyższe obserwacje zaowocowały wprowadzeniem w 2003 r. do klasyfikacji banffijskiej pojęcia ostrego i przewlekłego odrzucania humoralnego, a także definiujących to rozpoznanie zmian histologicznych (tab. III).

W codziennej diagnostyce stosowane są dwie metody oznaczania złogów C4d w PTC: immunofluorescencja na skrawkach mrożonych (ocena w mikroskopie fluorescencyjnym) oraz technika immunoperoksydazowa na tkankach parafinowych (ocena w mikroskopie świetlnym).

Badanie IF na materiale mrożonym (ryc. 7.) uznaje się za technikę bardziej czułą. Do zalet techniki oznaczania C4d na skrawkach mrożonych należy także dość krótki czas przygotowywania preparatów do badania. Ograniczeniem metody jest nietrwałość preparatów oraz niemożność oceny obecności złogów C4d w kapilarach kłębuszkowych, ze względu na powszechnie występujące zjawisko niespecyficznego świecenia mezangium i kapilar także zdrowych kłębuszków.

Oznaczanie złogów C4d techniką immunoperoksydazową na skrawkach parafinowych (ryc. 8.) jest nieco bardziej czasochłonne, uzyskane tą drogą preparaty są jednak trwałe. W tabeli IV przedstawiono porównanie obu dostępnych technik oznaczania złogów C4d.

Ze względu na różnice w czułości obu stosowanych technik, aktualizacja klasyfikacji banffijskiej z 2007 r. wprowadziła schemat 4-stopniowej oceny obecności złogów C4d w zależności od metody oznaczania obecności tych złogów, a także rozległości reakcji immunomorfologicznej (tab. V).

Znaczenie rokownicze złogów C4d w opinii wielu ma jednak zależeć od ich rozległości w tkance przeszczepu. Dane przedstawione w tabeli V obrazują niepewność dotyczącą znaczenia ogniskowej dystrybucji złogów C4d w kapilarach okołocewkowych. Dane z piśmiennictwa są niejednoznaczne i nie pozwalają na rozstrzygnięcie, czy obecność złogów C4d w 10–50% kapilar okołocewkowych ma takie samo znaczenie diagnostyczne i rokownicze, jak rozlana obecność tej składowej dopełniacza w kapilarach okołocewkowych.

W ok. 5% biopsji wykonanych z powodu niesatysfakcjonującej czynności nerki stwierdza się obecność złogów C4d bez towarzyszących zmian morfologicznych typowych dla odrzucania przeszczepu. Mimo nieobecności mikroskopowych cech odrzucania, obecność C4d wiąże się z poprawą czynności przeszczepu po zastosowaniu terapii przeciwko odrzucaniu, co sugeruje, że występowanie tych złogów należy traktować jako objaw tlącej się reakcji zapalnej. Kilku autorów zwróciło uwagę, że w części przypadków reakcji odrzucania przebiegającego z obecnością złogów C4d można uzyskać korzystną odpowiedź na standardowe leczenie przeciwko odrzucaniu, obejmujące podanie bolusów metylprednizolonu, a niekiedy także surowicy antylimfocytarnej. Wybór terapii zależy od obrazu histologicznego i ewentualnego współistnienia komponentu odrzucania komórkowego. Biopsja nerki może ujawnić mieszane odrzucanie komórkowo-humoralne z dominacją reakcji komórkowej lub też odrzucanie mieszane z dominacją uszkodzenia humoralnego.

5.3. Morfologiczne formy odrzucania przeszczepu

Opisując różne formy odrzucania przeszczepu, można kierować się ich podziałem wg etiopatogenezy (odrzucanie komórkowe vs humoralne), aktywności i dynamiki (ostre vs przewlekłe) lub też podziałem morfologicznym. Rewolucja ostatnich lat, a mianowicie wprowadzenie markera immunomorfologicznego C4d, badań serologicznych (oznaczanie obecności przeciwciał przeciwko antygenom dawcy w surowicy biorcy), a ostatnio także genetycznych, pokazała jednak, że w większości przypadków patomechanizm odrzucania przeszczepu jest złożony, a udział komponentów komórkowego i humoralnego zróżnicowany i zmienny. Bardziej adekwatne wydaje się więc omówienie związanych z procesami odrzucania typów uszkodzenia tkanki nerkowej.

Poniżej omówione zostaną poszczególne typy odrzucania oraz definiujące je typy uszkodzenia tkanki nerkowej:

• odrzucanie śródmiąższowo-cewkowe,

• odrzucanie naczyniowe,

• zmiany w kłębuszkach związane z procesem odrzucania przeszczepu,

• ostre odrzucanie humoralne.

5.3.1. Odrzucanie śródmiąższowo-cewkowe

A. Ostre odrzucanie śródmiąższowo-cewkowe Dostępne współcześnie badania diagnostyczne wskazują, że ostre odrzucanie śródmiąższowe stanowi 45–70% przypadków ostrego odrzucania komórkowego. Morfologicznie ta forma odrzucania ma postać pleomorficznego nacieku śródmiąższowego z dominacją jednojądrowych komórek zapalnych współistniejącego z procesem tubulitis (naciekanie nabłonka niezanikowych cewek przez zapalne komórki jednojądrowe) i obrzękiem zrębu (ryc. 9. i 10.). Jedną z najwcześniej pojawiających się zmian jest obecność komórek zapalnych w naczyniach okołocewkowych, jak również występowanie nacieków wokół naczyń tętniczych.

Wśród komórek nacieku dominują zdecydowanie limfocyty T i monocyty lub makrofagi. Część limfocytów prezentuje cechy aktywacji (zwiększona bazofilność, obecność jąderek, miejscami figury podziału). W nacieku mogą być także widoczne pojedyncze granulocyty obojętnochłonne, nie stanowią one jednak zwykle więcej niż kilka procent nacieku. Jeżeli neutrofile w nacieku są liczniejsze, w rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić humoralny typ odrzucania oraz zapalenie na tle zakażenia bakteryjnego. W części przypadków (szczególnie w późnych epizodach ostrego odrzucania) w nacieku wysoki jest odsetek plazmocytów (ryc. 11.), a także limfocytów B tworzących niekiedy grudki chłonne z ośrodkami rozmnażania.

Stosunkowo często w śródmiąższu widoczne są eozynofile. W nacieku związanym z ostrym odrzucaniem ich odsetek nie przekracza zwykle kilku procent. Większa liczebność tych komórek może być wyrazem reakcji alergicznej, najczęściej na jeden ze stosowanych leków.

Ostre odrzucanie śródmiąższowo-cewkowe może współistnieć z innymi formami odrzucania, zarówno ostrego (naczyniowego, humoralnego), jak i przewlekłego. W „czystym” odrzucaniu śródmiąższowo-cewkowym kłębuszki i naczynia tętnicze są niezmienione. W badaniu immunomorfologicznym specyficzną cechą ostrego odrzucania komórkowego jest stwierdzenie ekspresji antygenów HLA-DR w cytoplazmie komórek nabłonka cewkowego (badanie na skrawkach mrożonych). W ok. 20–65% przypadków odrzucanie śródmiąższowo-cewkowe współistnieje z obecnością złogów C4d w kapilarach okołocewkowych, co świadczy o mieszanym, komórkowo-humoralnym charakterze odrzucania.

B. Przewlekłe odrzucanie śródmiąższowo-cewkowe W ostrej fazie wysięku zapalnego ostre odrzucanie śródmiąższowo-cewkowe dobrze zwykle odpowiada na leczenie, nierzadko bez pozostawienia blizn łącznotkankowych w miąższu nerki, przedłużające się trwanie zmian zapalnych prowadzi jednak do uruchomienia procesu włóknienia zrębu i zaniku cewek. Przewlekłe odrzucanie śródmiąższowo-cewkowe charakteryzuje się występowaniem ogniskowego włóknienia zrębu i zaniku cewek współistniejących z obecnością ogniskowego nacieku zapalnego z komórek jednojądrowych.

5.3.2. Odrzucanie naczyniowe

A. Odrzucanie naczyniowe z masywnym wykrzepianiem (nadostre odrzucanie) Patologia ta rozwija się na tle obecności w organizmie biorcy preformowanych przeciwciał przeciwko dawcy. Wypełnienie narządu przeszczepionego krwią biorcy wiąże się z powstaniem in situ kompleksów immunologicznych, związanym z tym masywnym uszkodzeniem śródbłonka i wtórną aktywacją układu krzepnięcia.

Objawy rozwijają się w ciągu kilkudziesięciu minut do kilkudziesięciu godzin od transplantacji (makroskopowo – gwałtownie postępujący obrzęk, sinienie nerki, w końcu rozlana martwica krwotoczna kory). Przeciwciała z krwi biorcy wiążą się z komórkami śródbłonka naczyniowego, wywołując kaskadę reakcji prowadzących (poprzez aktywację układu dopełniacza, chemotaksję neutrofili, stymulację procesu wykrzepiania) do niedokrwienia i martwicy ścian naczyń, a następnie całego miąższu. Jedną z najwcześniejszych zmian mikroskopowych jest gromadzenie się płytek w kapilarach kłębuszkowych, a następnie neutrofili i płytek, które przylegają do komórek śródbłonka. Z czasem dochodzi do rozlanego uszkodzenia śródbłonka, co wiąże się z postępującym obrzękiem śródmiąższu i inicjacją procesu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (ryc. 12.). W ciągu 12–24 godzin dochodzi do martwicy kory nerki. Rdzeń początkowo wydaje się oszczędzony, jednak z czasem zmiany martwicze obejmują cały narząd.

W badaniu immunomorfologicznym dominują złogi włóknika, immunoglobulin (szczególnie IgM) i składowych dopełniacza w świetle naczyń tętniczych, kapilar okołocewkowych i kapilar kłębuszkowych. Badanie na obecność złogów C4d wypada dodatnio wzdłuż okonturowania kapilar okołocewkowych. Histologicznie nadostre odrzucanie jest definiowane obecnością zakrzepów w świetle tętnic, arterioli i kapilar w przeszczepie. Należy jednak podkreślić, że ocena obecności złogów C4d jest miarodajna jedynie w obszarach miąższu niezmienionego martwiczo.

W różnicowaniu w pierwszej kolejności należy uwzględnić ostrą mikroangiopatię zakrzepową przebiegającą z martwicą ścian tętnic i arterioli. Do zmian różnicujących należy obecność w ścianie tętnic nacieku zapalnego, typowo występującego w odrzucaniu.

Proces nadostrego odrzucania jest zazwyczaj nieodwracalny i wymusza usunięcie przeszczepionego narządu. W niektórych przypadkach, gdy miano przeciwciał jest niskie, reakcja nadostrego odrzucania może się ujawnić dopiero po kilku, a nawet kilkudziesięciu godzinach od zabiegu transplantacji. Uszkodzenie to współcześnie występuje niezwykle rzadko, każde przeszczepienie poprzedzone jest bowiem badaniem surowicy potencjalnego biorcy pod kątem obecności przeciwciał skierowanym przeciwko antygenom dawcy nerki. Stwierdzenie tego typu przeciwciał jest równoważne z wykluczeniem potencjalnego biorcy z procedury przeszczepienia.

B. Ostre odrzucanie naczyniowe (endarteritis, endothelialitis, intimal vasculitis ) Zmiany o tym charakterze stanowią 30–55% przypadków ostrego odrzucania komórkowego w pierwszym roku po transplantacji. Proces ten ma ogniskowy, odcinkowy charakter i może zajmować naczynia tętnicze dowolnego kalibru, najczęściej występuje jednak w tętnicach łukowatych i międzypłatowych, rzadziej w arteriolach. Jednym z pierwszych objawów rozpoczynającej się reakcji naczyniowej jest pobudzenie (morfologicznie manifestujące się jako powiększenie i hiperchromazja jądra komórkowego), odwarstwianie i złuszczanie się śródbłonka pod wpływem przylegających do jego powierzchni komórek zapalnych. Zmianą patognomoniczną jest wnikanie komórek zapalnych pod śródbłonek naczyń tętniczych (ryc. 13.–16.). Warto zaznaczyć, że ostre odrzucanie naczyniowe nierzadko rozwija się w tętnicach zmienionych sklerotycznie (arterioskleroza „odziedziczona” po dawcy, powstała po przeszczepieniu jako zejście przebytych w przeszłości epizodów ostrego odrzucania naczyniowego, epizodów mikroangiopatii zakrzepowej czy też pod wpływem źle kontrolowanego nadciśnienia tętniczego) (ryc. 17. i 18.).

W miarę rozwijania się procesu rejon podśródbłonkowy ulega poszerzeniu na skutek postępującego obrzęku i kumulacji w jego obrębie komórek zapalnych, głównie limfocytów i makrofagów (ryc. 19. i 20.). Wysięk zapalny w ścianie tętnic wiąże się z ograniczeniem ich światła. Błona środkowa jest zwykle nienaruszona, poza nielicznymi przypadkami nasilonego odrzucania obejmującego wszystkie warstwy ściany naczyniowej. W miarę utrzymywania się reakcji zapalnej, obok komórek zapalnych w zmienionej błonie wewnętrznej pojawiają się komórki piankowate (przekształcone makrofagi) (ryc. 21.) oraz komórki wrzecionowate – miofibroblasty – charakteryzujące się wysokim potencjałem proliferacyjnym. Warto podkreślić, że kojarzona zwykle z przewlekłą formą waskulopatii przeszczepu obecność komórek piankowatych w błonie wewnętrznej tętnic jest niekiedy uchwytna już w kilkanaście dni po transplantacji.

W większości przypadków odrzucaniu naczyniowemu towarzyszy ostre odrzucanie śródmiąższowo-cewkowe. Izolowane zmiany zapalne w tętnicach stwierdza się jedynie w ok. 5–10% przypadków ostrego odrzucania przeszczepu. W ok. 30% przypadków z endarteritis współistnieje kłębuszkowa forma ostrego odrzucania, glomerulitis. W ok. 30–70% przypadków ostrego odrzucania naczyniowego stwierdza się jednocześnie cechy ostrego odrzucania humoralnego, manifestującego się m.in. obecnością złogów C4d w kapilarach okołocewkowych. Badanie immunomorfologiczne wykazuje w większości przypadków obecność złogów IgG, IgM, C3 i włóknika w ścianie tętnic.

Odrzucanie naczyniowe wiąże się z wyższym ryzykiem utraty przeszczepu niż odrzucanie śródmiąższowo-cewkowe (75% vs 90% przeżycia rocznego). Większy stopień redukcji światła zmiennych zapalnie tętnic wiąże się z gorszą odpowiedzią na terapię przeciwko odrzucaniu. Odrzucanie naczyniowe zwiększa ponadto ryzyko rozwoju arteriosklerozy przeszczepu.

C. Ostre martwicze lub pełnościenne odrzucanie naczyniowe (necrotizing/transmural transplant arteriopathy )

W ok. 1–4% przypadków ostrego odrzucania zmiany zapalne w tętnicach przebiegają z obecnością ognisk martwicy włóknikowatej zlokalizowanej najczęściej w obrębie błony środkowej lub na granicy błony wewnętrznej i środkowej (ryc. 22. i 23.). W niektórych przypadkach zmiany zapalno-martwicze obejmują błonę środkową lub całą grubość ściany naczyniowej (tzw. śródścienne lub pełnościenne zapalenie naczyń) (ryc. 24.). Zmiany o tym charakterze są zwykle ogniskowe, mogą obejmować naczynia tętnicze każdego kalibru i współistnieją ze zwykle nasilonym komórkowym naciekiem zapalnym. W ok. 50% przypadków ostre martwicze i/lub pełnościenne zmiany zapalne współistnieją z obecnością złogów C4d w kapilarach okołocewkowych, co wskazuje na prawdopodobny udział przeciwciał w patogenezie zmian martwiczych przynajmniej w części przypadków tej formy waskulopatii zapalnej. W części przypadków opisane zmiany w tętnicach współistnieją z odrzucaniem śródmiąższowo-cewkowym, a niekiedy także z patologią kłębuszków przebiegającą w postaci mikroangiopatii zakrzepowej, zmian niedokrwiennych lub glomerulitis. Odrzucanie naczyniowe przebiegające z pełnościennym i/lub martwiczym zapaleniem ścian tętnic jest obciążone szczególnie złym rokowaniem co do przeżycia przeszczepu.

