Badanie fizykalne i postępowanie pielęgniarskie w schorzeniach układu naczyniowego kończyn dolnych

Wstęp

W holistycznym modelu zdrowia, którego integralną część stanowi proces pielęgnowania, umiejętność wykonywania badań fizykalnych przez pielęgniarki jest obecnie niezwykle istotna [1, 2]. Pielęgniarska ocena stanu zdrowia stanowi podstawę nowoczesnego i profesjonalnego pielęgnowania. Efektywna opieka nad chorym wymaga oceny występujących patologii, a więc umiejętności oglądania, opukiwania, osłuchiwania i palpacji [2]. Prawidłowo przeprowadzony wywiad, obserwacja, badanie fizykalne, pomiary parametrów i analiza dokumentacji medycznej zgodnie z kompetencjami zawodowymi pielęgniarki prowadzą do postawienia diagnozy pielęgniarskiej oraz umożliwiają właściwe planowanie i wdrażanie opieki nad chorym [3]. Program kształcenia licencjackiego na kierunku pielęgniarstwo oraz kształcenie podyplomowe i specjalizacyjne pielęgniarek pozwalają im na nabywanie umiejętności przeprowadzania badania podmiotowego (wywiad) i badania przedmiotowego chorych [4].

Pielęgniarstwo angiologiczne kojarzone jest z opieką nad chorymi z rozpoznanymi schorzeniami układów: tętniczego, żylnego i/lub limfatycznego. Ta dziedzina pielęgniarstwa w ostatnich latach dynamicznie się rozwija, gdyż liczba zachorowań na choroby układu naczyniowego wzrasta, a opieka nad tą grupą pacjentów wymaga specjalistycznej wiedzy i umiejętności [5].

Pomimo rozwoju metod badawczych umożliwiających ocenę struktury i czynności układu naczyniowego, badanie fizykalne jest fundamentalnym elementem rozpoznawania chorób naczyń. Prawidłowo przeprowadzone badania podmiotowe i przedmiotowe są drogowskazem w późniejszej opiece nad chorym angiologicznym. Uzyskane na tej drodze dane pozwalają ocenić choroby współistniejące, a także czynniki ryzyka mające wpływ na dalsze postępowanie i rokowanie [6, 7]. Choroby naczyń są przyczyną dolegliwości i objawów ze strony wszystkich narządów, jednak najbardziej specyficzne dotyczą kończyn dolnych [6]. Możliwość uzyskiwania przez pielęgniarki wykształcenia kierunkowego, specjalizacji i podejmowania kształcenia ustawicznego w danej dziedzinie zdecydowanie zwiększa wiedzę i umiejętności. Tylko wówczas możliwe jest/będzie podejmowanie działań specjalistycznych, które wyraźnie mogą wpłynąć na zwiększenie jakości świadczonej opieki pielęgnacyjnej.

Badanie podmiotowe – wywiad ukierunkowany na czynniki ryzyka

Wywiad jest kluczem do dalszego badania przedmiotowego, a niewłaściwie zebrany może skutkować wykonywaniem zbyt wielu dodatkowych badań, a nawet wdrożeniem nieodpowiedniego postępowania [8–11]. Choroby naczyń mogą początkowo przebiegać bezobjawowo lub powodować zbliżone objawy, dlatego też wywiad powinien być ukierunkowany. Miażdżyca tętnic oraz przewlekła niewydolność żylna należą do najczęściej występujących chorób w angiologii. Z danych zawartych w piśmiennictwie wynika, że w wyniku zmian zarostowych w tętnicach, które prowadzą m.in. do udarów mózgu, zawałów serca, martwicy kończyn, umiera 50% chorych rocznie [11]. Danych epidemiologicznych dotyczących występowania schorzeń układu żylnego, zwłaszcza na dużych populacjach, jest niewiele. Jedno z badań wieloośrodkowych przeprowadzonych w Polsce wykazało, że przewlekłe zaburzenia żylne występują częściej u kobiet (50,99%) niż u mężczyzn (38,33%), a częstość ich występowania wzrasta wraz z wiekiem [12]. Te dwie jednostki chorobowe mogą być przyczyną podobnych dolegliwości i mają kilka wspólnych cech (tab. 1.), jedną z nich jest fakt, że ryzyko wystąpienia zarówno miażdżycy tętnic, jak i przewlekłej niewydolności żylnej wzrasta wraz z wiekiem, a w zaawansowanych postaciach mogą występować owrzodzenia [6, 13]. Różnice w patofizjologii i czynnikach sprawczych obu tych jednostek chorobowych wpływają jednak na zupełnie inne postępowanie lecznicze i pielęgnacyjne, np. w przebiegu zaawansowanej postaci przewlekłej niewydolności żylnej zaleca się elewację kończyny dolnej, a w przypadku niedokrwienia kończyn dolnych jest ona przeciwwskazana [7, 14, 17]. Dlatego osoba zbierająca wywiad, a później przeprowadzająca badanie powinna mieć specjalistyczną wiedzę na temat danej jednostki chorobowej i zadawać takie pytania, dzięki którym możliwe będzie ukierunkowanie kolejnych pytań i wdrożenie dalszych badań oraz odpowiedniego postępowania.

