Badania endoskopowe i opieka pielęgniarska nad chorym w pracowni endoskopii

Wstęp

Rozwój endoskopii w ostatnich dziesięcioleciach spowodował znaczny postęp zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu chorób przewodu pokarmowego. Zabiegi endoskopowe są mniej inwazyjne i bezpieczniejsze od wielu innych metod leczniczych. W większości można je wykonywać w warunkach ambulatoryjnych, co dla systemu ochrony zdrowia oznacza oszczędności finansowe, a dla chorego często oszczędność czasu oraz redukcję stresu związanego z hospitalizacją.

Endoskopy medyczne używane są od wielu lat. Wraz z rozwojem nauki i techniki zmieniały swój wygląd – od sztywnej metalowej „rury” do giętkiego fiberoskopu, w którym zastosowano światłowody umożliwiające przesyłanie obrazu do wideoprocesora, wyświetlanie go na monitorze, wykonanie dokumentacji zdjęciowej i dokumentowanie całego badania. Po 20 latach światłowody zostały zamienione na światłoczuły chip komputerowy, a specjalny program komputerowy pozwala na archiwizację danych pacjenta [1].

Endoskopy stały się powszechnie wykorzystywanym narzędziem diagnostycznym i terapeutycznym w wielu dziedzinach medycyny. Pozwalają one nie tylko na oglądanie zmian chorobowych, lecz także na pobranie materiału do badania histopatologicznego i cytologicznego. Przy ich wykorzystaniu można również usuwać ciała obce, wykonywać zabiegi lecznicze (prowadzące do wyleczenia) i paliatywne (łagodzące skutki choroby i poprawiające jakość życia chorego).

Możliwości zastosowania endoskopów w diagnostyce i leczeniu schorzeń przewodu pokarmowego

Badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) (panendoskopia) oznacza dokładną ocenę błony śluzowej przełyku, wpustu, żołądka, odźwiernika i dwunastnicy. W połączeniu z łacińską nazwą badanego narządu powszechnie używa się określenia:

• ezofagoskopia – oglądanie i ocena przełyku,

• gastroskopia – oglądanie i ocena żołądka,

• duodenoskopia – wziernikowanie dwunastnicy,

• intestinoskopia – wziernikowanie jelita cienkiego (jelito czcze) [2, 3].

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) to badanie dróg żółciowych i przewodów trzustkowych – metoda diagnostyczna łącząca w sobie dwie techniki: endoskopową i radiologiczną.

Badania dolnego odcinka przewodu pokarmowego (DOPP) – analogicznie jak w przypadku badań GOPP, w odniesieniu do dolnego odcinka przewodu pokarmowego, powszechnie używa się określeń związanych z łacińskimi nazwami poszczególnych odcinków jelita grubego:

• anoskopia – ocena endoskopowa odbytu i dolnej części odbytnicy,

• rektosigmoskopia – ocena endoskopowa odbytnicy i końcowego odcinka esicy na głębokość 25–30 cm,

• sigmoskopia – ocena endoskopowa odbytnicy i esicy,

• kolonoskopia – ocena endoskopowa całego jelita grubego [2–4].

Podstawowym celem wykonywania endoskopii przewodu pokarmowego jest ocena makroskopowa zmian chorobowych błony śluzowej (nadżerki, owrzodzenia, guzy, polipy). Daje ona możliwości wykonywania szerokiej gamy zabiegów: pobieranie materiału do badania histopatologicznego, usuwanie ciał obcych, diagnostyka krwawień i endoskopowe tamowanie krwawień z przewodu pokarmowego [5]. Wykształcony zespół endoskopowy dysponujący nowoczesnym sprzętem może ponadto wykonywać bardziej skomplikowane zabiegi terapeutyczne: polipektomię, mukozektomię, sfinkterotomię, ewakuację złogów z dróg żółciowych lub trzustkowych, zabiegi udrażniania, rozszerzania i/lub protezowania zwężeń przewodu pokarmowego (przełyku, odźwiernika, jelit, dróg żółciowych, trzustkowych), wykonywania przezskórnej endoskopowej stomii (gastrostomii, jejunostomii) [6].