D. Przewlekła waskulopatia przeszczepu, przewlekła arteriopatia przeszczepu/arteriopatia proliferacyjna (sclerosing/sclerosed transplant arteriopathy ) (ryc. 25.) Zmiana ta jest definiowana jako trwałe pogrubienie błony wewnętrznej tętnic morfologicznie wyrażające się:

• deponowaniem de novo po transplantacji białek macierzy pozakomórkowej, głównie kolagenu I i III, bez jednoczesnego zwielokrotnienia blaszki elastycznej wewnętrznej (zwielokrotnienie tej blaszki zawsze występuje w klasycznej arteriosklerozie); widoczny w barwieniu orceiną brak zwielokrotnienia blaszki elastynowej pozwala na odróżnienie przewlekłej waskulopatii przeszczepu od klasycznej arteriosklerozy (ryc. 28.–31.),

• zróżnicowanym pod względem obfitości naciekiem z miofibroblastów,

• niekiedy obecnością komórek zapalnych jednojądrowych w pogrubiałej błonie wewnętrznej (obecność nacieku zapalnego we włókniejącej błonie wewnętrznej wskazuje na rozpoznanie przewlekłego komórkowego odrzucania naczyniowego),

• niekiedy obecnością komórek piankowatych.

Przewlekła waskulopatia przeszczepu może się rozwinąć w każdym okresie po transplantacji. Zmiana ta charakteryzuje się znacznie większą dynamiką progresji niż arterioskleroza w naczyniach natywnych narządów. W skrajnych (wcale nierzadkich) przypadkach zmiany o tym charakterze mogą się rozwinąć w ciągu zaledwie kilku tygodni od przeszczepienia. Czynnikami ryzyka rozwoju tej formy arteriopatii przeszczepu są: epizody endarteritis i mikroangiopatii zakrzepowej.

Wtórnie do postępującej redukcji światła tętnic dochodzi do rozwoju przewlekłych zmian niedokrwiennych, których morfologiczna i kliniczna manifestacja zależy od rozległości, a także kalibru dotkniętych nią naczyń. W przypadku zajęcia naczyń kalibru tętnic łukowatych lub większych dochodzi do rozlanego zaniku kory i zaniku cewek nerkowych, w mniejszym stopniu także rozlanego włóknienia zrębu nerki. Koncentracja zmian w tętnicach kalibru międzypłacikowego przebiega zwykle z ogniskowym włóknieniem zrębu i zanikiem cewek nerkowych.

W tabeli VI przedstawiono różnicowanie przyczyn przewlekłych zmian w tętnicach przeszczepu nerkowego.

5.3.3. Odrzucanie kłębuszkowe

Choć klasyfikacja banffijska nie wyróżnia kłębuszkowych form ostrego odrzucania, część autorytetów w dziedzinie histopatologii przeszczepu nerkowego uznaje, że kłębuszki nerkowe są istotnym, niekiedy izolowanym celem tej reakcji.

A. Glomerulitis (ostra glomerulopatia przeszczepu) Relatywnie rzadkie uszkodzenie, charakteryzujące się obecnością w świetle kapilar kłębuszkowych jednojądrowych komórek zapalnych: limfocytów i makrofagów, niekiedy także neutrofili (zwykle nie mniej niż 3 komórki w świetle pojedynczej kapilary). Istotnym kryterium rozpoznania ostrej glomerulopatii przeszczepu jest stwierdzenie przylegania komórek zapalnych do powierzchni śródbłonka współistniejące z pobudzeniem śródbłonka i poszerzeniem światła kapilary (ryc. 34.). Zmiany o charakterze glomerulitis mogą być obecne w kilku zaledwie segmentach kłębuszkowych, mogą mieć także charakter bardziej rozlany. W przypadku nasilonych zmian obecności komórek zapalnych w świetle licznych kapilar kłębuszkowych towarzyszy mezangioliza.

Podobnie jak inne typy ostrego odrzucania, także glomerulitis występuje głównie w pierwszych tygodniach i miesiącach po transplantacji. Proces ten jest związany przede wszystkim z komórkowym procesem zapalnym, niezwykle rzadko jest zmianą izolowaną, w większości przypadków towarzyszy ostremu odrzucaniu śródmiąższowo--cewkowemu i/lub naczyniowemu. W ok. 60% przypadków odrzucanie ma charakter mieszany, komórkowo-humoralny. Obecność komponentu humoralnego poza obecnością złogów C4d w kapilarach okołocewkowych charakteryzuje się dominacją monocytów wśród komórek naciekających kapilary kłębuszkowe.

B. Ostra mikroangiopatia zakrzepowa W ok. 20% przypadków ostre odrzucanie humoralne w kłębuszkach przebiega w postaci mikroangiopatii zakrzepowej, niekiedy współistniejącej z glomerulitis.

W ok. 10% przypadków zmianom zakrzepowym w kłębuszkach towarzyszą zakrzepy w naczyniach tętniczych.

5.3.4. Odrzucanie humoralne

A. Ostre odrzucanie humoralne Ta forma odrzucania rozwija się w związku z obecnością w organizmie biorcy przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom zlokalizowanym w narządzie przeszczepionym. Najczęstszym celem reakcji humoralnej w przebiegu odrzucania związanego z obecnością przeciwciał (antibody-mediated rejection – AMR) są antygeny MHC klasy I i II, rzadziej tzw. nieklasyczne antygeny MHC (główny kompleks zgodności tkankowej – major histocompatibility complex), np. MICA (MHC class I-related chain A) oraz antygeny głównych grup krwi ABO. Niekiedy jednak (rzadkie przypadki) celem reakcji humoralnej w przeszczepie mogą być także antygeny dawcy spoza układu MHC. Reakcja typu AMR może być także związana z obecnością w surowicy biorcy autoprzeciwciał, np. przeciwko receptorowi 1 dla angiotensyny II (AT1).

Reakcja humoralna jest inicjowana przez związanie się przeciwciał z krwi biorcy ze specyficznymi antygenami zlokalizowanymi w tkankach przeszczepu, co wyzwala reakcję zapalną z udziałem składowych układu dopełniacza. W wyniku aktywacji dopełniacza powstają składowe o uszkadzającym wpływie na tkankę nerkową, który wywierają poprzez pobudzenie krzepnięcia i wywołanie martwicy komórek (składowa C5-9), a także działanie chemotaktyczne na komórki zapalne, w tym przede wszystkim neutrofile (składowe C3a i C5a).

W odróżnieniu od bioptatów nerek własnych, w których obecność kompleksów immunologicznych wykrywa się za pomocą standardowych technik immunohistochemicznych, rozpoznanie humoralnego charakteru zmian zapalnych w przeszczepie jest znacznie trudniejsze. Jak już wspomniano, przez wiele lat próby diagnozowania reakcji zależnej od przeciwciał na podstawie detekcji złogów immunoglobulin w strukturach nerki przeszczepionej kończyły się niepowodzeniem, najprawdopodobniej ze względu na przyspieszoną endocytozę i degradację tych złogów. Przełom nastąpił w 1991 r., kiedy odkryto jeden z produktów aktywacji układu dopełniacza, składową C4d wiążącą się kowalencyjnie ze śródbłonkiem kapilar okołocewkowych, oraz że zjawisko to można wykazać metodami immunomorfologicznymi.

Objawy kliniczne

Kliniczne objawy ostrego odrzucania humoralnego są zróżnicowane i niespecyficzne. W części przypadków proces ten przebiega z ograniczeniem diurezy, wymagającym niekiedy okresowego zastosowania dializoterapii, bywa jednak, iż czynność przeszczepu jest stabilna, a wykrycie procesu odrzucania jest możliwe jedynie w materiale biopsyjnym. Ostre odrzucanie humoralne może się rozwinąć zarówno we wczesnym okresie po transplantacji (dni, tygodnie), jak i po miesiącach, a nawet latach od przeszczepienia.

Jak już wspominano, ostre odrzucanie humoralne może występować jako komponent mieszanego odrzucania komórkowo-humoralnego (większość przypadków) lub jako uszkodzenie izolowane (rzadkość, głównie w pierwszym miesiącu po transplantacji).

W 2003 r. ostre odrzucanie humoralne zostało wprowadzone jako osobna jednostka chorobowa do klasyfikacji banffijskiej. Żadna z wymienionych wyżej zmian mikroskopowych nie jest wystarczająco specyficzna, by stanowić kryterium rozpoznania ostrego odrzucania humoralnego. Według obowiązującej klasyfikacji z Banff rozpoznanie to, poza spełnieniem określonych kryteriów histologicznych, wymaga także spełnienia kryterium immunomorfologicznego (obecności złogów C4d wzdłuż okonturowania kapilar okołocewkowych) oraz serologicznego (obecności w krążeniu biorcy przeciwciał przeciwko antygenom prezentowanym na powierzchni śródbłonka narządu dawcy). Spełnienie 2 z 3 wymienionych kryteriów stanowi podstawę do sformułowania podejrzenia odrzucania humoralnego (tabela III).

Typy uszkodzenia tkanki przeszczepu typowo występujące w przebiegu ostrego humoralnego odrzucania przeszczepu

• Ostra martwica cewek nerkowych Zmiana ogniskowa lub rozlana, wyrażająca się poszerzeniem światła cewek, utratą rąbka szczoteczkowego, ścieńczeniem cytoplazmy komórek nabłonka cewkowego i złuszczaniem tych komórek do światła cewek. W fazie regeneracji nabłonka widoczna jest zwiększona aktywność mitotyczna komórek nabłonkowych i stopniowe odbudowywanie prawidłowej wyściółki nabłonkowej cewek (ryc. 6.).

• Zapalenie kapilar w przeszczepie (PTC-itis i glomerulitis ) Zmiany lokalizują się w kapilarach kłębuszkowych (ryc. 34.) i/lub w kapilarach okołocewkowych kory nerki (ryc. 35.). Stwierdza się poszerzenie światła kapilar i ich wypełnienie komórkami zapalnymi, granulocytami obojętnochłonnymi i/lub komórkami jednojądrowymi, głównie monocytami. Zmianom tym towarzyszy niekiedy obecność drobnych skrzeplin (szczególnie w kapilarach kłębuszkowych). Zmianom zapalnym w PTC towarzyszy nierzadko obrzęk i obecność ognisk krwinkotoku w zrębie kory, a także niedokrwienne uszkodzenie nabłonka cewek nerkowych. W przypadkach mieszanego komórkowo-humoralnego odrzucania przeszczepu opisanym zmianom towarzyszą cechy typowe dla ostrego odrzucania śródmiąższowo-cewkowego i/lub naczyniowego.

• Ostra mikroangiopatia zakrzepowa Typ uszkodzenia manifestujący się obecnością zakrzepów włóknikowych w świetle kapilar kłębuszkowych i/lub arterioli, a niekiedy także tętnic. Obraz mikroskopowy zależy od nasilenia procesu wykrzepiania, czasu jego trwania (ostra mikroangiopatia vs przewlekła mikroangiopatia), a także podłoża (etiologii). Ostre odrzucanie humoralne jest tylko jedną z przyczyn rozwoju mikroangiopatii zakrzepowej w przeszczepie.

Ostra mikroangiopatia zakrzepowa, poza obecnością zakrzepów, charakteryzuje się występowaniem masywnego obrzmienia śródbłonków, obecnością pofragmentowanych, uwięźniętych erytrocytów w obrzmiałej ścianie naczyniowej (ryc. 26., 27., 47.), w tętnicach dodatkowo zmianą typu mukoidnego (myksoidnego) pogrubienia błony wewnętrznej, przebiegającą niekiedy z bardzo znaczącą redukcją światła naczyniowego (ryc. 48., 50.).

• Martwicze lub pełnościenne zapalenie tętnic (omówiono w części rozdziału poświęconej ostremu odrzucaniu naczyniowemu).

B. Przewlekłe odrzucanie humoralne

Podobnie jak w przypadku ostrego odrzucania humoralnego, rozpoznanie przewlekłego odrzucania humoralnego wymaga spełnienia 3 kryteriów: histologicznego, immunomorfologicznego i serologicznego. Spełnienie 2 z 3 kryteriów upoważnia natomiast do sformułowania podejrzenia reakcji humoralnej (tabela III).

Typy przewlekłego uszkodzenia tkanki przeszczepu rozwijające się w przebiegu przewlekłego humoralnego odrzucania przeszczepu



• Zwielokrotnienie błon podstawnych kapilar okołocewkowych.

Jak wykazano, zarówno odrzucanie komórkowe, jak i humoralne przeszczepu wiążą się z uszkodzeniem PTC. W przebiegu ostrego odrzucania uszkodzenie to manifestuje się przede wszystkim przerwaniem ciągłości błon podstawnych PTC oraz martwicą i złuszczaniem się komórek śródbłonka, podczas gdy przewlekłe uszkodzenie wyraża się przede wszystkim nasileniem apoptozy komórek śródbłonkowych, zwiększeniem ich aktywności proliferacyjnej i deponowaniem kolejnych warstw błon podstawnych. Zjawisko zwielokrotnienia błon podstawnych kapilar okołocewkowych rozwija się m.in. w przebiegu mikroangiopatii zakrzepowej, nadciśnienia złośliwego, nefropatii toczniowej, nefropatii Schoenleina-Henocha czy też zapalenia kłębuszków nerkowych z półksiężycami. Proces przewlekłej przebudowy struktury kapilar okołocewkowych współistnieje ze stopniowym zmniejszaniem się ich rozmiarów, postępującym gromadzeniem się wokół nich pobudzonych miofibroblastów i deponowaniem w zrębie nerki białek macierzy pozakomórkowej. W miarę progresji tych procesów dochodzi do redukcji liczby PTC, zjawiska ściśle skorelowanego z włóknieniem miąższu, zanikiem cewek i progresją niewydolności nerek.

W nerkach przeszczepionych zwielokrotnienie błon podstawnych PTC może się rozwinąć zarówno w przebiegu przewlekłej reakcji komórkowej, jak i odrzucania humoralnego. Zjawisko to jest dodatkowo ściśle skorelowane z występowaniem przewlekłej glomerulopatii przeszczepu.

• Przewlekłe zmiany śródmiąższowe: włóknienie zrębu i zanik cewek nerkowych.

• Arterioskleroza przeszczepu (omówiona powyżej w części poświęconej przewlekłemu odrzucaniu komórkowemu).

• Zdwojenie okonturowania kapilar kłębuszkowych (omówiono w osobnym podrozdziale).

5.4. Przewlekła glomerulopatia przeszczepu

Przewlekła glomerulopatia przeszczepu (PGP) jest jedną z istotnych przyczyn niewydolności i utraty przeszczepu nerkowego. Rozpoznanie PGP wymaga stwierdzenia w mikroskopii świetlnej zdwojenia okonturowania kapilar kłębuszkowych oraz wykluczenia (w mikroskopii świetlnej i badaniach immunomorfologicznych) obecności złogów (kompleksów immunologicznych i paraprotein) w kłębuszkach. Dane szacunkowe pochodzące z analiz materiału uzyskanego w biopsjach wykonywanych z powodu pogorszenia wydolności przeszczepu i/lub pojawienia się białkomoczu wskazują, że PGP rozwija się u ok. 5–10% biorców przeszczepów nerkowych. Przewlekła glomerulopatia przeszczepu jest jedną z wiodących przyczyn białkomoczu u pacjentów po transplantacji nerki. Jest także jedną z istotnych przyczyn pogorszenia kontroli ciśnienia tętniczego i utraty przeszczepu. Niekiedy przebiega jednak bezobjawowo, przez co jej wykrycie możliwe jest jedynie w przypadku wykonania biopsji protokolarnej.