Podczas przeprowadzania wywiadu istotne jest gromadzenie informacji pozwalających na ustalenie występowania u chorego czynników ryzyka. Czynnikami ryzyka miażdżycy mogą być cechy osobnicze, takie jak wiek czy płeć, oraz zwyczaje, np. sposób odżywiania, palenie tytoniu, a także nieprawidłowe wartości ciśnienia tętniczego i odchylenia od normy w badaniach laboratoryjnych (np. lipidy) (tab. 2.) [6–8, 16, 18]. W przebiegu niewydolności żylnej do czynników ryzyka zalicza się m.in. czynniki genetyczne i ich rozkład oraz charakter choroby występującej w rodzinie, np. zakrzepica lub owrzodzenia żylne (tab. 3.) [12, 17, 19–22].

Badanie podmiotowe – wywiad ukierunkowany na objawy: dolegliwości bólowe

Ból kończyny dolnej jest częstym objawem w przebiegu chorób naczyń, dlatego istotnym elementem badania podmiotowego jest ustalenie jego charakteru i natężenia. Dolegliwości bólowe mogą mieć różny charakter i nasilenie, a wpływa na to m.in. rodzaj niewydolnego układu naczyniowego i stopień zaawansowania choroby. Dla chorób układu tętniczego kończyn dolnych charakterystyczne jest występowanie chromania przestankowego, określanego jako „ból mięśni spowodowany niedokrwieniem pojawiającym się podczas wysiłku”, który pojawia się po przejściu określonej, stałej odległości [23]. Co istotne, dolegliwości bólowe nie dotyczą stawów, a jedynie mięśni, a po zaprzestaniu wysiłku fizycznego ustępują [16, 23, 24]. Dolegliwości te są określane jako ból tępy, palący, „ołowiany ciężar”, bolesne napięcie mięśni, kurcz mięśni. Umiejscowienie bólu sugeruje miejsce niedokrwienia, np.:

• ból w dolnej części łydki – tętnica podkolanowa,

• ból w górnej części łydki – tętnica udowa powierzchowna,

• ból w okolicy uda – tętnica udowa wspólna lub odcinek aortalno-biodrowy,

• ból w okolicy pośladka lub biodra – odcinek aortalno-biodrowy [23].

W bardziej zaawansowanej postaci niedokrwienia kończyn dolnych występuje ból nocny i spoczynkowy. Ból rozwija się w przodostopiu i w obrębie palców po upływie około godziny od przyjęcia pozycji leżącej. Ostry ból budzi chorego w nocy i zmusza do przyjęcia pozycji siedzącej lub wstania z łóżka i spacerowania, co przynosi czasową ulgę [16].

Inny rodzaj dolegliwości bólowych zgłaszają chorzy z przewlekłą niewydolnością żylną: uczucie ciężkości kończyn dolnych, kurcze mięśni w godzinach wieczornych lub w nocy, zaburzenia czucia różnego typu, przeczulica i parestezje skóry. Czynnikiem niwelującym dolegliwości bólowe jest m.in. elewacja kończyny lub kompresjoterapia [6, 17, 22]. U około połowy chorych z zakrzepicą żył głębokich może występować ból łydki podczas zgięcia grzbietowego stopy – objaw Homansa. W zapaleniu żył powierzchownych wyraźną bolesność wzdłuż przebiegu żył powierzchownych i ich stwardnienie z towarzyszącym wzmożonym uciepleniem można potwierdzić poprzez badanie palpacyjne [6].

Przykładowy wywiad dotyczący dolegliwości bólowych w obrębie kończyny dolnej [25]:

Proszę opowiedzieć o swoich dolegliwościach bólowych dotyczących kończyny dolnej.