Do wykonywania badań i zabiegów niezbędne są odpowiednie narzędzia i akcesoria, w które powinna być wyposażona pracownia endoskopowa. Należą do nich m.in.: kleszczyki biopsyjne różnej wielkości, pętle diatermiczne różnego kształtu i wielkości, szczotki do wymazów, igły do skleroterapii, klipsownice z klipsami do tamowania krwawienia, protezy, cewniki, koszyczek Dormia, litotryptory [7].

Do wykonania endoskopii jak do każdej procedury medycznej określono wskazania i przeciwwskazania (tab. 1.) [3, 5, 8–10].

Wykonywanie badań endoskopowych u ciężarnych obciążone jest dużym ryzykiem, dlatego wymaga dokładnej analizy wskazań oraz przestrzegania wymienionych poniżej zasad:

• w miarę możliwości odłożenie zabiegu do drugiego trymestru ciąży,

• stosowanie minimalnych dawek leków sedacyjnych,

• ułożenie ciężarnej podczas zabiegu na lewym boku, aby uniknąć ucisku na aortę lub żyłę główną dolną,

• ocena kardiotokograficzna płodu przed sedacją i po zabiegu endoskopowym oraz zapewnienie pomocy położnika (możliwość wystąpienia powikłań),

• badanie endoskopowe jest przeciwwskazane w razie odklejenia łożyska zagrażającego poronieniem, pęknięcia pęcherza płodowego oraz rzucawki ciężarnych,

• w przypadku ECPW: osłonięcie antyradiacyjne miednicy i dolnej części brzucha ciężarnej, używanie pojedynczych ekspozycji RTG lub fluoroskopii i unikanie wykonywania zdjęć RTG, wykonywanie badania u ciężarnych tylko przez doświadczonego endoskopistę [11].

Kolonoskopia klasyczna jest badaniem wykonywanym również u osób zdrowych, niemających objawów chorobowych ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Celem wykonywania badania u tych osób jest wczesne wykrycie nowotworów jelita grubego (badania przesiewowe). Badania przesiewowe w Polsce dostępne są dla osób w wieku 50–64 lat w ramach realizowanego od 2000 r. Programu Badań Przesiewowych Jelita Grubego dla Wczesnego Wykrywania Raka [12, 13].

Opieka pielęgniarska nad chorym w pracowni endoskopowej

Pielęgniarka endoskopowa ma wysokospecjalistyczną wiedzę i umiejętności. Organizuje pracę w gabinecie endoskopowym i jest współodpowiedzialna za wykonanie badania. Ciągły rozwój własny, podnoszenie kwalifikacji oraz takie cechy osobowości, jak odpowiedzialność i komunikatywność, sprzyjają nawiązaniu dobrego kontaktu z pacjentem oraz współpracy w zespole terapeutycznym.

Nie ulega wątpliwości, że wszelkie badania endoskopowe wykonywane u chorych w trybie planowanym lub pilnym, niezależnie od wieku czy płci, napotykają na opór natury psychicznej i fizycznej. Stres towarzyszący choremu najczęściej jest wynikiem niewystarczającej wiedzy na temat badania, obawy przed wykorzystywaną do badania aparaturą, nieprzyjemnymi doznaniami (wzdęcia brzucha, dyskomfort, ból towarzyszący badaniom), zachowaniem powszechnie uznawanym za wstydliwe (odruchy wymiotne, głośne odbijania, gazy) oraz przed postawieniem diagnozy mogącej potwierdzić chorobę nowotworową. Dlatego choremu należy stworzyć w gabinecie odpowiednią atmosferę, okazać mu zainteresowanie, życzliwość, serdeczność oraz poszanowanie jego godności osobistej [3, 14–16].

Umiejętne rozładowanie napięcia psychicznego powinno być skutecznie wspomagane przez podanie środków farmakologicznych. Z badań prowadzonych w Polsce przez Jakubowskiego i wsp. wynika, że tylko niespełna 7% gastroskopii i 64% kolonoskopii wykonywanych jest w analgosedacji. Stanowi to niezwykle niski odsetek w porównaniu z innymi krajami (jak przytaczają autorzy: w Szwajcarii 77% gastroskopii i 78% kolonoskopii; w Stanach Zjednoczonych odpowiednio 98,2% i 98,8%) [17]. Najczęściej stosowanymi lekami są midazolam i fentanyl. W połowie pracowni endoskopowych wykorzystuje się propofol, który wymaga nadzoru anestezjologicznego [17–19].