5.4.1. Morfologia przewlekłej glomerulopatii przeszczepu

A. Obraz przewlekłej glomerulopatii przeszczepu w mikroskopii świetlnej

Charakterystyczną zmianą stanowiącą podstawowe kryterium rozpoznania PGP jest uchwytne w mikroskopii świetlnej zdwojenie okonturowania kapilar kłębuszkowych. Zdwojenie to może dotyczyć pojedynczych kapilar, może też mieć charakter rozlany (ryc. 32. i 33.). Zmianom w kapilarach może towarzyszyć zarówno liza mezangium, jak i jego poszerzenie. Przewlekła glomerulopatia przeszczepu często współistnieje z przerostem pęczków naczyniowych. W późniejszej fazie dołącza się odcinkowe postępujące twardnienie pętli naczyniowej. W części przypadków zmianom przewlekłym w kłębuszkach towarzyszy komponent ostry, glomerulitis (ryc. 34.).

B. Obraz przewlekłej glomerulopatii przeszczepu w badaniu immunomorfologicznym

W części przypadków stwierdza się rozlane, równomierne przepojenie kapilar i mezangium złogami IgM i C3, przy czym w większości przypadków IgM dominują. W części przypadków analogiczne przepojenie widoczne jest w preparatach barwionych na obecność złogów fibrynogenu. W części przypadków obecności PGP towarzyszy deponowanie złogów C4d w PTC.

C. Obraz przewlekłej glomerulopatii przeszczepu w mikroskopii elektronowej

Charakterystyczną cechą jest zdwojenie okonturowania kapilar kłębuszkowych bez obecności elektronowo gęstych złogów w kłębuszkach.

Prace poświęcone analizie ultrastrukturalnej PGP wykazały następującą sekwencję zmian w pętlach naczyniowych kłębuszków:

• pierwszym uchwytnym odchyleniem jest wystąpienie cech aktywacji śródbłonka w postaci jego przerostu i wakuolizacji, a także przeplatania się palczastych wypustek tych komórek z materiałem włókienkowym obecnym w obszarze blaszki rzadkiej wewnętrznej (ryc. 37.);

• w następnej fazie dochodzi do zaniku fenestracji śródbłonka, dalszego poszerzenia rejonu podśródbłonkowego w zakresie blaszki rzadkiej wewnętrznej, formowania nowej blaszki gęstej, pogrubienia błony podstawnej, ekspansji mezangium (ryc. 38.);

• w zaawansowanej postaci, do stopienia wypustek podocytarnych.

W części przypadków dochodzi do syntezy wielu błon podstawnych, z których część zajmuje pełny obwód kapilar kłębuszkowych, a więc także obszar między śródbłonkiem a mezangium, w którym w prawidłowych warunkach błona podstawna nie występuje. Przebudowie ścian kapilar towarzyszy odróżnicowanie komórek śródbłonka z zanikiem ich fenestracji oraz relokalizacja jąder śródbłonka w obwodowy rejon kapilary, podczas gdy w prawidłowych warunkach jądro to umiejscowione jest w części kapilary przylegającej do mezangium. Wypustki stopowate podocytów ulegają częściowemu lub uogólnionemu zlaniu.

D. Różnicowanie

Podstawowe kryterium diagnostyczne rozpoznania przewlekłej glomerulopatii przeszczepu – zdwojenie okonturowania kapilar kłębuszkowych, jest zmianą niespecyficzną. Tego typu uszkodzenie występuje także w przebiegu zaawansowanej fazy nefropatii błoniastej, błoniasto-rozplemowego zapalenia kłębuszków nerkowych, w przebiegu przewlekłej mikroangiopatii zakrzepowej, a także niektórych glomerulopatii związanych z deponowaniem w kłębuszkach złogów paraprotein. Rozpoznanie PGP wymaga więc każdorazowo wykonania analiz immunomorfologicznych, a niekiedy także badania w mikroskopii elektronowej, w celu wykluczenia obecności złogów w kłębuszkach.

6. Toksyczność inhibitorów kalcyneuryny oraz innych leków immunosupresyjnych

Wprowadzenie 30 lat temu do potransplantacyjnej terapii immunosupresyjnej cyklosporyny spowodowało dramatyczny wzrost wskaźnika pierwszorocznego przeżycia przeszczepów nerkowych z 60% do 82%. W latach 90. do terapii wprowadzono drugi lek z tej grupy – takrolimus – charakteryzujący się niezwykle podobnym mechanizmem działania, skutecznością, a także spektrum działań niepożądanych. Współcześnie oba te leki nadal stanowią podstawę terapii immunosupresyjnej u biorców przeszczepów nerkowych.

Zarówno cyklosporyna, jak i takrolimus charakteryzują się skłonnością do toksycznego oddziaływania na tkankę nerkową. Działanie to może być ograniczone do zaburzeń czynnościowych (objawiają się one wtórną do obkurczenia wewnątrznerkowego łożyska naczyniowego redukcją GFR i nadciśnieniem tętniczym) lub też przyjąć formę strukturalną w postaci ostrej i/lub przewlekłej nefropatii.

Wyróżnia się 3 typy nefropatii związanej z nefrotoksycznością inhibitorów kalcyneuryny:

• zmiany ostre niezwiązane z mikroangiopatią (zmiany w cewkach i arteriolach),

• mikroangiopatię zakrzepową,

• zmiany przewlekłe.

Cechy nefrotoksyczności inhibitorów kalcyneuryny najczęściej występują przy dużych stężeniach leku w surowicy, należy jednak podkreślić, że zmiany tego typu mogą się także rozwinąć przy optymalnym stężeniu leku w surowicy pacjenta, najpewniej jako skutek reakcji idiosynkrazji.

Obecnie uznaje się, że inhibitory kalcyneuryny mogą się co prawda przyczyniać do powolnej nieodwracalnej utraty czynności przeszczepu nerkowego, jednak przypadki, w których leki te odgrywałyby wiodącą rolę w rozwoju schyłkowej niewydolności nerki przeszczepionej, należą do rzadkości.

6.1. Morfologiczne wykładniki nefrotoksyczności inhibitorów kalcyneuryny

6.1.1. Zmiany ostre w cewkach

Zmiany mają charakter ogniskowy, lokalizują się zwykle głównie w cewkach proksymalnych i obejmują utratę rąbka szczoteczkowego oraz izometryczną wakuolizację cytoplazmy nabłonka cewek (ryc. 39.). Wakuole powstają w obrębie siateczki śródplazmatycznej i zajmują całą powierzchnię uszkodzonej komórki nabłonkowej. Należy podkreślić, że opisana forma tubulopatii może się także rozwinąć pod wpływem zaburzeń osmotycznych występujących m.in. w przebiegu niedokrwienia, nasilonego białkomoczu, po podaniu mannitolu, dekstranu, środków kontrastowych itp. W przypadkach, w których tubulopatia nakłada się na skutki wywołanej przez inhibitory kalcyneuryny hipoperfuzji, opisane zmiany w cewkach mogą współistnieć z morfologicznymi skutkami niedokrwienia, takimi jak poszerzenie światła cewek oraz obrzmienie i złuszczanie się nabłonka cewkowego. Obok zmian w cewkach w zrębie mogą występować skąpe nacieki zapalne, a także drobne ogniska obrzęku.

W piśmiennictwie z lat 80. i początku lat 90. XX wieku wśród cech typowych dla nefrotoksyczności inhibitorów kalcyneuryny wymieniano także obecność znacznie powiększonych mitochondriów (giant mitochondria) oraz mikrozwapnień w obrębie komórek nabłonka cewkowego, obecnie zmiany te rozpoznawane są jednak niezwykle rzadko, ich występowanie wiązało się bowiem ze stosowaniem znacznie wyższych niż współcześnie dawek omawianych leków.

6.1.2. Szkliwienie komórek mięśniówki gładkiej w ścianach arterioli

Ta forma strukturalnej toksyczności IK (inhibitor kalcyneuryny) charakteryzuje się obecnością złogów szklistych w miejscach po obumarłych komórkach mięśniówki gładkiej w ścianie arterioli. Złogi te mogą być widoczne w postaci guzków (pojedynczych lub mnogich) zlokalizowanych w zewnętrznej warstwie ściany naczyniowej (ryc. 41.), mogą też przepajać całą grubość tej ściany (złogi transmuralne) na części lub wzdłuż całego jej obwodu (ryc. 42.). Lokalizacja złogów szklistych jest podstawą różnicowania omawianej formy arteriolopatii i szkliwienia związanego z nadciśnieniem tętniczym, charakteryzującym się deponowaniem złogów szklistych w rejonie podśródbłonkowym, przy zachowaniu architektoniki tworzących ścianę komórek mięśniówki gładkiej (ryc. 43.). Szkliwienie błony mięśniowej arterioli nie jest zmianą specyficzną dla toksyczności IK, zmiany o tym charakterze mogą także rozwijać się w przebiegu cukrzycy.

Jeżeli szkliwienie jest nasilone i zajmuje ściany wielu tętniczek, prowadzi do postępującej utraty nefronów na skutek ich przewlekłego uszkodzenia niedokrwiennego. W miarę postępowania szkliwienia dochodzi do zaburzeń w przepływie krwi przez arteriole, z jednej strony w wyniku upośledzenia regulacji neurohormonalnej, z drugiej – na skutek redukcji światła zajmowanego przez złogi szkliste. W zależności od tego, który z przedstawionych mechanizmów dominuje, obecność zmian szklistych w arteriolach może współistnieć zarówno z przerostem oraz hiperfiltracją kłębuszkową, jak i z cechami przewlekłego niedokrwienia i twardnienia kłębuszków (ryc. 44. i 45.).

W porównaniu z latami 80. ubiegłego stulecia aktualna częstość występowania arteriolopatii związanej z toksycznością IK jest znacząco mniejsza, co ma związek z innym współcześnie dawkowaniem tych leków.

6.1.3. Ostre uszkodzenie ścian arterioli oraz zmiany typu mikroangiopatii zakrzepowej w arteriolach i kłębuszkach (patogenezę zmian zakrzepowych w przebiegu terapii IK omówiono w podrozdziale 7.)

W mikroskopii świetlnej uszkodzenie arterioli we wczesnej fazie manifestuje się występowaniem masywnego obrzęku, „balonowania” tworzących ścianę naczynia komórek mięśniówki gładkiej (ryc. 39.). W przypadkach przebiegających z bardziej nasilonym uszkodzeniem (silniej wyrażoną nefrotoksycznością leku), opisana zmiana może współistnieć z ogniskową martwicą komórek mięśniówki gładkiej w ścianach arterioli oraz z mikroangiopatią zakrzepową (ryc. 46.). Zmiany typu mikroangiopatii zakrzepowej mogą także występować w kłębuszkach, przeważnie w ogniskowej i segmentalnej dystrybucji.

U ok. 40% pacjentów ta forma toksyczności IK jest ograniczona do przeszczepionego narządu, nie towarzyszą jej więc systemowe objawy mikroangiopatii, co uniemożliwia kliniczne rozpoznanie opisywanego powikłania. W części przypadków wikłająca stosowanie IK mikroangiopatia przyjmuje jednak bardzo nasiloną formę, z systemowymi objawami w postaci małopłytkowości i anemii hemolitycznej, zwiększonego stężenia dehydrogenazy mleczanowej (LDH) i zmniejszonego stężenia haptoglobiny.

Utrzymywanie się zmian ostrych może prowadzić do rozwoju przewlekłej mikroangiopatii zakrzepowej. W mikroskopii świetlnej w arteriolach widoczny jest rozrost i przerost komórek mięśniówki gładkiej („onion-skin”-like), a także szkliwienie ścian, w kłębuszkach zaś zdwojenie okonturowania kapilar (CNI-related glomerulopathy). W następstwie odcinkowego uszkodzenia kapilar kłębuszkowych przez zmiany zakrzepowe, a także hipoperfuzji związanej z redukcją światła zmienionych patologicznie arterioli często dochodzi do rozwoju wtórnego FSGS (ryc. 45.).

W piśmiennictwie dostępne są ponadto pojedyncze doniesienia wskazujące na związek między toksycznym oddziaływaniem leków z grupy inhibitorów kalcyneuryny a rozwojem ogniskowego segmentalnego twardnienia kłębuszków w wariancie collapsing.

Dane z piśmiennictwa z ostatnich 20 lat wskazują, że toksyczność leków z grupy IK w 1–14% przypadków prowadzi do rozwoju mikroangiopatii zakrzepowej. Spośród wszystkich przypadków mikroangiopatii w nerce przeszczepionej ok. 26% ma związek z toksycznym oddziaływaniem inhibitorów kalcyneuryny. Rokowanie przy wystąpieniu tego powikłania jest dość dobre, szczególnie w postaciach ograniczonych do narządu przeszczepionego. Podstawą terapii jest odstawienie toksycznego leku, dodatkowo stosuje się niekiedy leki trombolityczne, a także wlewy immunoglobulin i plazmaferezy.

6.1.4. Włóknienie zrębu i zanik cewek

Stosowanie leków z grupy inhibitorów kalcyneuryny może się przyczyniać do postępującego bliznowacenia śródmiąższowo-cewkowego. Jednakże dystrybucja tych zmian (najczęściej ogniskowa, pasmowata) jest niespecyficzna i jako taka nie może stanowić podstawy rozpoznania toksyczności IK.

6.2. Toksyczność innych leków immunosupresyjnych

6.2.1. Sirolimus

Sirolimus to lek immunosupresyjny o właściwościach antyproliferacyjnych z grupy inhibitorów mTOR. Wśród potencjalnych działań niepożądanych leków z grupy inhibitorów mTOR wymienia się, zależne od wysokości dawki, zwiększenie częstości i czasu trwania potransplantacyjnej niewydolności przeszczepu (DGF). Morfologicznie uszkodzenie to manifestuje się występowaniem zmian cewkowych w postaci amorficznych wałeczków białkowych z towarzyszącym odczynem makrofagalnym i tworzeniem komórek wielojądrowych. Obraz mikroskopowy tego uszkodzenia przypomina nefropatię wałeczkową rozwijającą się w przebiegu szpiczaka (myeloma cast-like). Istnieją też doniesienia dokumentujące związek między stosowaniem sirolimusu a rozwojem mikroangiopatii zakrzepowej w przeszczepie (patrz też: podrozdział 7.), jak również udział tego leku w patogenezie potransplantacyjnego FSGS. Dane publikowane w piśmiennictwie wskazują także, że sirolimus może nasilać objawy i przyspieszać progresję różnych form glomerulopatii zapalnych rozwijających się w przeszczepie.

6.2.2. OKT3, ATG

Na początku lat 90. poprzedniego stulecia ukazało się kilka prac dokumentujących istnienie związku między stosowaniem OKT3 a rozwojem angiopatii zakrzepowej. Obecnie powikłanie to występuje bardzo rzadko.

6.3. Ostre, polekowe zapalenie śródmiąższowo-cewkowe

Nefropatie zapalne śródmiąższowo-cewkowe rozwijające się na skutek toksycznego oddziaływania leków na tkankę nerkową przeszczepu stanowią ogromne wyzwanie diagnostyczne, ze względu na fakt, że morfologicznie są one niekiedy nie do odróżnienia od odrzucania śródmiąższowo-cewkowego. Mikroskopowo zarówno w zapaleniu polekowym, jak i w odrzucaniu śródmiąższowym w zrębie występują ogniskowe nacieki, złożone przede wszystkim z komórek jednojądrowych, którym towarzyszy proces tubulitis. W obydwu tych patologiach w nacieku mogą występować liczne niekiedy eozynofile. W niektórych przypadkach pomocna w postawieniu diagnozy może być lokalizacja zmian zapalnych: dla zapaleń polekowych charakterystyczne jest koncentrowanie się nacieku w rejonie podtorebkowym kory, w obszarze granicy korowo-rdzeniowej oraz w zewnętrznych warstwach rdzenia, podczas gdy ostre odrzucanie zajmuje przede wszystkim korę nerki przeszczepionej. Także stwierdzenie obecności ziarniniaków histiocytarnych w miąższu zmienionej zapalnie nerki przemawia za rozpoznaniem nefropatii polekowej.