Kiedy chory opisze dolegliwości swoimi słowami, należy zadać bardziej szczegółowe pytania, które powinny precyzować:

a) którego miejsca dotyczy ból (udo, pośladki, łydki);

b) rodzaj odczuwanego bólu (pomocne są określenia: palący, piekący, nagły, ostry, itp.);

c) nasilenie dolegliwości (skala punktowa);

d) okoliczności potęgujące ból, np. czy nasila się podczas chodzenia i zmusza do zatrzymania się?

e) okoliczności łagodzące ból, np. czy ustępuje po kilkuminutowym odpoczynku?

f) czy ból ogranicza funkcjonowanie w życiu codziennym (samodzielne poruszanie się, zakupy, aktywność zawodowa, czynności higieniczne itp.)?

Inne pytania ukierunkowane na diagnostykę:

a) Czy w ostatnim czasie chory doznał urazu kończyny?

b) Czy odbył podróż i był zmuszony do przebywania długotrwale w pozycji siedzącej?

c) Czy przebył zabieg chirurgiczny?

d) Czy przyjmuje środki antykoncepcyjne, steroidy, hormony w celu zwiększenia masy mięśniowej?

e) Czy ból występuje zawsze po pokonaniu takiej samej odległości?

Badanie podmiotowe – wywiad ukierunkowany na objawy: obrzęk

W przebiegu zaawansowanej niewydolności żylnej obrzęk jest istotnym objawem, o który należy zapytać. Początkowo występuje on w godzinach wieczornych, a w godzinach przedpołudniowych nie jest obecny. O jego narastaniu można się dowiedzieć od pacjenta [18].

Starannie przeprowadzony wywiad powinien zawierać pytania o [26, 27]:

a) czas pojawienia się obrzęków,

b) występujące bądź przebyte schorzenia serca, nerek, wątroby, tarczycy, nowotwór złośliwy,

c) sposób odżywiania się chorego oraz używki – alkohol, tytoń,

d) przebyte urazy, operacje (szczególnie w obrębie układu chłonnego), radioterapię, zakażenia (róża).

Ponadto należy zweryfikować występowanie innych czynników wywołujących obrzęki kończyn dolnych, takich jak temperatura, ciąża, przyjmowane leki.

Po uzyskaniu odpowiedzi na pytania ogólne, należy je uszczegółowić:

a) Czy obrzęk ustępuje po nocnym odpoczynku? (czynniki łagodzące).

b) Jaka pozycja ciała powoduje narastanie obrzęku, np. długotrwałe siedzenie, stanie? (czynniki nasilające).

Po odpowiednio przeprowadzonym badaniu podmiotowym wykonywane jest zazwyczaj badanie przedmiotowe, jednakże wielokrotnie przeplata się ono z badaniem przedmiotowym [8, 24].

Badanie fizykalne kończyn dolnych

Przeprowadzenie badania fizykalnego wymaga m.in. znajomości anatomii, fizjologii oraz techniki pomiaru ciśnienia tętniczego i oceny tętna. Umiejętność dostrzegania i weryfikacji zmian patologicznych w obrębie obwodowego układu naczyniowego kończyn dolnych oparta jest przede wszystkim na oglądaniu, palpacji, osłuchiwaniu i wykonywaniu pomiarów (ryc. 1.). Badanie rozpoczyna się od oglądania zupełnie odsłoniętych kończyn. Powinno być przeprowadzane w pozycji stojącej, co pozwala ocenić wiele cech, w tym wielkość, symetrię kończyn, ciągłość skóry czy występowanie obrzęków (ryc. 2.) [16–19, 21].

W pomieszczeniu, w którym wykonywane jest badanie, powinny być spełnione następujące warunki:

• temperatura nie niższa niż 21°C,

• poszanowanie intymności,

• brak hałasu i przeciągu [21, 22].

Uwaga – objawy dostrzegane na kończynach dolnych mogą mieć zróżnicowany charakter w zależności od patofizjologii chorób naczyń (tab. 4.) [3, 6–8, 16, 28–32].