Działania opiekuńczo-terapeutyczne i edukacyjne pielęgniarki wobec chorego

Przygotowanie chorego do badań powinno uwzględniać informację o celu badania, jego przebiegu, formie znieczulenia oraz możliwości wystąpienia powikłań. Najlepszym sposobem jest przeprowadzenie spokojnej i życzliwej rozmowy z chorym, udzielenie wyczerpujących informacji zgodnych z oczekiwaniami chorego i w sposób dla niego zrozumiały. W tym celu można posłużyć się ilustracjami bądź planszami, broszurami czy też ulotkami informacyjnymi. Uświadomienie choremu, że współpraca z pielęgniarką i lekarzem oraz stosowanie się do ich zaleceń w trakcie badania, w znaczący sposób przyczyniają się do sprawnego wykonania badania [14].

Na badania pacjent powinien zgłosić się z inną osobą, która będzie mu towarzyszyć w drodze powrotnej do domu, z uwagi na zastosowanie sedacji i możliwość występowania amnezji. Nie powinien po badaniu prowadzić pojazdów, podpisywać ważnych dokumentów i podejmować istotnych decyzji [9, 19, 20].

Odpowiednie przygotowanie chorego do badań endoskopowych przewodu pokarmowego stanowi istotny element zmniejszający ryzyko powikłań procedury endoskopowej [21]. Na obniżenie ryzyka powikłań mogą mieć również wpływ: staranna kwalifikacja chorych do badań/zabiegów, określenie korzyści, jakie dana procedura przyniesie choremu, ocena stanu ogólnego chorego, zdefiniowanie możliwych powikłań i rozpoznanie czynników ryzyka oraz przeprowadzenie procedury zgodnie z obowiązującymi standardami jakości [10].

Podstawowym zadaniem pielęgniarki endoskopowej jest opieka nad pacjentem przed badaniem, w jego trakcie i po badaniu. Przed badaniem pielęgniarka: rejestruje zgłaszającego się pacjenta, sprawdza dokumentację i wyniki badań, kontroluje ciśnienie krwi i tętno, zbiera krótki wywiad obejmujący przyjmowane leki, choroby współistniejące, uczulenia na leki. Sprawdza, czy chory wyjął i zabezpieczył protezy zębowe i cenne przedmioty metalowe (szczególnie w odniesieniu do kobiet – biżuteria, spinki). Ponadto pielęgniarka upewnia się, czy pacjent wyraził pisemną zgodę na wykonanie procedury. Po podaniu zleconej premedykacji pomaga choremu przyjąć odpowiednią pozycję do badania [15].

Gastroskopia

W dniu badania pacjent pozostaje na czczo (co najmniej 6 godzin przed endoskopią), co zapobiega ewentualnej aspiracji treści pokarmowej do drzewa oskrzelowego. Przed badaniem nie przyjmuje żadnych leków drogą doustną.

Badanie odbywa się w znieczuleniu miejscowym. Stanowi to rutynowe postępowanie w większości pracowni endoskopowych [22].

Pielęgniarka informuje pacjenta na temat dalszego postępowania. Chory po wykonaniu gastroskopii: nie powinien przyjmować posiłków i płynów do chwili ustąpienia znieczulenia, zachować dietę lekkostrawną, a w przypadku pobierania wycinków – dietę płynną do wieczora, nie powinien wykonywać wysiłku fizycznego, wie, że takie objawy, jak ból gardła, chrypka wiążą się z przeprowadzonym badaniem i są przemijające.

E

ndoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

Badanie wykonuje się tylko w warunkach szpitalnych w znieczuleniu miejscowym. Wymagana jest pisemna zgoda pacjenta na badanie. Jeśli planowany jest zabieg leczniczy na drogach żółciowych lub przewodzie trzustkowym, konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych, takich jak: morfologia krwi, poziom płytek krwi, stężenie bilirubiny i amylazy, czas krwawienia i krzepnięcia krwi oraz oznaczenie grupy krwi. W dniu badania pacjent pozostaje na czczo (co najmniej 6 godzin), nie przyjmuje żadnych leków doustnie. Przed badaniem pielęgniarka zakłada wkłucie dożylne i podłącza dożylny wlew kroplowy, podaje premedykację [9]. Pomaga pacjentowi przyjąć odpowiednią pozycję na lewym boku, z lewym ramieniem za plecami, niewielkim wygięciem szyi [23]. Kontroluje stan świadomości, ciśnienie krwi, tętno, oddech. Obserwuje, czy u pacjenta nie wystąpiły reakcje alergiczne na podane środki kontrastujące oraz leki znieczulające.