7. Mikroangiopatia zakrzepowa w nerce przeszczepionej

Mikroangiopatia zakrzepowa (MZ) to zmiana stosunkowo często występująca w nerce przeszczepionej. Czas wystąpienia tego powikłania jest bardzo zróżnicowany: od kilku dni do wielu lat po transplantacji. Proces ten może przebiegać w postaci zespołu hemolityczno-mocznicowego, może też być bezobjawowy i ograniczony do narządu przeszczepionego. Rokowanie co do przeżycia przeszczepu jest lepsze w zlokalizowanych formach mikroangiopatii, a ponadto zależy od etiopatogenezy procesu.

Morfologicznie ostra mikroangiopatia zakrzepowa (ryc. 26., 27., 47.–50.) jest definiowana przez:

• obecność złogów włóknika w ścianie i/lub świetle kapilar, naczyń tętniczych,

• obrzmienie śródbłonka i/lub rejonu podśródbłonkowego w kapilarach i arteriolach z fragmentami erytrocytów uwięźniętymi w ścianie naczyń,

• mukoidne (myksoidne) pogrubienie błony wewnętrznej w tętnicach,

• w kłębuszkach: mezangiolizę, zakrzepy, zmiany o typie ostrego niedokrwienia.

W fazie przewlekłej mikroangiopatia zakrzepowa (ryc. 28. i 29.) manifestuje się:

• w kłębuszkach – zdwojeniem okonturowania kapilar kłębuszkowych, występowaniem cech przewlekłego niedokrwienia, FSGS, bez współistnienia złogów immunologicznych w IF, bez złogów osmofilnych odpowiadających kompleksom immunologicznym w mikroskopii elektronowej,

• w tętnicach – arteriosklerozą bez zwielokrotnienia blaszki elastynowej,

• w arteriolach – sklerotyzacją rejonu podśródbłonkowego arterioli, masywnym szkliwieniem,

• przy współistnieniu aktywnej fazy mikroangiopatii – obecnością złogów fibryny w kłębuszkach.

Nasilenie wymienionych powyżej zmian może być bardzo zróżnicowane: od trudno uchwytnego w mikroskopii świetlnej obrzmienia rejonu podśródbłonkowego kapilar pojedynczych kłębuszków i/lub arterioli, aż po rozległe zawały miąższu nerki (ryc. 49.). Należy podkreślić, że na podstawie obrazu mikroskopowego niezwykle trudno jest jednoznacznie określić przyczyny mikroangiopatii, tym bardziej że może ich być jednocześnie kilka.

Epidemiologia

Ze względu na niespecyficzność manifestacji klinicznej, częstość występowania mikroangiopatii zakrzepowej w nerkach przeszczepionych jest trudna do precyzyjnego zdefiniowania, szacuje się jednak, że sięga ona 20%. Zmiany typu mikroangiopatii zakrzepowej mogą wystąpić w każdym okresie po transplantacji, większość przypadków ma miejsce w pierwszych 3–6 miesięcy od transplantacji.

Patogeneza

Wyróżnia się dwie szerokie kategorie:

• nawrót MZ po transplantacji,

• mikroangiopatię rozwijającą się de novo po transplantacji (częstsza forma). Niestety na podstawie obrazu mikroskopowego nie jest możliwe odróżnienie zmian o charakterze nawrotu od tych rozwijających się de novo po transplantacji.

Nawrót mikroangiopatii zakrzepowej po transplantacji

Objawy nawrotu są zwykle uchwytne w ciągu pierwszego roku po transplantacji, w niektórych przypadkach już w pierwszych dobach po zabiegu. U większości chorych nawrót prowadzi do utraty przeszczepu (70%), a 3-letnie przeżycie przeszczepu wynosi zaledwie 50%. Na częstość nawrotu HUS/TMA wpływa tło tej patologii. Najwyższy wskaźnik nawrotów stwierdza się w rodzinnym HUS/TMA – blisko 100%, i w sklerodermie, a najniższy w HUS poinfekcyjnym (0%) związanym z zakażeniem Escherichia coli. W części przypadków przebieg jest subkliniczny (ok. 18% pacjentów).

Ryzyko wystąpienia nawrotu:

• rośnie wraz z wiekiem, w którym doszło do rozwoju choroby w nerkach własnych,

• jest tym większe, im krótszy był okres od wystąpienia choroby do utraty czynności nerek,

• jest wyższe po przeszczepieniu od dawcy żywego spokrewnionego oraz w przypadku zastosowania po transplantacji terapii cyklosporyną,

• wśród czynników zwiększających ryzyko nawrotu HUS w nerce przeszczepionej wymienia się także epizody ostrego odrzucania przeszczepu.

Etiopatogeneza

W części przypadków uchwytną przyczyną nawrotu mikroangiopatii zakrzepowej w przeszczepie nerkowym są mutacje genetyczne dotyczące składowych układu dopełniacza, obecność przeciwciał przeciwko składowym dopełniacza lub białkom regulującym aktywność tego układu [zaburzenia w zakresie aktywności czynnika H, rzadziej czynnika I, B lub MCP (membrane cofactor protein) prowadzące do nadmiernej aktywności konwertazy C3b]. Skutkiem obecności mutacji genów dla wymienionych czynników jest nadmierna aktywność układu dopełniacza, prowadząca do uszkodzenia śródbłonka i wykrzepiania.

Mianem idiopatycznych określa się przypadki, w których nie udaje się identyfikacja przyczyn wystąpienia mikroangiopatii w nerkach własnych, a następnie w przeszczepionym narządzie.

Typy mikroangiopatii przebiegających w postaci HUS, w zależności od patogenezy:

• HUS związany z zakażeniem E. coli lub S. dysenteriae (Shiga-toxin associated HUS) – nie nawraca,

• niedobór czynnika H – najczęstsza przyczyna nawrotu HUS po transplantacji, nawrót po transplantacji w ok. 80–100% przypadków,

• niedobór czynnika I – nawrót w ok. 80–100% przypadków,

• niedobór MCP – MCP jest białkiem przezbłonowym, stąd nawroty MZ na tle jego niedoboru są rzadkie (10%) i uznawane za skutek zjawiska mikrochimeryzmu komórek śródbłonka narządu przeszczepionego,

• mutacja w obrębie genu dla trombomoduliny, białka przezbłonowego, występującego także w postaci rozpuszczalnej w surowicy; nawroty rzadkie,

• zespół antyfosfolipidowy u biorcy,

• obecność autoprzeciwciał skierowanych przeciwko składowym dopełniacza,

• idiopatyczne formy HUS – nawrót w 30–50% przypadków.

Etiologia TTP

• Niedobór ADAMTS13 lub obecność autoprzeciwciał przeciwko ADAMTS13 – wczesne nawroty, częstość występowania nawrotów niejasna.

Rozwój mikroangiopatii zakrzepowej de novo po transplantacji

Czynniki ryzyka rozwoju de novo MZ w przeszczepie nerkowym:

• uszkodzenie okołoprzeszczepienne (ischemia-reperfusion injury),

• toksyczność inhibitorów kalcyneuryny (patrz także: podrozdział 6.),

• toksyczność inhibitorów mTOR,

• ostre odrzucanie przeszczepu,

• zakażenia wirusowe.

Poniżej dokładniej omówiono związek między wyżej wymienionymi czynnikami a rozwojem mikroangiopatii zakrzepowej w przeszczepie.

Niedokrwienie miąższu nerki zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych, w mechanizmie stymulacji apoptozy śródbłonka, a także uwalniania substancji zwiększających prozakrzepowe właściwości tych komórek.

Wśród przyczyn rozwoju zmian zakrzepowych w przebiegu stosowania inhibitorów kalcyneuryny wymienia się bezpośrednie toksyczne oddziaływanie leku na komórki śródbłonka, supresję mechanizmów przeciwzakrzepowych związanych z aktywnością białka C, zwiększoną produkcję tromboplastyny tkankowej przez zapalne komórki jednojądrowe, oraz nasilenie produkcji czynnika von Willebrandta w postaci multimerów.

W piśmiennictwie dostępne są publikacje wskazujące na związek między rozwojem mikroangiopatii zakrzepowej w przeszczepie a stosowaniem leków immunosupresyjnych z grupy inhibitorów mTOR. Mechanizmem odpowiedzialnym za ten związek miałoby być hamowanie przez lek produkcji VEGF, a także bezpośrednie toksyczne oddziaływanie na komórki śródbłonka.

Obecnie za istotny mechanizm rozwoju mikroangiopatii zakrzepowej w przebiegu toksyczności IK i inhibitorów mTOR uznawana jest teoria second hit. U 21% biorców z de novo MZ po transplantacji nerki stwierdzono obecność heterozygotycznych mutacji czynników H i I. Stało się to podstawą sformułowania tezy, że do ujawnienia się efektu toksyczności tych leków niezbędne jest współistnienie innego czynnika prozakrzepowego.

W ok. 55% przypadków mikroangiopatii zakrzepowej stwierdza się jednocześnie cechy odrzucania humoralnego. Z kolei ostre odrzucanie przeszczepu, w szczególności humoralne, współistnieje z MZ w ok. 15% przypadków. Istnieją dwa potencjalne wytłumaczenia tego zjawiska: mikroangiopatia zakrzepowa może być bezpośrednią konsekwencją odrzucania [obecne w surowicy biorcy przeciwciała przeciwko dawcy (DSA) uszkadzają śródbłonek, co może prowadzić do aktywacji układu krzepnięcia], proces odrzucania może też stanowić dodatkowy czynnik stymulujący wykrzepianie (

teoria second hit). Zakażenia wirusowe mogą wywołać mikroangiopatię zakrzepową w mechanizmie bezpośredniego uszkodzenia śródbłonków (wirusy grypy, CMV, HCV, parvowirus) w fazie systemowego zakażenia), a w przypadku CMV i HCV także pośrednio, poprzez stymulację produkcji przeciwciał antykardiolipinowych).

W tabeli VII przedstawiono cechy pomocne w definiowaniu przyczyn wystąpienia mikroangiopatii zakrzepowej w przeszczepie nerkowym.

8. Zmiany w nerce przeszczepionej związane z zakażeniami

8.1. Zakażenia wirusowe

8.1.1. Wirus cytomegalii

Wirus cytomegalii należy do najczęstszych patogenów chorobotwórczych w populacji biorców aloprzeszczepów. W przeszczepach nerkowych cytomegalia bardzo rzadko wywołuje zmiany uchwytne mikroskopowo, choć metodami hybrydyzacji in situ wykazano obecność CMV w nabłonku cewek ok. 40% przeszczepów nerkowych. Do klasycznego mikroskopowego obrazu zakażenia należą zmiany cytopatyczne, występujące w postaci drobnych ognisk, w obrębie których stwierdza się zmiany w komórkach nabłonka cewkowego, niekiedy śródbłonków, a także (najrzadziej) jednojądrowych komórkach zapalnych. Wśród wywołanych przez inwazję wirusa zmian komórkowych najbardziej charakterystyczne są owalne wtręty wewnątrzjądrowe zlokalizowane centralnie w jądrze i otoczone rąbkiem przejaśnienia (tzw. sowie oko). Poza obecnością wewnątrzjądrowych inkluzji stwierdza się niekiedy także obecność drobnych zasadochłonnych wtrętów cytoplazmatycznych. Poza zmianami odzwierciedlającymi efekt cytopatyczny, w części przypadków stwierdza się także komórkową reakcję zapalną, niekiedy z tworzeniem nabłonkowatych ziarniniaków lub obecnością drobnych ropni śródmiąższowych. Stwierdzenie zmian zapalnych w miąższu nerki przeszczepionej zawsze wymaga uwzględnienia w różnicowaniu ostrego odrzucania śródmiąższowego. Poza obecnością typowych dla zakażenia CMV inkluzji wewnątrzjądrowych i wewnątrzcytoplazmatycznych, pomocne w różnicowaniu może być badanie ekspresji antygenów klasy I MHC (HLA-DR) na powierzchni nabłonka cewek nerkowych (dodatnia reakcja wskazuje na odrzucanie przeszczepu), a także oznaczanie wczesnego białka jądrowego, mRNA lub białek CMV (metody immunohistochemiczne lub hybrydyzacji in situ). Warto także zaznaczyć, że wirus CMV ma właściwości immunomodulacyjne, przez co zakażenie tym patogenem podwyższa ryzyko wystąpienia zarówno ostrego, jak i przewlekłego odrzucania przeszczepu.

W piśmiennictwie istnieją doniesienia wskazujące na potencjalny udział wirusa CMV w patogenezie potransplantacyjnej mikroangiopatii zakrzepowej. Do rozwoju tego powikłania dochodzi w fazie systemowego zakażenia, prawdopodobnie przez stymulację powstania przeciwciał antykardiolipinowych i uszkodzenia śródbłonka.

Ostre zapalenie kłębuszków nerkowych na tle zakażenia CMV

Dotychczas opisano pojedyncze przypadki tej patologii. Mikroskopowo charakteryzuje się ona obecnością wtrętów jądrowych w śródbłonku kapilar kłębuszkowych. Zmianom w endotelium towarzyszy obfity naciek z komórek jednojądrowych i neutrofili, ogniskowa martwica pęczków naczyniowych oraz obecność półksiężyców w kłębuszkach nerkowych.

8.1.2. Wirus BK polyoma

Spośród przedstawicieli rodziny wirusów polyoma dwa szczepy BK i JC (nazwy pochodzą od inicjałów pierwszych pacjentów, u których rozpoznano te typy wirusów) okazały się wywierać patogenny wpływ na ludzką tkankę nerkową. W znakomitej większości przypadków nefropatia jest wywołana przez wirusa BK, stąd obok nazwy nefropatia PV (lub PVN – polyoma virus nephropathy) bardzo często stosuje się nazwę nefropatia BK. U ok. 20–30% zakażonych chorych stwierdza się współistnienie wirusów BK i JC. Dotąd opisano jedynie pojedyncze przypadki zakażenia wyłącznie wirusem JC.

Szacuje się, że wirus BK występuje w postaci latentnej u ok. 43% osobników w populacji ogólnej. Patogenny wpływ wirusa ujawnia się jedynie u osób w stanie głębokiego upośledzenia odporności. Zastosowanie poprzeszczepiennej terapii immunosupresyjnej może wywołać reaktywację latentnego, wewnątrznerkowego zakażenia przeniesionego wraz z przeszczepem od dawcy, co objawia się obecnością materiału genetycznego wirusa w moczu, a niekiedy także we krwi biorcy. Nie każda aktywacja zakażenia prowadzi do rozwoju nefropatii zapalnej, wiruria i wiremia nie są więc równoznaczne z rozwojem nefropatii, wskazują jedynie na podwyższone ryzyko wystąpienia tego powikłania. Warto także zaznaczyć, że wirus BK charakteryzuje się bardzo silnym tropizmem do tkanki nerkowej i dotąd nie opisano przypadków zajęcia przez ten patogen innych narządów niż nerka.

Najwyższe ryzyko rozwoju nefropatii BK przypada na okres 4–14 miesięcy po transplantacji, należy jednak podkreślić, że powikłanie to może wystąpić zarówno w pierwszych tygodniach, jak i w wiele miesięcy po zabiegu przeszczepienia.

Jak już wspomniano, istnieje udowodniony związek między rozwojem nefropatii BK a stopniem upośledzenia układu odpornościowego. Jednoczesne stosowanie mykofenolanu mofetilu i takrolimusu wiąże się ze szczególnie wysokim ryzykiem rozwoju tego powikłania. W związku z optymalizacją terapii immunosupresyjnej w ostatnich latach w wielu ośrodkach notuje się spadek odsetka przypadków nefropatii BK, warto jednak zwrócić uwagę, że choć rozpowszechnienie tej patologii nie przekracza 10%, jej wystąpienie wiąże się z ponad 50-procentowym ryzykiem utraty przeszczepu.