Palpacyjna ocena tętna na kończynach dolnych powinna dotyczyć:

• tętnicy udowej,

• tętnicy podkolanowej (ryc. 3.) – do badania noga chorego powinna być rozluźniona i lekko zgięta; na boczną trzecią część dołu podkolanowego badający układa drugi, trzeci i czwarty palec, a obydwa kciuki stanowią przeciwstawną umiarkowaną siłę; znajdowanie tętna trwa zazwyczaj kilka sekund; silnie wyczuwalne tętno może świadczyć o obecności tętniaka [7],

• tętnic obwodowych stopy – tętnicy grzbietowej stopy, która stanowi przedłużenie tętnicy piszczelowej przedniej, przebiega na grzbietowej powierzchni stopy w przestrzeni między I a II kością śródstopia (z uwagi na dużą zmienność anatomiczną jej przebiegu u 5–10% osób zdrowych nie można zbadać tętna) (ryc. 4a, 4b), oraz tętnicy piszczelowej tylnej (ryc. 5a, 5b), której tętno jest zlokalizowane za kostką przyśrodkową [6, 7, 24, 31].



Wskaźnik kostka–ramię



Samo badanie tętna nie jest wystarczające do wiarygodnej oceny niedokrwienia kończyn. W badaniach wykazano, że mimo prawidłowej oceny tętna obwodowego, wartość wskaźnika kostka–ramię (WK-R; ang. ankle-brachial index – ABI) wynosiła poniżej 0,9. Udowodniono także, że pomimo prawidłowej wartości WK-R, tętno na tętnicach obwodowych stopy (tętnica grzbietowa stopy i/lub piszczelowa tylna) było niewyczuwalne [33, 34]. Dlatego względnie obiektywnym i podstawowym badaniem we wstępnej ocenie chorych zarówno w ostrym lub przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych, jak i w przewlekłej niewydolności żylnej jest WK-R (ryc. 6.) [33–35]. U osób zdrowych i bez zaburzeń obwodowego krążenia tętniczego ciśnienie w tętnicach kończyn dolnych (tętnica grzbietowa stopy, tętnica piszczelowa tylna) jest nieznacznie wyższe od ciśnienia na tętnicy ramiennej. Prawidłowa wartość WK-R wyrażona jako stosunek ciśnienia skurczowego w tętnicach podudzia i w tętnicy ramiennej (ryc. 7.) oscyluje pomiędzy 1,0 a 1,3 [3, 7, 18, 33–35].

Wartość WK-R potwierdzająca przewlekłe niedokrwienie kończyny dolnej wynosi poniżej 0,9. Stopień obniżenia WK-R zależy od poziomu zwężenia lub niedrożności tętnic. U chorych z chromaniem przestankowym WK-R oscyluje pomiędzy 0,8 a 0,5, natomiast u osób, u których występują bóle nocne lub spoczynkowe, a dystans chromania jest krótki, wartość WK-R jest niższa od 0,5. Wartość WK-R niższą od 0,3 stwierdza się najczęściej u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyny dolnej [33].

W przypadku planowania opieki nad chorym z przewlekłą niewydolnością żylną (PNŻ) i owrzodzeniem o etiologii żylnej należy wykluczyć współistnienie przewlekłego, często bezobjawowego niedokrwienia kończyn. Najważniejsze w PNŻ u chorych bez owrzodzenia jest leczenie przyczynowe, a postępowaniem z wyboru jest stopniowany ucisk bandażem przeznaczonym do kompresji lub gotowym wyrobem kompresyjnym. Wybór bandaża i stopnia ucisku zależy m.in. od WK-R. Ostrożność w stosowaniu kompresjoterapii należy zachować u chorych z WK-R poniżej 0,9, gdyż stopniowany ucisk może nasilić niedokrwienie, a także przy wartościach WK-R powyżej 1,3, które mogą świadczyć o braku podatności tętnic na ucisk, np. w przebiegu cukrzycy, niewydolności nerek i wielu innych chorób [22, 32, 33].