Po zakończonym zabiegu ECPW, z zaleceniem pozostania w łóżku przez kilka godzin w pozycji leżącej na boku, aby zapobiec zachłyśnięciu wydzielinami, pielęgniarka przewozi pacjenta na oddział, przekazując go pod opiekę pielęgniarki odcinkowej. Dalsza opieka powinna obejmować monitorowanie podstawowych funkcji życiowych, kontrolę ilości wydalonego moczu, przetaczanie płynów infuzyjnych (dieta ścisła) oraz obserwację w kierunku objawów zwiastujących powikłania. W szczególności należy zwrócić uwagę na wystąpienie:

• reakcji alergicznej na środki lub leki znieczulające (częstoskurcz, kołatanie serca, uczucie niepokoju, zblednięcie),

• perforacji gardła lub przełyku (ból szyi lub w klatce piersiowej, ból przy przełykaniu, odksztuszanie świeżą krwią),

• zaburzeń oddychania (trudności w oddychaniu, bezdech, sinica, niedotlenienie, bradykardia lub skurcz oskrzeli),

• zapalenia dróg żółciowych, posocznicy (ból w nadbrzuszu, wzrost ciepłoty ciała),

• ostrego zapalenia trzustki (OZT) (silny ból brzucha promieniujący do pleców, wzdęcia, zażółcenie skóry, podwyższenie poziomu amylazy, lipazy i bilirubiny w surowicy,

• zaburzeń krążenia (zaburzenia rytmu serca, ból w klatce piersiowej) [24].

Chory powinien natychmiast poinformować pielęgniarkę lub lekarza o wystąpieniu bólu lub uczucia dyskomfortu w klatce piersiowej, plecach lub nadbrzuszu [15].

Kolonoskopia

Przygotowanie chorego do tej procedury wymaga oczyszczenia dolnego odcinka przewodu pokarmowego za pomocą odpowiednich środków farmakologicznych (doustnych lub doodbytniczych) w celu umożliwienia dokładnej oceny błony śluzowej jelita [25]. Choremu należy wyjaśnić działanie preparatu (w jakim czasie wystąpi wypróżnienie) i sposób jego przyjęcia, określić ilość płynów do wypicia, poinformować o efektach ubocznych oraz dolegliwościach związanych z przyjęciem leku (nudności, wymioty) oraz sposobie postępowania w przypadku ich wystąpienia [9, 15].

W dniu badania pacjenci, którzy regularnie przyjmują leki, np. leki „nasercowe”, obniżające ciśnienie tętnicze itp., powinni zażyć poranną dawkę leku ok. 2 godziny przed badaniem. Chorzy, którzy nie przyjęli swoich „stałych” leków, zgłaszają się na badanie z wysokim ciśnieniem tętniczym dodatkowo potęgowanym strachem lub z innymi objawami spowodowanymi nieprzyjęciem leków [20].

Chorzy przyjmujący leki obniżające krzepliwość krwi na kilka dni przed planowanym zabiegiem powinni po konsultacji z lekarzem prowadzącym przerwać ich przyjmowanie, ewentualnie zmienić formę i drogę ich podania [9, 26].

Chory na cukrzycę powinien mieć wykonywane badania jako pierwszy w danym dniu. Niekiedy potrzeba przesunięcia godzin śniadania, a tym samym porannej iniekcji insuliny, wymaga zastosowania dożylnego wlewu glukozy z insuliną i chlorkiem potasu z szybkością 100–150 ml/godz. zamiast śniadania [27].