Obraz morfologiczny nefropatii BK

Jedynym narzędziem pozwalającym na jednoznaczne rozpoznanie nefropatii jest biopsja nerki. Należy jednak podkreślić, że zmiany mają ogniskowy charakter, stąd ryzyko ich przeoczenia rośnie w przypadku pobierania jedynie drobnych, pojedynczych fragmentów tkankowych, z powierzchownych warstw kory. Rozpoznanie nefropatii BK ustala się na podstawie stwierdzenia replikacji wirusa w komórkach nabłonka cewkowego i/lub nabłonka ściennego torebek Bowmana [wykrywalnej metodami immunohistochemicznymi (ryc. 51.) lub metodą hybrydyzacji in situ] oraz związanego z obecnością wirusa uszkodzenia miąższu nerki. Stwierdzenie replikacji wirusa w obrębie nabłonka urotelialnego wyścielającego miedniczkę i kielichy nerkowe jest jedynie dowodem na reaktywację zakażenia co, jak już wspomniano, nie stanowi wystarczającej podstawy do rozpoznania nefropatii BK.

Charakterystyczną, wtórną do replikacji wirusa, zmianą jest obecność inkluzji wewnątrzjądrowych (ryc. 52.–55.), występujących w komórkach nabłonka cewkowego, a niekiedy także w komórkach nabłonka ściennego torebek Bowmana. Inkluzje te reprezentują skupienia wirionów w jądrach wymienionych komórek. Różne formy agregacji wirionów przekładają się na obraz mikroskopowy inkluzji, wśród których wyróżnia się 4 typy morfologiczne:

• typ 1. (najczęstszy): zasadochłonne, bezpostaciowe wtręty typu ground-glass,

• typ 2.: zlokalizowane centralnie w jądrze, kwasochłonne wtręty otoczone przejaśnieniem (ten rodzaj inkluzji przypomina wtręty występujące w przebiegu zakażenia CMV),

• typ 3.: drobnoziarniste, kwasochłonne, bez przejaśnienia wokół,

• typ 4.: wtręty pęcherzykowe, ze zbitą chromatyną i dużymi, bazofilnymi skupieniami wirionów.

We wczesnej fazie zakażenia (faza A, early phase) (ryc. 52.) replikacja wirusa wiąże się z obecnością subtelnych zmian w postaci martwicy pojedynczych komórek nabłonka cewkowego. W śródmiąższu stwierdza się niekiedy jedynie drobne ogniska polimorficznych nacieków zapalnych i włóknienia. Zmiany często są ograniczone do rdzenia nerkowego. Konieczne jest podkreślenie, że inkluzje wewnątrzjądrowe mogą nie być uchwytne w fazie A, rozpoznanie zależy więc w tych przypadkach całkowicie od zastosowania metod detekcji antygenu wirusowego (immunohistochemia, hybrydyzacja in situ) w komórkach nabłonka cewkowego. Należy podkreślić, że ze względu na wstępujący charakter zakażenia, zmiany w pierwszej kolejności mogą się lokalizować w obrębie rdzenia.

Faza B zakażenia (fully developed phase) (ryc. 53.–55.) charakteryzuje się wystąpieniem, pod wpływem zakażenia wirusowego, nasilonych zmian zwyrodnieniowo-martwiczo-zapalnych. Obok degeneracji i martwicy komórek nabłonkowych w fazie tej dochodzi do rozwoju zapalenia śródmiąższowo-cewkowego, z nasilonym zwykle procesem tubulitis. Obok dominujących zwykle w obrazie limfocytów i mniej licznych neutrofili, typowa dla nefropatii BKV jest dość znaczna koncentracja plazmocytów w miąższu, z których część nacieka także komórki nabłonka cewkowego. Charakterystyczną cechą śródmiąższowego nacieku plazmocytarnego w przebiegu nefropatii BK jest obecność w cytoplazmie tych komórek immunoglobuliny IgM. Obok opisanych zmian w fazie B zakażenia stwierdza się zwykle także wtórne do zapalenia włóknienie zrębu i zanik cewek nerkowych, których rozległość nie przekracza jednak 50% powierzchni bioptatu. W fazie C nefropatii (fibrosing phase) (ryc. 56.) bliznowacenie tkanki zrębowej i zanik cewek zaczynają dominować w obrazie mikroskopowym, zajmując ponad 50% dostępnego ocenie miąższu. Zmianom przewlekłym nadal towarzyszy aktywny proces zapalny śródmiąższowo-cewkowy.

W fazie D nefropatii (burnt-out phase) (ryc. 57.) nie stwierdza się cech aktywnego zakażenia, występuje natomiast bliznowacenie po przebytej fazie zapalnej.

W niektórych przypadkach, poza opisanymi zmianami mikroskopowymi, mogą wystąpić dodatkowo mniej typowe dla tej nefropatii uszkodzenia w postaci:

• obecności pseudopółksiężyców komórkowych (związanych z uszkodzeniem i odczynową proliferacją zakażonego przez wirus BK nabłonka ściennego torebek Bowmana),

• kompleksów immunologicznych w błonie podstawnej cewek nerkowych,

• zapalnej reakcji ziarniniakowej w miąższu, wokół uszkodzonych cewek.

Różnicowanie zmian zapalnych w przebiegu nefropatii BK i ostrego odrzucania śródmiąższowo-cewkowego

W fazie B i C nefropatii BK obraz mikroskopowy może być fałszywie zinterpretowany jako ostre odrzucanie śródmiąższowo-cewkowe, szczególnie jeżeli w przypadkach, gdy charakterystyczne dla zakażenia BK inkluzje wewnątrzjądrowe są nieliczne lub (co także jest możliwe) nieuchwytne. Właściwe zróżnicowanie obu tych procesów jest niezwykle ważne, ze względu na inne postępowanie terapeutyczne (intensyfikację immunosupresji w przypadku odrzucania i jej redukcję w przypadku nefropatii BK). Wobec niespecyficzności obrazu mikroskopowego ogromne znaczenie w diagnostyce nefropatii BK mają więc badania pozwalające na wykrycie metodami immunohistochemii lub hybrydyzacji in situ replikacji wirusa w miąższu nerki. W części ośrodków badania te (szczególnie immunohistochemiczne oznaczanie obecności antygenu SV40) należą do standardu opracowania i oceny bioptatu nerki przeszczepionej. Poniżej przedstawiono wskazania do wykonania tego oznaczenia, w przypadku gdy nie jest możliwe jego wykonywanie w każdym bioptacie nerki przeszczepionej.

Wskazania do wykonania oznaczenia replikacji wirusa BK (metodą immunohistochemiczną lub hybrydyzacji in situ) w tkance bioptatu nerki przeszczepionej:

• obecność w biopsji przeszczepu zmian spełniających kryteria rozpoznania ostrego odrzucania śródmiąższowo-cewkowego po upływie pierwszych 3–4 miesięcy od przeszczepienia,

• rozpoznawanie opornego na leczenie immunosupresyjne ostrego odrzucania śródmiąższowo-cewkowego (niezależnie od okresu po transplantacji),

• obecność (lub podejrzenie obecności) inkluzji wewnątrzjądrowych w komórkach nabłonka cewkowego i/lub nabłonka ściennego torebek Bowmana,

• potwierdzenie aktywacji wirusa:

– potwierdzona metodą PCR wiremia we krwi/moczu biorcy przeszczepu nerkowego,

– obecność komórek typu decoy w badaniu cytologii moczu,

– stwierdzenie agregatów wirionów (urinary haufen) w próbce moczu badanej metodą negatywnego wybarwiania w mikroskopii elektronowej,

• jednoczesna terapia mykofenolanem mofetilu i takrolimusem, rozpoznanie w przeszłości nefropatii BK w badanym przeszczepie.

Współistnienie nefropatii BK i ostrego odrzucania przeszczepu

W przypadku gdy nefropatia śródmiąższowo-cewkowa z cechami replikacji wirusa BK w komórkach nabłonkowych współistnieje ze zmianami typu endarteritis, glomerulitis czy też ze złogami C4d w PTC, rozpoznanie jednoczesnego występowania nefropatii BK i ostrego odrzucania przeszczepu jest bezdyskusyjne. Prawdziwym wyzwaniem jest jednak rozpoznanie współistnienia nefropatii BK w fazie A, B, lub C i ostrego odrzucania śródmiąższowo-cewkowego. Prawidłowa diagnoza wymaga zastosowania dodatkowej metody, jaką jest ocena ekspresji antygenów MHC klasy II (HLA-DR) na powierzchni nabłonka cewkowego. W przypadku obecności nacieku zapalnego w miąższu i nabłonku cewkowym, dodatni wynik tego oznaczenia stanowi podstawę rozpoznania ostrego odrzucania śródmiąższowo-cewkowego. Jednoczesne potwierdzenie replikacji wirusa w badanej tkance pozwala na sformułowanie rozpoznania złożonej nefropatii śródmiąższowo-cewkowej na tle ostrego odrzucania i zakażenia BK.

Badanie krwi i moczu pacjenta na obecność wirusa BK, monitorowanie cytologii moczu pod kątem obecności komórek decoy, a także oznaczanie antygenu SV40 w tkankach bioptatów przeszczepów nerkowych to procedury, które powinny wchodzić w skład standardowego zestawu badań diagnostycznych wykonywanych w ramach monitorowania biorców przeszczepów nerkowych.

8.1.3. Herpes wirusy 1,2 (HHV-1,-2)

Zakażenie HHV-1 i HHV-2 niezwykle rzadko wywołuje zapalenie śródmiąższowe w przeszczepie nerkowym. Do charakterystycznych zmian w badaniu mikroskopowym należą: obecność wtrętów jądrowych i przerzedzenie struktury jąder komórek nabłonka cewek oraz martwica nabłonka cewek. W nacieku śródmiąższowym dominują neutrofile. Podstawę rozpoznania stanowi wykrycie metodami immunohistochemicznymi obecności antygenów wirusa w jądrach komórek nabłonka cewkowego.

8.1.4. Adenowirus

W populacji biorców przeszczepu nerkowego zakażenia adenowirusem należą do rzadkości. Poza śródmiąższowo-cewkowym zapaleniem nerki przeszczepionej, wirus może wywołać także zmiany zapalne w innych narządach, w tym w błonie śluzowej pęcherza moczowego (niekiedy zapalenie krwotoczne) oraz śluzówce jelit. Przy niepomyślnym przebiegu zakażenie może przyjąć także groźną dla życia formę uogólnioną, wielonarządową.

Mikroskopowo, w jądrach komórek nabłonka cewek stwierdza się obecność charakterystycznych, otoczonych halo wtrętów jądrowych, wokół których widoczny jest pierścień z ziaren chromatyny. Zakażenie manifestuje się nasilonym, niekiedy ziarniakowym, zapaleniem śródmiąższowym przebiegającym z ogniskami martwicy krwotocznej miąższu, z obecnością komórek zapalnych jednojądrowych (w tym licznych plazmocytów) i granulocytów. Poza zapaleniem stwierdza się nasiloną martwicę nabłonka cewkowego, z odcinkową destrukcją błon podstawnych cewek i obecnością wewnątrzjądrowych wtrętów (bazofilne typu ground-glass) w obrębie komórek nabłonkowych (ryc. 58.). Podstawę rozpoznania stanowi wykrycie antygenów wirusa w nabłonku cewek (metody immunohistochemiczne) (ryc. 59.).

Różnicowanie obejmuje inne typy wirusowych zakażeń nerki przeszczepionej, przede wszystkim nefropatię BK (ze względu na podobieństwo morfologii wtrętów wewnątrzjądrowych). Wśród czynników pomocnych w różnicowaniu należy wymienić komponent krwotoczny i obrzękowy zapalenia śródmiąższowego, który jest bardziej typowy dla infekcji adenowirusowej, jak również niewystępowanie w przebiegu tego zakażenia tzw. decoy cells, stwierdzanych typowo w cytologii moczu u biorców z infekcją BKV. Rozpoznanie potwierdza dodatnia reakcja immunohistochemiczna z udziałem przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom wirusowym w jądrach i, w mniejszym stopniu, w cytoplazmie komórek nabłonka cewkowego.

8.2. Zakażenia bakteryjne

Zakażenie to rozwija się przede wszystkim w przypadkach refluksu pęcherzowo-moczowodowego, najczęściej na tle zakażenia Escherichia coli. Mikroskopowo proces zapalny ma najczęściej charakter ogniskowy i ze względu na wstępujący charakter zakażenia zajmuje przede wszystkim rdzeń, a w mniejszym stopniu korę nerki. W badaniu mikroskopowym charakterystyczną cechą ostrego zakażenia bakteryjnego jest naciek śródmiąższowy, w którym znaczny odsetek komórek zapalnych stanowią neutrofile. Neutrofile naciekają miejscami komórki nabłonka cewkowego, występują ponadto w skupieniach w świetle cewek (ryc. 60.). W przewlekłych zapaleniach bakteryjnych, w nacieku większy odsetek stanowią komórki jednojądrowe, naciekanie nabłonka cewkowego przez neutrofile i formowanie wałeczków granulocytarnych ma bardziej ogniskowy charakter (ryc. 61.). Poza stanem zapalnym stwierdza się ponadto ekscentryczne, włókniste pogrubienie torebek Bowmana, a w miąższu – ogniska włóknienia i zaniku cewek.

Szczególne, bardzo rzadkie postaci przewlekłej infekcji bakteryjnej w nerce przeszczepionej to ksantogranulomatyczne zapalenie odmiedniczkowe i malakoplakia. Ksantogranulomatyczne zapalenie odmiedniczkowe charakteryzuje się obecnością licznych komórek piankowatych w miąższu nerki. W malakoplakii patognomoniczną zmianą jest obecność PAS (+) ciałek Michaelisa-Gutmanna – bazofilnych, warstwowych wtrętów cytoplazmatycznych zawierających jony wapnia i cząsteczki glikolipidowe.

9. Poprzeszczepienna choroba limfoproliferacyjna u biorców przeszczepu nerkowego

Definicja poprzeszczepiennej choroby limfoproliferacyjnej (PTLD) obejmuje spektrum patologii związanych z proliferacją komórek limfoidalnych, od przebiegających łagodnie rozrostów poliklonalnych aż po złośliwe chłoniaki, najczęściej B, w rzadkich przypadkach T-komórkowe (tab. VIII). Poprzeszczepienna choroba limfoproliferacyjna rozwija się wtórnie do stanu głębokiej immunosupresji u biorców przeszczepów narządów litych bądź szpiku kostnego. Ryzyko rozwoju choroby limfoproliferacyjnej u biorcy przeszczepu nerkowego jest ok. 20-krotnie wyższe niż u osobnika z populacji ogólnej.

Bardzo istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia PTLD jest infekcja EBV, szczególnie w sytuacji, w której biorca został zakażony tym wirusem poprzez narząd seropozytywnego dawcy (w ponad 80% przypadków PTLD komórki rozrostowe zawierają materiał genetyczny EBV).

Poprzeszczepienna choroba limfoproliferacyjna związana z infekcją EBV rozwija się najczęściej w pierwszym lub drugim roku po transplantacji, choć w przypadku bardzo intensywnej immunosupresji może się ujawnić już w kilka tygodni po transplantacji. Potransplantacyjna choroba limfoproliferacyjna niezwiązana etiopatogenetycznie z zakażeniem EBV rozwija się z kolei w 5., 6. roku po przeszczepieniu nerki.

U większości chorych zmiany mają charakter wieloogniskowy z predylekcją do zajmowania węzłów chłonnych, wątroby, płuc i serca. W ok. 15–30% zmiany związane z PTLD znajdowane są w nerce przeszczepionej, przy czym u ok. 10% chorych jest to wyłączna lokalizacja nacieku.

Obraz mikroskopowy poprzeszczepiennej choroby limfoproliferacyjnej

U ok. 15–40% chorych naciek PTLD zajmuje miąższ przeszczepionej nerki, najczęściej w postaci rozległego nacieku z komórek limfoidalnych obejmującego miejscami także cewki nerkowe (tubulitis) i ściany naczyń (vasculitis) (ryc. 62.). W odróżnieniu od większości przypadków ostrego odrzucania śródmiąższowego w PTLD naciek niszczy strukturę narządu, dominują w nim komórki plazmatyczne i/lub limfocyty B, wśród których liczne są formy limfoblastyczne (ryc. 63.). W części przypadków naciekowi miąższu towarzyszy ogniskowa martwica.