Jeśli dostępny jest choćby najprostszy detektor przepływu krwi lub przepływomierz ultradźwiękowy (tzw. ślepy doppler), wyznaczanie WK-R należy wykonywać z jego użyciem (ryc. 8.). Metodę pomiaru ciśnienia skurczowego za pomocą przepływomierza ultradźwiękowego opisali Yao i wsp. [36] w 1968 r. Zastosowanie techniki Dopplera istotnie zwiększa czułość pomiaru ciśnienia w stosunku do zwykłego stetoskopu, sygnał dopplerowski zdecydowanie różnicuje przepływ krwi w naczyniu od pulsowania ściany naczynia pod wpływem fali tętna. Wartości ciśnień mierzone z zastosowaniem techniki Dopplera są też nieznacznie wyższe (niekiedy do 10 mm Hg) niż wyznaczane metodą Korotkowa. W celu pomiaru ciśnienia przykłada się głowicę ultradźwiękową poniżej mankietu (w przebiegu tętnicy), zakładając mankiet ciśnieniomierza w miejscu, w którym napompowanie mankietu, a następnie jego opróżnienie nie spowoduje przesunięcia głowicy względem naczynia krwionośnego. Po przyłożeniu głowicy i wysłuchaniu wyraźnego sygnału przepływu pompuje się mankiet do wartości ciśnienia o około 20 mm Hg wyższego od tego, przy którym sygnał przepływu przestał być słyszalny. Następnie należy powoli opróżnić mankiet. Wartość mierzonego ciśnienia określa pojawiający się ponownie pierwszy sygnał przepływu. Aby pomiar ciśnienia był prawidłowy, szerokość i długość mankietu powinna być dostosowana do obwodu kończyny. W praktyce, mierząc ciśnienie w tętnicy udowej powierzchownej, głowicę przykłada się najczęściej do tętnicy podkolanowej (w dole podkolanowym, przy lekko ugiętej i opartej na stopie kończynie). Zakładając mankiet poniżej łydki, można mierzyć ciśnienie w tętnicach piszczelowych tylnej i przedniej (grzbietowej stopy) oraz w tętnicy strzałkowej. Podczas pomiaru ciśnienia w tętnicy ramiennej mankiet zakłada się w połowie długości ramienia, głowicę przykładając nieco powyżej zgięcia łokciowego. Należy badać ciśnienie zawsze na obu kończynach górnych, zwracając uwagę na to, czy sygnał przepływu jest prawidłowy. Zdarza się bowiem, że przy zwężeniu lub niedrożności tętnicy podobojczykowej ciśnienie na kończynie jest znacznie niższe (o 40–70 mm Hg). Do obliczeń bierzemy wtedy wartość ciśnienia na kończynie o prawidłowym przepływie. Ważna jest znajomość ogólnego stanu pacjenta i przeprowadzony wywiad, gdyż ostrożnie należy podchodzić do wartości ciśnień mierzonych w tętnicach kończyn dolnych u chorych z cukrzycą. Angiopatia cukrzycowa może spowodować tak dużą sztywność tętnic, że ciśnienie w mankiecie nie powoduje ich zamknięcia i pomiar ciśnienia jest niemożliwy albo znacznie zawyżony. Wskaźnik ciśnienia kostka–ramię oblicza się, dzieląc wartość ciśnienia mierzonego w tętnicy piszczelowej tylnej przez wartość ciśnienia w tętnicy ramiennej. Za prawidłową przyjmuje się wartość tego wskaźnika od 1,0 do 1,3. Wynik 0,9–1,0 jest wartością graniczną, wartości niższe od 0,9 wskazują na stopień niedokrwienia kończyny. Wartości WK-R równe i niższe od

0,3 wskazują na krytyczne niedokrwienie kończyny. Czterem stopniom niedokrwienia kończyny dolnej wg Fontaine’a odpowiadają określone wartości WK-R.

Pomiary ciśnień i obliczenie WK-R to liczbowy obraz stopnia niedokrwienia kończyny, bardzo istotny dla śledzenia rozwoju choroby w czasie bądź dla oceny zabiegu rekonstrukcyjnego tętnic.



Wskaźnik paluch–ramię



Wskaźnik paluch–ramię (ang. toe-brachial index – TBI) oznacza stosunek ciśnienia skurczowego mierzonego na paluchu do ciśnienia skurczowego mierzonego na ramieniu. Prawidłowe ciśnienie na paluchu jest o 10–20% niższe od ciśnienia na tętnicy ramiennej. Wartość ciśnienia tętniczego skurczowego na paluchu poniżej 30–50 mm Hg lub wskaźnika paluch–ramię niższa niż 0,6 świadczy o istotnym niedokrwieniu [37, 38].

W tętnicach w obrębie stóp rzadziej obserwowane są zmiany o charakterze miażdżycowym czy silne zwapnienia, stąd obliczanie wskaźnika paluch–ramię jest istotnym markerem ukrwienia dystalnego stopy, jednak ze względu na trudności techniczne nie jest nadal badaniem wykonywanym rutynowo [35].