Podczas kolonoskopii pielęgniarka podaje odpo­wiednie do potrzeb narzędzia, obsługuje diatermię, ucis­ka powłoki brzuszne w celu odpowiedniego ułożenia jelita grubego. Po skończonym badaniu zakłada „suchą rurkę” do odbytu w celu ewakuacji nadmiaru gazów z jelita oraz zabezpiecza maścią podrażnioną okolicę odbytu. Przewozi pacjenta na salę, gdzie zapewnia mu spokój i odpoczynek. Chory pozostaje pod opieką pielęgniarki endoskopowej lub odcinkowej do momentu, kiedy przestaną działać podane leki. W tym czasie prowadzona jest obserwacja oraz kontrola parametrów: ciśnienie tętnicze, tętno, oddech i stan świadomości. Pacjent informowany jest, aby po badaniu nie wstrzymywał gazów. Do domu wraca pod opieką osoby towarzyszącej.

Chory po wykonaniu kolonoskopii może odczuwać wzdęcia i bóle brzucha, może zaobserwować przez 1–2 dni ślady krwi na bieliźnie – w sytuacji, kiedy były pobierane wycinki lub wykonana polipektomia. Zachowuje dietę lekkostrawną (ryc. 1.–4.).

Podczas każdego z opisanych badań, czy to gastroskopii, kolonoskopii czy ECPW, pielęgniarka przypomina choremu o głębokim i spokojnym oddychaniu. W trakcie gastroskopii/ECPW dodatkowo informuje o niepołykaniu śliny w czasie trwania badania, aby uniknąć krztuszenia, kontroluje ułożenie ustnika w jamie ustnej. Podaje odpowiednie akcesoria endoskopowe, zabezpiecza pobrany w trakcie zabiegu materiał diagnostyczny. Ponadto pielęgniarka wyjaśnia, gdzie i kiedy pacjent może zapoznać się z wynikami badań histopatologicznych.

Przed założeniem przezskórnej gastrostomii/jejunostomii oraz wykonaniem innych zabiegów obciążonych ryzykiem zakażenia (rozszerzanie przełyku, sklerotyzacja żylaków przełyku, ECPW) wskazana jest profilaktyka antybiotykowa [10, 18, 21].

Działania instrumentalne obejmują: profesjonalną obsługę aparatury medycznej, konserwację akcesoriów endoskopowych i narzędzi.

Działania profilaktyczne polegają na przestrzeganiu uznanych metod dekontaminacji sprzętu, zachowaniu zasad aseptyki i antyseptyki w celu zapobiegania zakażeniom (HCV, HIV itp.) podczas użytkowania sprzętu endoskopowego [15, 28–30].

Podsumowanie

Metody endoskopowe stanowią ważne narzędzie diagnostyczne i terapeutyczne w rozpoznawaniu i leczeniu chorób układu pokarmowego. Przewiduje się, że wideo­endoskopia pozostanie główną formą wykonywania endoskopii przez następne 5–10 lat. Metody te w diagnostyce przewodu pokarmowego mogą być częściowo zastąpione poprzez dynamicznie rozwijające się metody kapsułkowe, które są lepiej akceptowane przez chorych [30].

Badania wskazują, że na obniżenie lęku występującego u chorych przed wykonywaniem procedur endoskopowych wpływa prawidłowe przygotowanie chorych do badań/zabiegów w wymiarze psychicznym poprzez rzetelne wyjaśnienia i informacje ustne oraz dostarczenie materiałów edukacyjnych w formie pisemnej [14, 16]. Odpowiednie przygotowanie fizyczne chorych do endoskopii i zastosowanie znieczulenia wpływa na sprawne przeprowadzenie badania/zabiegu, skraca jego czas oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań.

Piśmiennictwo

 1. Marlicz K. Endoskopia przewodu pokarmowego: od Mikulicza po dzień dzisiejszy. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2004; 6, 4: 381-384.  

2. Silverstein FE, Tytgat GNJ. Endoskopia przewodu pokarmowego. Atlas. Medycyna Praktyczna, Kraków 1982.  

3. Karcz D. Chirurgia endoskopowa w diagnostyce i leczeniu schorzeń przewodu pokarmowego. Krakowskie Wydawnictwo Medyczne, Kraków 2000.  

4. Tuszewski M. Chirurgia przewodu pokarmowego z elementami pielęgniarstwa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995.  