W przypadkach zmian mniej nasilonych naciek w przebiegu PTLD może się upodabniać do procesu ostrego odrzucania śródmiąższowego. W przeciwieństwie jednak do PTLD ostre odrzucanie przeszczepu nie zajmuje torebki nerkowej ani okołonerkowej tkanki tłuszczowej. W różnicowaniu wykorzystuje się także metody immunohistochemiczne pozwalające na identyfikowanie komórek nacieku, oznaczanie obecności antygenów EBV, a także restrykcji łańcuchów lekkich.

Polimorficzne rozrosty mają pomyślne rokowanie, dobrze reagują na redukcję dawek immunosupresantów i terapię przeciwwirusową. W przypadku histologicznie nisko zróżnicowanych rozrostów monoklonalnych, szczególnie tych z linii T-komórkowej, rokowanie jest niepewne, a leczenie obejmuje także przeciwnowotworową chemioterapię. Od kilku lat u chorych z PTLD z komórek B z powodzeniem stosuje się terapię rituksymabem, monoklonalnym przeciwciałem skierowanym przeciwko powierzchniowej cząsteczce CD20.

10. Glomerulopatie rozwijające się de novo i nawroty patologii nerek własnych w przeszczepie

10.1. Glomerulopatie rozwijające się de novo

Przeszczepiona nerka, podobnie jak nerki własne, jest potencjalnie narażona na wystąpienie każdego typu nabytej nefropatii. Zmiany o charakterze glomerulopatii de novo rozwijają się jednak w stosunkowo niewielkim odsetku przeszczepów.

Krótkiego omówienia wymaga glomerulopatia związana z obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko błonie podstawnej kapilar kłębuszkowych (przeciwciała anty-GBM). Patologia ta de novo rozwija się u ok. 3–4% biorców przeszczepu nerkowego cierpiących na zespół Alporta. Choroba z obecnością przeciwciał anty-GBM rozwija się w tej grupie biorców najczęściej w ciągu pierwszego roku po przeszczepieniu.

Podstawową przyczyną rozwoju patologii nerek u chorych z zespołem Alporta jest złożony defekt struktury występującego w obrębie błon podstawnych kolagenu IV. Przeszczepienie nerki, w której tworzący kłębuszkowe błony podstawne kolagen ma prawidłową budowę, może wywołać powstanie w organizmie biorcy przeciwciał skierowanych przeciwko prawidłowemu kolagenowi. Nie jest znana przyczyna, z powodu której rozwój nefropatii związanej z obecnością przeciwciał anty-GBM ma miejsce tylko u części biorców z zespołem Alporta.

W mikroskopie świetlnym charakterystyczny jest obraz zapalenia kłębuszków nerkowych z półksiężycami. W zależności od czasu trwania choroby i dynamiki procesu przeważają półksiężyce komórkowe, komórkowo-włókniste lub włókniste. Pęczki naczyniowe kłębuszków są uciśnięte, kapilary zapadnięte, a ich błony podstawne poprzerywane. Badanie immunomorfologiczne ujawnia obecność linijnych złogów IgG wzdłuż okonturowania błon podstawnych kapilar, niekiedy także złogów C3.

10.2. Nawroty nefropatii z nerek własnych w nerce przeszczepionej

Do grupy patologii najczęściej nawracających po transplantacji należą: ogniskowe segmentalne twardnienie kłębuszków nerkowych, niektóre formy kłębuszkowych zapaleń nerek i nefropatia cukrzycowa. Histologiczne kryteria rozpoznania poszczególnych typów nefropatii w przeszczepie są takie same jak w nerce własnej, choć zarówno kliniczna, jak i morfologiczna manifestacja schorzenia mogą być złagodzone przez stosowaną po transplantacji immunosupresję.

Warto także wspomnieć, że w wielu przypadkach nefropatia nawrotowa współistnieje z innymi typami patologii rozwijającymi się w przeszczepie nerkowym, m.in. z przewlekłą glomerulopatią przeszczepu, z wtórnym (m.in. do toksycznego oddziaływania leków z grupy inhibitorów kalcyneuryny) ogniskowym segmentalnym twardnieniem kłębuszków, ze zmianami o charakterze odrzucania przeszczepu.

10.2.1. Ogniskowe segmentalne twardnienie kłębuszków

Morfologicznym kryterium rozpoznania FSGS jest stwierdzenie w mikroskopii świetlnej lub mikroskopii elektronowej odcinkowego twardnienia pętli naczyniowej w kłębuszkach.



I. Pierwotne ogniskowe segmentalne twardnienie kłębuszków

Dane epidemiologiczne i kliniczne

• Schorzenie to nawraca w ok. 30% przypadków i wiąże się z podwyższonym ryzykiem utraty przeszczepu.

• W populacji pacjentów dorosłych rozpoznanie nawrotu FSGS ustala się średnio po 7,5 miesiąca, a u dzieci po średnio 2 tygodniach od przeszczepienia. W części przypadków nawrót białkomoczu ma miejsce już w pierwszych dniach po zabiegu transplantacji.

• Jednoznaczne rozpoznanie nawrotu FSGS w przeszczepie jest trudne, ponieważ ani obraz mikroskopowy, ani kliniczny nie są dla tego nawrotu specyficzne. Najbardziej „pewne” przypadki to te, w których białkomocz nawraca zaraz po transplantacji, a biopsja demonstruje dokonujące się twardnienie kłębuszków, przy braku cech innego typu patologii w przeszczepie.

• Pacjenci z nawrotem FSGS po transplantacji są obciążeni większym ryzykiem wystąpienia ostrej niewydolności przeszczepu we wczesnym okresie pooperacyjnym, jak również wyższym ryzykiem wystąpienia ostrego odrzucania przeszczepu.

• Fakt utraty pierwszego przeszczepu z powodu nawrotu FSGS zwiększa do 80% ryzyko utraty kolejnego przeszczepu w tym samym mechanizmie.

• Biorcy bez nawrotu białkomoczu po transplantacji, którzy utracili przeszczep z powodu odrzucania, nie są narażeni na ryzyko nawrotu FSGS w kolejnym przeszczepie.

• Do czynników ryzyka nawrotu FSGS zalicza się:

– wiek między 6 a 15 lat w chwili wystąpienia zespołu nerczycowego – ryzyko nawrotu choroby jest 5-krotnie większe (50% vs 11%) u dzieci niż u biorców z pozostałych grup wiekowych,

– gwałtowną progresję choroby w nerkach własnych (wejście w fazę schyłkowej niewydolności w ciągu 3 lat od rozpoznania choroby),

– we własnych nerkach: podtyp histologiczny collapsing oraz twardnienie przebiegające z rozlanym rozplemem mezangium.



Obrazy mikroskopowe

W mikroskopii świetlnej charakterystyczną zmianą jest odcinkowe twardnienie pętli części kłębuszków. Twardnieniu towarzyszy niekiedy mierny rozplem mezangium. Obraz mikroskopowy zależy głównie od fazy i dynamiki procesu twardnienia (ryc. 63.).

W badaniu immunomorfologicznym nie stwierdza się obecności złogów kompleksów immunologicznych, widoczne jest jednak niekiedy odcinkowe przepojenie twardniejących pętli złogami C3, C1q i IgM (objaw pomocny w wykryciu wczesnych, drobnych ognisk twardnienia).

W mikroskopii elektronowej charakterystyczne jest odcinkowe zapadanie się światła kapilar, nieregularności (pogrubienie, pofałdowanie) w przebiegu GBM, a także stopienie wypustek podocytarnych i ich odcinkowe odsunięcie się od błony podstawnej kapilar kłębuszkowych. Morfologicznym wyróżnikiem pierwotnego FSGS jest rozlany charakter stopienia wypustek podocytarnych (obejmuje > 80% powierzchni kapilar kłębuszkowych).



II. Dziedziczne formy FSGS

W ciągu ostatnich 10 lat opisano szereg mutacji w genach kodujących białka determinujące strukturę i czynność bariery filtracyjnej, w tym WT1, NPHS2, ACTN4, CD2AP, TRPC6. Spośród wymienionych białek najwięcej uwagi w piśmiennictwie poświęcone jest NPHS2.

Homozygotyczna mutacja w genie NPHS2 wiąże się z:

• rodzinnym, dziedziczonym autosomalnie recesywnie steroidoopornym zespołem nerczycowym już w dzieciństwie, gwałtowną progresją choroby nerek do ich schyłkowej niewydolności,

• występującym sporadycznie steroidoopornym zespołem nerczycowym (10–30% u dzieci, pojedyncze przypadki u dorosłych),

• niskim ryzykiem nawrotu zespołu nerczycowego po transplantacji. Heterozygotyczna mutacja w genie NPHS2 wiąże się z:

• rozwojem patologii nerek w przypadku współistnienia innego typu mutacji (dodatkowy defekt w niekodującym rejonie genu podocyny, mutacja w jednym z pozostałych genów kodujących białka reagujące z podocyną lub ogniskowa utrata heterozygotyczności genu dla podocyny w kłębuszkach),

• większym niż u homozygot ryzykiem nawrotu zespołu nerczycowego po transplantacji, zależnym od typu i lokalizacji mutacji; sugeruje się, że etiologia nawrotu FSGS w genetycznie prawidłowych nerkach dawcy u biorców z mutacją w obrębie genu podocyny jest złożona, zależna najpewniej od relacji między czynnikami genetycznymi i pozanerkowymi (m.in. obecnością czynnika zwiększającego przepuszczalność kapilar kłębuszkowych).

Obraz w mikroskopii świetlnej i immunofluorescencji jest taki sam jak w pierwotnym FSGS. W mikroskopii elektronowej obraz podobny jak w pierwotnym FSGS, z wyjątkiem wypustek podocytarnych, które w dziedzicznych formach FSGS są zlane jedynie częściowo.



III. Wtórne ogniskowe segmentalne twardnienie kłębuszków

• Do rozwoju wtórnego FSGS dochodzi wtórnie do względnego (overload nephropathy) lub bezwzględnego niedoboru czynnych nefronów.

• Różnicowanie między pierwotnym a wtórnym FSGS wymaga:

– danych klinicznych (pierwotne FSGS przebiega zwykle w postaci ostrego zespołu nerczycowego, wtórne twardnienie charakteryzuje się powoli narastającym białkomoczem, często bez cech zespołu nerczycowego),

– pełnego badania mikroskopowego.



Obrazy mikroskopowe Mikroskopia świetlna, IF, ME pozwalają na rozpoznanie lub wykluczenie współistnienia innych form patologii nerek, do których FSGS mógłby być wtórny.

10.2.2. Nefropatia IgA

Dane epidemiologiczne i kliniczne

• Do nawrotu nefropatii IgA w przeszczepie dochodzi u ok. 37–60% pacjentów z nefropatią IgA w nerkach własnych. Warto jednak pamiętać, że nefropatia ta może się w przeszczepie rozwinąć de novo.

• Ryzyko nawrotu wzrasta w miarę upływu czasu od transplantacji, jest także wyższe w nerkach przeszczepionych od dawców żywych, spokrewnionych.

• U większości chorych nefropatia IgA w przeszczepie manifestuje się okresowym krwinkomoczem. W ok. 10–20% przypadków nawrót nefropatii przebiega z białkomoczem, nadciśnieniem tętniczym, aktywnym osadem moczu i wzrostem kreatyninemii.

• Dane z piśmiennictwa wskazują, że nawrót IgA niekorzystnie wpływa na przeżycie przeszczepów nerkowych, wpływ ten jest jednak uchwytny dopiero po 10 latach od transplantacji.

10.2.3. Nefropatia błoniasta (MGN)

Dane epidemiologiczne i kliniczne

• Nefropatia błoniasta nawraca po transplantacji w ok. 10–42%.

• W większości przypadków nawrót dokonuje się w ciągu pierwszego roku po transplantacji.

• W przypadku rozpoznania nefropatii błoniastej w późniejszym okresie po transplantacji (> 12. miesiąca od transplantacji) bardziej prawdopodobne jest, że powstała ona de novo. Warto wspomnieć, iż nefropatia błoniasta jest najczęstszą formą zapalnej glomerulopatii rozwijającej się po transplantacji.

• Do czynników ryzyka nawrotu MGN po transplantacji należą: płeć męska, gwałtowny przebieg schorzenia w nerkach własnych (poniżej 3 lat od pojawienia się zespołu nerczycowego do wejścia w fazę schyłkowej niewydolności nerek), a także przeszczepienie nerki od dawcy żywego, spokrewnionego.

• Nawrót często przebiega bezobjawowo, stąd kluczowe dla jego rozpoznania jest wykonanie biopsji przeszczepu.

• Dotąd nie zdefiniowano jednoznacznie czynników ryzyka nawrotu nefropatii błoniastej w przeszczepionej nerce, sugeruje się jednak, że wpływ na zachorowanie może mieć dobór HLA między dawcą i biorcą.

• Po 10 latach od transplantacji nawrót MGN prowadzi do utraty od 10% do 50% przeszczepów.

• Także w przypadkach nieobecności białkomoczu lub tylko niewielkiej proteinurii ryzyko progresji zmian przewlekłych jest nieco większe niż u biorców bez nawrotu.

10.2.4. Błoniasto-rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych typu I i III

Dane epidemiologiczne i kliniczne

• Błoniasto-rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych rozwija się albo jako idiopatyczne schorzenie nerek, albo jako proces wtórny do patologii ogólnoustrojowych, przede wszystkim infekcji (HCV), a także chorób autoimmunologicznych (SLE).

• Ryzyko nawrotu tej glomerulopatii po transplantacji zależy od jej etiopatogenezy.

• Obecnie uznaje się, iż w przypadku pierwotnego MPGN objawy nawrotu w postaci białkomoczu występują u ok. 20–50% pacjentów w ciągu pierwszych 4 lat po transplantacji. Ryzyko nawrotu jest większe w kolejnych przeszczepach.

• Ze względu na rozpowszechnienie zakażenia HCV wśród biorców przeszczepów nerkowych należy pamiętać, że infekcja HCV może być przyczyną rozwoju MPGN w przeszczepie. W przypadku stwierdzenia w przeszczepie glomerulopatii przebiegającej ze zwielokrotnieniem błon podstawnych kapilar kłębuszkowych w różnicowaniu należy uwzględnić: przewlekłą glomerulopatię przeszczepu, przewlekłą mikroangiopatię zakrzepową, związaną i niezwiązaną z toksycznym oddziaływaniem inhibitorów kalcyneuryny (tab. IX).

10.2.5. Choroba gęstych depozytów

Choroba gęstych depozytów (dense deposit disease – DDD) to jednostka chorobowa definiowana zmianą uchwytną jedynie w badaniu ultrastrukturalnym: obecnością silnie osmofilnych (elektronowo gęstych), bezpostaciowych złogów w obrębie GBM.

Dane epidemiologiczne i kliniczne

• Choroba gęstych depozytów nawraca u niemal wszystkich pacjentów z tą chorobą poddanych transplantacji (98–100% chorych z DDD w nerkach własnych, którzy mieli wykonaną biopsję przeszczepu, ma potwierdzony nawrót choroby).

• Większość przypadków nawraca w ciągu roku od transplantacji. Są doniesienia wskazujące na nawrót choroby już w ciągu pierwszych 2 tygodni po przeszczepieniu nerki.

• Nawrót w pierwszej kolejności jest uchwytny w badaniu immunomorfologicznym (złogi C3 wzdłuż okonturowania kapilar kłębuszkowych), później w ME, najpóźniej w mikroskopii świetlnej.