Zmiany zabarwienia kończyn dolnych przy zmianie pozycji



Ocena ukrwienia skóry i wypełnienia żył powierzchownych jest możliwa podczas badania chorego w pozycji leżącej. Po uniesieniu kończyn dolnych pod kątem 60° względem podłoża na 1 min poleca się choremu opuszczenie nóg i przyjęcie pozycji siedzącej. Bladość stóp po uniesieniu kończyn, opóźniony powrót prawidłowego zabarwienia (powyżej 10 s) oraz wydłużony czas wypełniania się żył (powyżej 15 s) świadczą o zaburzeniach przepływu tętniczego [6, 24].



Określanie wydolności układu żylnego



Do badań dodatkowych pomocnych w ocenie wydolności układu żył głębokich, powierzchownych i przeszywających należą próby żylne: objaw opukiwania (próba Schwartza), próba kaszlowa, próba Trendelenburga, próba Perthesa, próba Pratta oraz próba Lintona, a także pomiar obwodu kończyny [6].

Podsumowanie

Dokładnie wykonane badanie fizykalne kończyn dolnych u chorych angiologicznych jest istotnym elementem pielęgniarskiej diagnostyki specjalistycznej i późniejszej opieki pielęgniarskiej. Powinno ono przebiegać wg ustalonego schematu, ażeby nie pominąć istotnych elementów. Prowadzenie wywiadu zawsze odbywa się od pytań ogólnych (informacje personalne) do szczegółowych zagadnień związanych z funkcjonowaniem poszczególnych układów i narządów (np. za pomocą schematu OLDCART). Wykonanie badania przedmiotowego wymaga od pielęgniarki wysokospecjalistycznej wiedzy i umiejętności oraz możliwości wykorzystania przyrządów pomiarowych (np. aparatu dopplerowskiego).

Piśmiennictwo

 1. Lesa R, Dixon A. Physical assessment: implications for nurse educators and nursing practice. Int Nurs Rev 2007; 54: 166-72.

 2. West SL. Physical assessment: whose role is it anyway? Nurs Crit Care 2006; 11: 161-7.

 3. Szewczyk MT, Jawień A. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Piel Chir Angiol 2007; 3: 100-101.

 4. www.rgsw.edu.pl/files/active/0/pielegniarstwo20070210.pdf

 5. Szewczyk M, Jawień A. Pielęgniarstwo angiologiczne. Termedia, Poznań

2010; 11.

 6. Gaciong Z, Pasierski. Kliniczne badanie układu naczyniowego. W: Angiologia. Pasierski T i wsp. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; 87-96.

 7. Beckman JA, Creager MA. Wywiad i badanie przedmiotowe. W: Choroby naczyń. Podręcznik towarzyszący do Braunwald’s Heart Disease. Cre-

ager MA, Dzau V, Loscalzo J (red.), Adamiec R (red. nauk. wyd. pol.). Czelej, Lublin 2008; 157-69.

 8. Dyk D, Cudak EK. Badanie podmiotowe. W: Badanie fizykalne w pielęgniarstwie. Dyk D (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010: 19-28.

 9. Górajek-Jóźwik J. Proces pielęgnowania. CMDNŚSzM, Warszawa 1993;

78-9.

10. Spannbauer A, Danek J, Niżnik E i wsp. Maski chorób naczyniowych źródłem poważnych pomyłek diagnostycznych i leczniczych. Piel Chir Angiol 2008; 1: 19-20.

11. Szostek M, Brzeziński T, Kabala P. Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób tętnic. Acta Angiologica 2001; 7: 1-11.

12. Grzela T. Epidemiologia przewlekłych zaburzeń żylnych. W: Przewlekłe zaburzenia żylne. Jawień A (red.). Termedia, Poznań 2006; 15-20.

13. Negus D, Coleridge SP, Bergan JJ. Owrzodzenia podudzi – diagnostyka i leczenie. -medica press, Bielsko-Biała 2006; 23-33.

14. Andziak P, Pasierski T. Choroby dużych tętnic kończyn. W: Angiologia. Pa-sierski T i wsp. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004;

289-99.

15. Skórski M. Przewlekła niewydolność żylna. W: Angiologia. Pasierski T i wsp. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; 362-8.

16. Popiela T, Borówka A, Dziak A i wsp. (red.). Chirurgia. Podręcznik dla studentów. Urban & Partner, Wrocław 2009; 465-506.