5. Yamada T. Podręcznik gastroenterologii (tłum. Małecka-Panas E) Czelej, Lublin 2006.  

6. Tuszewski M. Kompendium gastroenterologii praktycznej dla lekarzy i studentów. Volumed, Wrocław 1995.  

7. Góral R. Chirurgia okrężnicy i odbytnicy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993.  

8. Krzesiek E, Iwańczak B. Wskazania do diagnostycznej i terapeutycznej endoskopii przewodu pokarmowego u dzieci. Przegl Gastroenterol 2010; 5: 183-188.  

9. Dyrla P, Wojtuń S, Gil J. Zasady przygotowania i warunki wykonania badań obrazowych przewodu pokarmowego. Polski Merkuriusz Lekarski 2007; XXII, 131: 482-488.

10. Celińska-Cedro D. Powikłania endoskopii przewodu pokarmowego. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2008; 10, 4: 169-172.

11. Leśniowski B, Małecka-Panas E. Badania endoskopowe u kobiet ciężarnych. Przegl Gastroenterol 2008; 3: 30-33.

12. Faivre J, Bouvier AM, Bonithon-Kopp C. Epidemiology and screening of colorectal cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002; 16, 2: 187-199.

13. Banaszkiewicz Z, Szewczyk MT, Jarmocik P, Jawień A. Metody skriningu raka jelita grubego. W: Interdyscyplinarny wymiar nauk o zdrowiu. Bartuzi Z (red.) UMK, Bydgoszcz 2007; 22-26.

14. Kutlutürkan S, Görgülü Ü, Fesci H, Karavelioglu A. The effects of providing pre-gastrointestinal endoscopy written educational material on patients’ anxiety: A randomised controlled trial. Int J Nurs Stud 2010; 47, 9: 1066-1073.

15. Bambrowicz J, Cierzniakowska K. Postępowanie pielęgniarki wobec chorego na sali endoskopowej. W: Pielęgniarstwo w chirurgii. Wybrane zagadnienia z zakresu pięlęgniarstw specjalistycznych. Szewczyk MT, Ślusarz R (red.). Borgis, Warszawa 2006; 47-51.

16. Bazaliński D, Kaczmarska D, Bujalski D. Lęk i ból u osób poddanych profilaktycznej endoskopii jelita grubego. Współcz Onkol 2010; 14: 326-332.

17. Jakubowski A, Kamiński MF, Müllner K, Tulassay Z, Reguła J. Stosowanie analgosedacji do endoskopii w Polsce. Post Nauk Med 2009; 2: 88-98.

18. Bartnik W. Gastroenterologia – postępy 2009. Med Prakt Chir 2010; 3: 35-44.

19. Thomson A, Andrew G, Jones DB. Optimal sedation for gastrointestinal endoscopy: Review and recommendations. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 469-478.

20. Lisowska B. Sedacja i znieczulenie do badań diagnostycznych. Geriatria 2007; 1: 55-59.

21. Krzesiek E, Iwańczak B. Powikłania endoskopowego badania przewodu pokarmowego u dzieci. Polski Merkuriusz Lekarski 2008; XXIV, 144: 536-541.

22. Romańczyk T, Nowak A. Endoskopia przewodu pokarmowego. Med Prakt Chir 2007; 1: 9-21.

23. Kózka M, Płaszewska-Żywko L. Procedury pielęgniarskie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

24. Cavanaugh BM. Badania laboratoryjne i obrazowe dla pielęgniarek (tłum. Rowiński W). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

25. Wretowska D, Pracki M, Kamiński MF. Przygotowanie jelita grubego do kolonoskopii. Gastroenterol Klin 2010; 2: 30-36.

26. Wiszniewski M. Leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe a badania i zabiegi endoskopowe. Gastroenterol Klin 2010; 2: 64-70.

27. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Diabetol Prakt 2007; 8 supl. A: A1-A49.

28. Muczyn A, Zielińska A. Właściwe środowisko mikrobiologiczne pracowni endoskopowej a bezpieczeństwo pacjenta. Problemy Pielęgniarstwa 2007; 15, 1: 64-69.

29. Ramakrishna BS. Safety of technology: Infection control standards in endoskopy. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: 361-368.

30. Roberts-Thomson IC, Singh R, Teo E, Nguyen NQ, Lidums I. The future of endoskopy. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 1051-1057.