• Nawrót w części przypadków ma przebieg bezobjawowy (często przez wiele lat). U wielu chorych obecność złogów C3 w charakterystycznej dla DDD lokalizacji przebiega z prawidłowym stężeniem C3 w surowicy, a także nieobecnością odchyleń od stanu prawidłowego w badaniu ogólnym moczu (bez białkomoczu, bez krwinkomoczu).

• W części przypadków we krwi obecny jest czynnik nefrytyczny (C3NeF), autoprzeciwciało skierowane przeciwko konwertazie C3 (C3bBb) alternatywnej ścieżki aktywacji dopełniacza. U części pacjentów choroba rozwija się na skutek mutacji czynnika H układu dopełniacza lub obecności autoprzeciwciał hamujących zależną od czynnika H inaktywację konwertazy C3.

• Stężenie C3 w surowicy, podobnie jak obecność lub nieobecność czynnika nefrytycznego we krwi biorcy, nie ma wpływu na rokowanie co do nawrotu choroby.

• W 16–50% przypadków nawrót DDD prowadzi do utraty przeszczepu.

10.2.6. Nefropatia cukrzycowa

Dane epidemiologiczne i kliniczne

• Nawrót nefropatii cukrzycowej po transplantacji zależy od kontroli glikemii u biorcy.

• W ciągu 2–7 lat od transplantacji do nawrotu nefropatii cukrzycowej dochodzi u ok. 38% pacjentów.

• Przeżycie przeszczepów z nawrotem nefropatii cukrzycowej wynosi po 5 latach 71–92%, a po 10 latach: 34–58%.

10.2.7. Nefropatia toczniowa

Dane epidemiologiczne i kliniczne

• Według danych z piśmiennictwa nawrót nefropatii toczniowej dotyka 1–8% biorców z tym schorzeniem, choć w jednym z doniesień udokumentowano nawrót nefropatii toczniowej u ponad 50% pacjentów, grupa ta spełniła jednak dwa kryteria: 1) wszyscy pacjenci poddani zostali biopsji nerki przeszczepionej, 2) bioptat poddano pełnemu badaniu histopatologicznemu (mikroskopii świetlnej, immunofluorescencji i mikroskopii elektronowej).

• Nawrót może nastąpić w każdym okresie po transplantacji. U większości biorców nawrót nefropatii toczniowej nie wiąże się ze skróceniem przeżycia przeszczepu. Najczęstszą postacią morfologiczną nawrotu jest mierny rozplem mezangium (klasa II). U chorych z SLE czynnikiem, który może wpływać na przeżycie przeszczepu, jest skłonność do powikłań zakrzepowych.

• Choć u części pacjentów nawrotowi nefropatii toczniowej w nerce przeszczepionej towarzyszy pojawienie się typowych dla SLE objawów klinicznych (wzrost miana ANA, niedokrwistość, leukopenia itd.), w niektórych przypadkach zmiany mikroskopowe zdają się jedyną manifestacją aktywności choroby.

10.2.8. Choroba na tle obecności przeciwciał anty-GBM

Dane epidemiologiczne i kliniczne

• Nawrót choroby jest uzależniony od obecności po transplantacji w surowicy biorcy przeciwciał anty-GBM.

• Dane z piśmiennictwa wskazują, że wiązanie się przeciwciał IgG z GBM nie wystarcza do wywołania poważnego uszkodzenia kapilar kłębuszkowych.

10.2.9. Zapalenie naczyń przebiegające z obecnością przeciwciał ANCA

Dane epidemiologiczne i kliniczne

• Martwicze „pauci immune” zapalenie kłębuszków nerkowych w przebiegu zapaleń naczyń ANCA (+) nawraca w ok. 17–19% przypadków.

• Nawrót może nastąpić w dowolnym okresie po transplantacji, rzadko prowadzi jednak do utraty przeszczepu.

• Typ przeciwciał (MPO vs PR3), maksymalne miano przed i po transplantacji, rodzaj leczenia immunosupresyjnego zastosowanego po zabiegu, typ przeszczepu (od dawcy żywego vs zmarłego) nie mają wpływu na ryzyko nawrotu.



Obrazy mikroskopowe

Schorzenia z tej grupy manifestują się przede wszystkim rozwojem martwiczego zapalenia kłębuszków nerkowych (mikroskop świetlny). W części przypadków zmianom martwiczym w kłębuszkach towarzyszy rozplem komórkowych półksiężyców w przestrzeniach Bowmana.

Badanie immunomorfologiczne nie wykazuje obecności złogów immunoglobulin ani składowych dopełniacza, dlatego też zapalenia kłębuszków nerkowych w tej grupie schorzeń określa się mianem „pauci immune”. W ścianie zmienionych martwiczo fragmentów pętli widoczne są jedynie złogi fibryny.

Badanie w mikroskopii elektronowej nie ujawnia obecności elektronowo gęstych złogów.

10.2.10. Amyloidoza

Dane epidemiologiczne i kliniczne

• Ryzyko nawrotu amyloidozy zależy od jej typu. W piśmiennictwie najwięcej jest danych dotyczących amyloidozy AA, bowiem chorzy z tym właśnie typem choroby najczęściej poddawani są transplantacji nerki. Ryzyko nawrotu zależy w przypadku tej grupy pacjentów od stopnia kontrolowania procesu zapalnego będącego przyczyną powstawania złogów amyloidu.

• Nawrót amyloidozy rodzinnej szacuje się na ok. 5%.

• Pacjenci z pierwotną amyloidozą (AL) rzadko poddawani są transplantacji nerki ze względu na zwykle krótki czas przeżycia w tym typie choroby.

10.2.11. Nefropatia włókienkowa i nefropatia typu immunotactoid

Dane epidemiologiczne i kliniczne

W piśmiennictwie dostępne są bardzo skąpe dane dotyczące wyników przeszczepiania nerek u chorych z nefropatią włókienkową i nefropatią typu immunotactoid. W jednej z nielicznych dostępnych prac wykazano, że u ok. 50% biorców doszło do nawrotu choroby w ciągu 2–9 lat po transplantacji, przebieg choroby w przeszczepie był jednak znacznie łagodniejszy niż w nerkach własnych, doprowadzając do jego utraty w 20% przypadków.

Podsumowanie

Wobec niskiej specyficzności klinicznych objawów uszkodzenia miąższu nerki przeszczepionej biopsja pozwala na identyfikację przyczyn pogorszenia czynności przeszczepu, przez co możliwe staje się zastosowanie właściwej terapii celowanej. Jako czuły detektor zmian patologicznych w przeszczepie pozwala na ocenę adekwatności immunosupresji, a także na jej optymalizację i indywidualizację.

Nakładanie się na siebie skutków wielu różnych uszkodzeń (zmiany powstałe jeszcze w organizmie dawcy, uszkodzenie niedokrwienne, epizody ostrego odrzucania, toksyczność leków) sprawia, iż interpretacja obrazu biopsyjnego bywa niekiedy bardzo trudna. Niezwykle istotną rolę w procesie diagnostycznym odgrywa dobra komunikacja między zlecającym badanie klinicystą a oceniającym bioptat nefropatologiem, właściwe przedstawienie kontekstu klinicznego jest bowiem niekiedy niezbędne do właściwej interpretacji obrazu mikroskopowego. Istotny punkt odniesienia stanowią także (o ile były wykonywane) wszystkie poprzednie biopsje przeszczepu, ułatwiają bowiem określenie sekwencji, w jakiej rozwijały się w tkance zmiany patologiczne.

Praca finansowana z grantu MNiSW: N N402 088735.

Piśmiennictwo

 1. Akalin E, Dikman S, Murphy B, et al. Glomerular infiltration by CXCR3+ ICOS+ activated T cells in chronic allograft nephropathy with transplant glomerulopathy. Am J Transplant 2003; 3: 1116-1120.

 2. Al-Awwa IA, Hariharan S, First MR. Importance of allograft biopsy in renal transplant recipients: Correlation between clinical and histological diagnosis. Am J Kidney Dis 1998; 31: S15-8.

 3. Andreoni KA, Brayman KL, Guidinger MK, et al. Kidney and pancreas transplantation in the United States, 1996-2005. Am J Transplant. 2007; 7(5 Pt 2): 1359-75.

 4. Andresdottir MB, Assmann KJ, Hoitsma AJ, et al. Recurrence of type I membranoproliferative glomerulonephritis after renal transplantation: Analysis of the incidence, risk factors, and impact on graft survival. Transplantation 1997; 63: 1628-1633.

 5. Andresdottir MB, Assmann KJ, Hoitsma AJ, et al. Renal transplantation in patients with dense deposit disease: Morphological characteristics of recurrent disease and clinical outcome. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1723-1731.  

6. Anglicheau D, Loupy A, Lefaucheur C, et al. A simple clinico-histopathological composite scoring system is highly predictive of graft outcomes in marginal donors. Am J Transplant 2008; 8: 2325-2334.

 7. Ashton-Chess J, Dugast E, Colvin RB, et al. Regulatory, effector, and cytotoxic T cell profiles in long-term kidney transplant patients. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 1113-1122.

 8. Bakker NA, van Imhoff GW, Verschuuren EA, et al. Early onset post-transplant lymphoproliferative disease is associated with allograft localization. Clin Transplant 2005; 19: 327-334.  

9. Bertelli R, Ginevri F, Caridi G, et al. Recurrence of focal segmental glomerulosclerosis after renal transplantation in patients with mutations of podocin. Am J Kidney Dis 2003; 41: 1314-1321.

10. Böhmig GA, Exner M, Habicht A, et al. Capillary C4d deposition in kidney allografts: a specific marker of alloantibody-dependent graft injury. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1091-1099.

11. Böhmig GA, Regele H, Sa¨emann MD, et al. Role of humoral immune reactions as target for antirejection therapy in recipients of a spousal-donor kidney graft. Am J Kidney Dis 2000; 35: 667-673.

12. Braun MC, Stablein DM, Hamiwka LA, et al. Recurrence of membranoproliferative glomerulonephritis type II in renal allografts: The North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study experience. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2225-2233.

13. Cibrik DM, Kaplan B, Campbell DA, Meier-Kriesche HU. Renal allograft survival in transplant recipients with focal segmental glomerulosclerosis. Am J Transplant 2003; 3: 64-67.

14. Ciszek M, Ptasińska A, Durlik M, Paczek L. C4d-positive renal transplants: single-center clinical outcomes. Clin Transpl 2006: 405-412.

15. Collins AB, Schneeberger EE, Pascual MA, Saidman SL, Williams WW, Tolkoff-Rubin N, Cosimi AB, Colvin RB. Complement activation in acute humoral renal allograft rejection: diagnostic significance of C4d deposits in peritubular capillaries. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 2208-2214.

16. Colvin RB, Nickeleit V. Renal Transplant Pathology. In: Heptinstall’s Pathology of the Kidney. Jennette JC, Olson JL, Schwartz, MN, Silva FG (eds.). Lippincott-Raven, Philadelphia 2007; 1348-1490.

17. Colvin RB. Antibody-mediated renal allograft rejection: diagnosis and pathogenesis. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1046-1056.

18. Couchoud C, Pouteil-Noble C, Colon S, Touraine JL. Recurrence of membranous nephropathy after renal transplantation: Incidence and risk factors in 1614 patients. Transplantation 1995; 59: 1275.

19. Couser W. Recurrent glomerulonephritis in the renal allograft: An update of selected areas. Exp Clin Transplant 2005; 3: 283-288.

20. Curtis JJ, Wyatt RJ, Bhathena D, Lucas BA, Holland NH, Luke RG. Renal transplantation for patients with type I and type II membranoproliferative glomerulonephritis: serial complement and nephritic factor measurements and the problem of recurrence of disease. Am J Med 1979; 66: 216-225.

21. Dabade TS, Grande JP, Norby SM, et al. Recurrent Idiopathic membranous nephropathy after kidney transplantation: a surveillance biopsy study. american journal of transplantation 2008; 8: 1318-1322.

22. Dragun D, Müller DN, Bräsen JH, et al. Angiotensin II type 1-receptor activating antibodies in renal-allograft rejection. N Engl J Med 2005; 352: 558-569.

23. Dussol B, Tsimaratos M, Lerda D, et al. Viral hepatitis C and membranoproliferative glomerulonephritis in a renal transplant patient. Nephrologie 1995; 16: 223-226.

24. El-Husseini A, Sabry A, Zahran A, Shoker A. Can Donor Implantation Renal Biopsy Predict Long-Term Renal Allograft Outcome? Am J Nephrol 2007; 27: 144-151.

25. Elmedhem A, Adu D, Savage CO. Relapse rate and outcome of ANCA-associated small vessel vasculitis after transplantation. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1001-1004.

26. Evans RW, Kitzmann DJ. An economic analysis of kidney transplantation. Surg Clin North Am 1998; 78: 149-174.

27. Feucht HE, Felber E, Gokel MJ, et al. Vascular deposition of complement – split products in kidney allografts with cell-mediated rejection. Clin Exp Immunol 1991; 86: 464-470.

28. Feucht HE, Schneeberger H, Hillebrand G, et al. Capillary deposition of C4d complement fragment and early renal graft loss. Kidney Int 1993; 43: 1333-1338.

29. Floege J. Recurrent glomerulonephritis following renal transplantation: An update. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1260-1265.

30. Floege J. Recurrent IgA nephropathy after renal transplantation. Semin Nephrol 2004; 24: 287-291.

31. Fortin MC, Schürch W, Cardinal H, Hébert MJ. Complement factor H deficiency in acute allograft glomerulopathy and post-transplant hemolytic uremic syndrome. Am J Transplant 2004; 4: 270-273.

32. Fotheringham J, Angel CA, McKane W. Transplant glomerulopathy: morphology, associations and mechanism. Nephron Clin Pract 2009; 113: c1-7.

33. Frémeaux-Bacchi V, Arzouk N, Ferlicot S, et al. Recurrence of HUS due to CD46/MCP mutation after renal transplantation: a role for endothelial microchimerism. Am J Transplant 2007; 7: 2047-2051.

34. Gaber LW, Moore LW, Alloway RR, et al. Glomerulosclerosis as a determinant of posttransplant function of older donor renal allografts. Transplant 1999; 60: 334-339.

35. Gaber LW, Schroeder TJ, Moore LW, et al. The correlation of Banff scoring with reversibility of first and recurrent rejection episodes. Transplantation 1996; 61: 1711-1715.

36. Gibson IW, Gwinner W, Bröcker V, et al. Peritubular capillaritis in renal allografts: prevalence, scoring system, reproducibility and clinicopathological correlates. Am J Transplant 2008; 8: 819-825.

37. Goral S, Ynares C, Shappell SB, et al. Recurrent lupus nephritis in renal transplant recipients revisited: It is not rare. Transplantation 2003; 75: 651-656.

38. Haas M, Segev DL, Racusen LC, et al. Arteriosclerosis in kidneys from healthy live donors, comparison of wedge and needle core perioperative biopsies. Arch Pathol Lab Med. 2008; 132: 32-42.

39. Habib R, Gubler MC, Loirat C, et al. Dense deposit disease: A variant of membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney Int 1975; 7: 204-215.

40. Habib R, Zurowska A, Hinglais N, et al. A specific glomerular lesion of the graft: allograft glomerulopathy. Kidney Int Suppl 1993; 42: S104-S111.

41. Han SS, Huh W, Park SK, et al. Impact of recurrent disease and chronic allograft nephropathy on the long-term allograft outcome in patients with IgA nephropathy. Transplant Int 2010; 23: 169-175.

42. Heering P, Kutkuhn B, Frenzel H, et al. Renal transplantation in amyloid nephropathy. Int Urol Nephrol 1989; 21: 339-347.

43. Herzenberg AM, Gill JS, Djurdjev O, Magil AB. C4d deposition in acute rejection: an independent long-term prognostic factor. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 234-241.

44. Herzenberg AM, Telford JJ, De Luca LG, et al. Thrombotic microangiopathy associated with cryoglobulinemic membranoproliferative glomerulonephritis and hepatitis C. Am J Kidney Dis 1998; 31: 521-526.