17. Ciecierski M. Badanie układu żylnego. W: Przewlekłe zaburzenia żylne.

Jawień A (red.). Termedia, Poznań 2006; 47-91.

18. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA i wsp. (tłum. Grzela T, Gutowski P). Konsensus dotyczący postępowania w chorobie tętnic obwodowych (TASC II). Acta Angiologica 2007; 13.

19. Liweń M. Przewlekła choroba żylna. Przew Lek 2006; 5: 70-9.

20. Ciecierski M, Piotrowicz R. Zakrzepica żył głębokich. W: Owrzodzenia żylne goleni. Jawień A, Szewczyk MT (red.). Twoje Zdrowie, Warszawa 2005; 27-36.

21. Gaciong Z, Jędrusik P. Przewodnik Batesa po badaniu przedmiotowym i podmiotowym. Termedia, Poznań 2010; 471-99.

22. Dudziak S. Etiologia przewlekłej niewydolności żylnej. W: Kliniczne i pielęgnacyjne aspekty opieki nad chorym z owrzodzeniem żylnym. Jawień A, Szewczyk MT (red.). Termedia, Poznań 2008; 27-34.

23. Beckman JA, Creager MA. Choroba tętnic obwodowych – ocena kliniczna. W: Choroby naczyń. Podręcznik towarzyszący do Braunwald’s Heart Disease. Creager MA, Dzau V, Loscalzo J (red.). Adamiec R (red. nauk. wyd. pol.) Czelej, Lublin 2008; 293-309.

24. Bates B, Bickley LS, Hoekelman RA. Wywiad i badanie fizykalne. Kieszonkowy przewodnik. Springer PWN, Warszawa 1997.

25. O’Rorke JE. Bóle kolana i łydki. W: Wywiad lekarski oparty na zasadach EBM. Tierney LM, Henderson MC (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007; 571-80.

26. Synowiec T, Warot M, Chęciński P. Diagnostyka obrzęku chłonnego.

W: Obrzęk chłonny. Chęciński P (red.). Termedia, Poznań 2010; 43-7.

27. Wiese J. Obrzęki. W: Wywiad lekarski oparty na zasadach EBM. Tierney LM, Henderson MC (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007;

289-99.

28. Ciecierski M, Szewczyk MT. Wywiad, badania i podział owrzodzeń goleni. W: Owrzodzenia żylne goleni. Jawień A, Szewczyk MT (red.). Twoje Zdrowie, Warszawa 2005; 69-73.

29. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda J. Zaburzenia integralności skóry u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem. Post Dermatol Alergol 2005; 3: 141-7.

30. Golec K, Szewczyk MT, Stodolska A i wsp. Ocena stopnia realizacji standardu w opiece okołooperacyjnej nad chorym z miażdżycą tętnic. Piel Chir Angiol 2007; 2: 69-76.

31. Golec K, Strzyżewska B, Cwajda-Białasik J. Opieka pielęgniarska nad chorym z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. W: Pielęgniarstwo angiologiczne. Szewczyk MT, Jawień A (red.). Termedia, Poznań 2010; 54-69.

32. Szewczyk MT, Cwajda J, Jawień A. Utrzymanie integralności skóry. Zakażenia 2005; 3: 58-60.

33. Migdalski A, Jawień A. Wartość kliniczna wskaźnika kostka-ramię. Piel Chir Angiol 2007; 2: 81-6.

34. Lovell M, Harris K, Forbes T i wsp. Peripheral arterial disease: lack of awareness in Canada. Can J Cardiol 2009; 25: 39-45.

35. Al-Qaisi M, Nott DM, King DH, Kaddoura S. Ankle brachial pressure index (ABPI): An update for practitioners. Vasc Health Risk Manag 2009; 5: 833-41.

36. Yao ST, Hobbs JT, Irvine WT. Pulse examination by an ultrasonic method. Br Med J 1968; 555-557.

37. Krasnodębski P, Mrozikiewicz-Rakowska B, Brenda A. Choroba niedokrwienna tętnic obwodowych w cukrzycy. W: Zespół stopy cukrzycowej. Karnafel W, Mrozikiewicz-Rakowska B (red.). Termedia, Poznań 2010; 49-62.

38. Witek P. Badania diagnostyczne w zespole stopy cukrzycowej. W: Zespół stopy cukrzycowej. Sieradzki J, Koblik T (red.). Via Medica, Gdańsk 2008; 78-99.