45. Homs S, Mansour H, Desvaux D, et al. Predominant Th1 and cytotoxic phenotype in biopsies from renal transplant recipients with transplant glomerulopathy. Am J Transplant 2009; 9: 1230-1236.

46. Isoniemi H, Taskinen E, Häyry P. Histological chronic allograft damage index accurately predicts chronic renal allograft rejection. Transplantation 1994; 58: 1195-1198.

47. Isoniemi HM, Krogerus L, von Willebrand E, et al. Histopathological findings in well-functioning, long-term renal allografts. Kidney Int. 1992; 41: 155-160.

48. Jansen JH, Hogasen K, Harboe M, Hovig T. In situ complement activation in porcine membranoproliferative glomerulonephritis type II. Kidney Int 1998; 53: 331-349.

49. Joosten SA, Sijpkens YW, van Kooten C, Paul LC. Chronic renal allograft rejection: pathophysiologic considerations. Kidney Int 2005; 68: 1-13.

50. Kashtan CE. Alport syndrome and thin glomerular basement membrane disease. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1736-1740.

51. Kayler LK, Kiss L, Sharma V, et al. Acute renal allograft rejection: diagnostic significance of focal peritubular capillary C4d. Transplantation. 2008; 85: 813-820.

52. Kedainis RL, Koch MJ, Brennan DC, Liapis H. Focal C4d+ in renal allografts is associated with the presence of donor-specific antibodies and decreased allograft survival. Am J Transplant 2009; 9: 812-819.

53. Kim H, Cheigh JS. Kidney transplantation in patients with type 1 diabetes mellitus: Long-term prognosis for patients and grafts. Korean J Intern Med 2001; 16: 98-104.

54. Kim Y, Vernier RL, Fish AJ, Michael AF. Immunofluorescence studies of dense deposit disease: The presence of railroad tracks and mesangial rings. Lab Invest 1979; 40: 474-480.

55. Kiss D, Landman J, Mihatsch M, et al. Risks and benefits of graft biopsy in renal transplantation under cyclosporin-A. Clin Nephrol 1992; 38: 132-134

56. Kon SP, Templar J, Dodd SM, Rudge CJ, Raftery MJ. Diagnostic contribution of renal allograft biopsies at various intervals after transplantation. Transplantation 1997; 63: 547-550.

57. Kraus ES, Parekh RS, Oberai P, Lepley D, Segev DL, Bagnasco S, Collins V, Leffell M, Lucas D, Rabb H, Racusen LC, Singer AL, Stewart ZA, Warren DS, Zachary AA, Haas M, Montgomery RA. Subclinical rejection in stable positive crossmatch kidney transplant patients: incidence and correlations. Am J Transplant. 2009; 9: 1826-1834.

58. Kwiatkowski A, Wszoła M, Perkowska-Ptasińska A, et al. Influence of preservation method on histopathological lesions of kidney allografts. Ann Transplant 2009; 14:10-3

59. Lederer SR, Kluth-Pepper B, Schneeberger H, et al. Impact of humoral alloreactivity early after transplantation on the long-term survival of renal allografts. Kidney Int 2001; 59: 334-341.

60. Lopes J, Moreso F, Riera L, et al. Evaluation of pre-implantation kidney biopsies: Comparison of Banff criteria to a morphometric approach. Kidney Int 2005; 67: 1595-1600.

61. Lorraine C. Racusen Protocol Transplant Biopsies in Kidney Allografts: Why and

62. Maryniak RK, First MR, Weiss MA. Transplant glomerulopathy. Evolution of morphologically distinct changes. Kidney Int 1985; 27: 799-806.

63. Maryniak RK, Mendoza N, Clyne D, et al. Recurrence of diabetic nodular glomerulosclerosis in a renal transplant. Transplantation. 1985; 39: 35-38.

64. Mauer SM, Barbosa J, Vernier RL, et al. Development of diabetic vascular lesions in normal kidneys transplanted into patients with diabetes mellitus. New Engl J Med 1976; 295: 916-920.

65. Mauiyyedi S, Colvin RB. Humoral rejection in kidney transplantation: new concepts in diagnosis and treatment. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2002; 11: 609-618.

66. Mauiyyedi S, Pelle PD, Saidman S, et al. Chronic humoral rejection: identification of antibody-mediated chronic renal allograft rejection by C4d deposits in peritubular capillaries. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 574-582.

67. Mengel M, Marwedel M, Radermacher J, et al. Incidence of polyomavirus-nephropathy in renal allografts: influence of modern immunosuppressive drugs. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18: 1190-1196.

68. Mihatsch MJ, Kyo M, Morozumi K, et al. The side-effects of cyclosporine-A and tacrolimus. Clin Nephrol 1998; 49: 356-363.

69. Mihatsch MJ, Nickeleit V, Gudat F. Morphologic criteria of chronic renal allograft rejection. Transplant Proc. 1999; 31: 1295-1297.

70. Mihatsch MJ, Thiel G, Ryffel B. Cyclosporine nephrotoxicity. Adv Nephrol Necker Hosp 1988; 17: 303-320.

71. Mihatsch MJ, Zollinger HU, Gudat F, et al. Transplantation arteriopathy. Pathol Microbiol (Basel). 1975; 43: 219-223.

72. Monga G, Mazzuco G, Novara R, Reale L. Intertubular capillary changes in kidney allografts: An ultrastructural study in patients with transplant glomerulopathy. Ultrastructural Pathol 1990; 14: 201-209.

73. Nachman PH, Segelmark M, Westman K, et al. Recurrent ANCA-associated small vessel vasculitis after transplantation: A pooled analysis. Kidney Int 1999; 56: 1544-1550.

74. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL, et al. Delta analysis of posttransplantation tubulointerstitial damage. Transplantation 2004; 78: 434-441.

75. Nankivell BJ, Chapman JR. Chronic allograft nephropathy: current concepts and future directions. Transplantation 2006; 81: 643-654.

76. Nickeleit V, Hirsch HH, Binet IF, et al. Polyomavirus infection of renal allograft recipients: from latent infection to manifest disease. J Am Soc Nephrol 1999; 10:1080-1089.

77. Nickeleit V, Hirsch HH, Zeiler M, Gudat F, Prince O, Thiel G, Mihatsch MJ. BK-virus nephropathy in renal transplants-tubular necrosis, MHC-class II expression and rejection in a puzzling game. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 324-332.

78. Nickeleit V, Mihatsch MJ. Polyomavirus nephropathy in native kidneys and renal allografts: an update on an escalating threat. Transpl Int. 2006; 19: 960-973.

79. Nickeleit V, Singh HK, Mihatsch MJ. Polyomavirus nephropathy: morphology, pathophysiology, and clinical management. Curr Opin Nephrol Hypertens 2003; 12: 599-605.

80. Nickeleit V, Thompson B, Latour M, Chan G. Tubulo-centric granulomatous interstitial nephritis in renal allograft recipients with polyomavirus nephropathy. Lab Invest 2007; 87 (suppl.1) 274A.

81. Nickeleit V, Vamvakas EC, Pascual M, et al. The prognostic significance of specific arterial lesions in acute renal allograft rejection. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1301-8.

82. Nickeleit V, Zeiler M, Gudat F, et al. Detection of the complement degradation product C4d in renal allografts: diagnostic and therapeutic implications. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 242-251.

83. Nickeleit V. The pathology of kidney transplantation. In: Transplantation pathology. Phillip Ruiz (ed.). Cambridge University Press, 2009; 45-110.

84. Nyberg G, Ăkesson P, Nordén G, Weislander J. Systemic vasculitis in a kidney transplant population. Transplantation 1997; 63: 1273-1277.

85. Pascual M, Vallhonrat H, Cosimi AB, et al. The clinical usefulness of the renal allograft biopsy in the cyclosporine era: A prospective study. Transplantation 1999; 67: 737-741.

86. Perkowska-Ptasińska A, Ciszek M, Chmura A, et al. Transplant glomerulopathy: clinical and pathological correlations. Transplant Proc 2009; 41: 141-149.

87. Pham PT, Danovitch GM, Wilkinson AH, et al. Inhibitors of ADAMTS13: a potential factor in the cause of thrombotic microangiopathy in a renal allograft recipient. Transplantation 2002; 74: 1077-1080.

88. Poduval RD, Josephson MA, Javaid B. Treatment of de novo and recurrent membranous nephropathy in renal transplant patients. Semin Nephrol 2003; 23: 392-399.

89. Ponticelli C, Moroni G. Renal transplantation in lupus nephritis. Lupus 2005; 14: 95-98.

90. Racusen LC, Halloran PF, Solez K. Banff 2003 meeting report: new diagnostic insights and standards. Am J Transplant 2004; 4: 1562-1566.

91. Racusen LC, ZOlez K, Colvin RB, et al. The Banff 97 working classification of renal allograft pathology. Kidney Int 2999; 55: 713-723.

92. Ramos EL, Tisher CC. Recurrent diseases in the kidney transplant. Am J Kidney Dis 1994; 24: 142-154.

93. Ramos EL. Recurrent diseases in the renal allograft. J Am Soc Nephrol 1991; 2: 109.

94. Regele H, Böhmig GA, Habicht A, et al. Capillary deposition of complement split product C4d in renal allografts is associated with basement membrane injury in peritubular and glomerular capillaries: a contribution of humoral immunity to chronic allograft rejection. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2371-2380.  

95. Regele H, Exner M, Watschinger B, et al. Endothelial C4d deposition is associated with inferior kidney allograft outcome independently of cellular rejection. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 2058-2066.

 96. Samaniego M, Nadasdy GM, Laszik Z, Nadasdy T. Outcome of renal transplantation in fibrillary glomerulonephritis. Clin Nephrol 2001; 55: 159-166.

 97. Satoskar AA, Pelletier R, Adams P, et al. De novo thrombotic microangiopathy in renal allograft biopsies-role of antibody-mediated rejection. Am J Transplant 2010; 10: 1804-1811.  

98. Savin VJ, Sharma R, Carthy ET, et al. Circulating factor associated with increased glomeurlar permeability to albumin In recurrent focal segmental glomerulosclerosis. N Engl J Med 1996; 334: 878-883.  

99. Schwarz A, Gwinner W, Hiss M, Radermacher J, Mengel M, Haller H. Safety and adequacy of renal transplant protocol biopsies. Am J Transplant 2005; 5: 1992-1996.

100. Seron D, Moreso F, Bover J, Condom E, et al. Early protocol renal allograft biopsies and graft outcome. Kidney Int 1997; 51: 310-316.

101. Seron D. Interstitial fibrosis and tubular atrophy in renal allograft protocol biopsies as a surrogate of graft survival. Transplant Proc. 2009; 41: 769-770.

102. Sijpkens YW, Doxiadis II, van Kemenade FJ, et al. Chronic rejection with or without transplant vasculopathy. Clin Transplant. 2003; 17: 163-170.

103. Sis B, Campbell PM, Mueller T, et al. Transplant glomerulopathy, late antibody-mediated rejection and the ABCD tetrad in kidney allograft biopsies for cause. Am J Transplant 2007; 7: 1743-1752.

104. Sis B, Campbella PM, Mueller T, et al. Transplant glomerulopathy, late antibody-mediated rejection and the ABCD tetrad in kidney allograft. Am J Transplant 2007; 7: 1743-1752.

105. Sis B, Jhangri GS, Bunnag S, et al. Endothelial gene expression in kidney transplants with alloantibody indicates antibody-mediated damage despite lack of C4d staining. Am J Transplant 2009; 9: 2312-2323.

106. Sis B, Mengel M, Haas M, et al. Banff '09 meeting report: antibody mediated graft deterioration and implementation of Banff working groups. Am J Transplant. 2010; 10: 464-471.

107. Snoeijs MGJ, Boonstra LA, Buurman WA, et al. Histological assessment of pre-transplant kidney biopsies is reproducible and representative. Histopathology 2010; 56: 198-202.

108. Snoeijs MGJ, Buurmana WA, Christiaansb MHL, van Hooffb JP, Goldschmedingd R, van Suylenc RJ, Peutz-Kootstrac CJ, and van Heurna LWE. Histological Assessment of Preimplantation Biopsies May Improve Selection of Kidneys from Old Donors After Cardiac Death.). Am J Transplant 2008; 8: 1844-1851.

109. Solez K, Axelsen RA, Benediktsson H, et al. International standardization of criteria for the histologic diagnosis of renal allograft rejection: The Banff working classification of kidney transplant pathology. Kidney Int 1993; 44: 411-422.

110. Solez K, Colvin RB, Racusen LC, et al. Banff 07 classification of renal allograft pathology: Updates and future directions. AmJ Transplant 2008; 8: 753-760.

111. Solez K, Colvin RB, Racusen LC, et al. Banff '05 Meeting Report: differential diagnosis of chronic allograft injury and elimination of chronic allograft nephropathy ('CAN'). Am J Transplant 2007; 7: 518-526.

112. Sorof JM, Vartanian RK, Olson JL, et al. Histopathological concordance of paired renal allograft biopsy cores. Effect on the diagnosis and management of acute rejection. Transplantation 1995; 60: 1215-1219.

113. Striegel JE, Sibley RK, Fryd DS, Mauer SM. Recurrence of focal segmental sclerosis in children following renal transplantation. Kidney Int Suppl 1986;19: S44-S50.

114. Strøm EH, Thiel G, Mihatsch MJ. Prevalence of cyclosporine-associated arteriolopathy in renal transplant biopsies from 1981 to 1992. Transplant Proc 1994; 26: 2585-2587.

115. Suri DL, Tomlanpvich SJ, Olson JL, Meyer TW. Transplant glomerulopathy as a cause of late graft loss. Am J Kidney Dis 2000; 35: 674-680.

116. Swerdlow SH, Webber SA, Chadburn A, Ferry JA. In: WHO classification of tumors of haemotopoietic and lymphoid tissue.Posttransplant lymphoproliferative disorders. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES (eds.). IARC, Lyon 2008; 343-350.

117. Terasaki P, Lachmann N, Cai J. Summary of the effect of de novo HLA antibodies on chronic kidney graft failure. Clin Transplant 2006: 455-462.

118. Turner DR, Cameron JS, Bewick M, et al. Transplantation in mesangiocapillary glomerulonephritis with intramembranous dense "deposits": recurrence of disease. Kidney Int 1976; 9: 439-448.

119. Ulrich W, Chott A, Watschinger B, et al. Primary peripheral T cell lymphoma in a kidney transplant under immunosuppression with cyclosporine A. Hum Pathol 1989; 20: 1027-1030.

120. Wang HJ, Kjellstrand CM, Cockfield SM, Solez K. On the influence of sample size on the prognostic accuracy and reproducibility of renal transplant biopsy. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 165-172.

121. Ważna E, Pazik J, Perkowska-Ptasińska A, et al. Arteriolar hyalinization in implantation kidney biopsies as a predictor of graft function. Transplant Proc 2009; 41: 2975-2977.

122. Weber S, Tonshoff B. Recurrence of focal segmental glomerulosclerosis in children after renal transplantation: Clinical and genetic aspects. Transplantation 2005; 80 (Suppl): S128-134.

123. When are they indicated? Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 144-147.

124. Wieczorek G, Bigaud M, Menninger K, et al. Acute and chronic vascular rejection in nonhuman primate kidney transplantation. Am J Transplant 2006; 6: 1285-1296.

125. Wilczek HE. Percutaneous needle biopsy of the renal allograft: a clinical safety evaluation of 1129 biopsies. Transplantation 1990; 50: 790-797.

126. Zachary AA, Montgomery R, Leffell MS. Factors associated with and predictive of persistence of donor-specific antibody after treatment with plasmapheresis and intravenous immunoglobulin. Human Immunol 2005; 66: 364-370.

127. Zoja C, Furci L, Ghilardi F, et al. Cyclosporin-induced endothelial cell injury. Lab Invest 1986; 55: 455-62.

128. Zollinger HU, Moppert J, Thiel G, Rohr HP. Morphology and pathogenesis of glomerulopathy in cadaver kidney allografts treated wit antilymphocyte globulin. Curr Top Pathol 1973; 57: 1-48.