Basic principles of compression therapy

Kompresjoterapia jako metoda lecznicza ma udowodnioną skuteczność w profilaktyce i leczeniu chorób żył, owrzodzeń i zapobieganiu nawrotom, a co ważne, jej skuteczność obserwuje się tylko wówczas, jeśli będzie stosowana w poprawny sposób. Doświadczenia własne i badania naukowe prowadzone w ośrodku bydgoskim pokazują, że prawidłowo założona kompresja prowadzi do zmniejszenia nadciśnienia żylnego, polepszenia warunków gojenia owrzodzeń przez poprawę ukrwienia oraz ograniczenia występującego w różnym stadium stopnia zaawansowania obrzęku. Aby zrozumieć zasady działania kompresji, należy również zrozumieć patogenezę przewlekłych zaburzeń żylnych i występujące w zaawansowanych stadiach choroby nadciśnienie żylne. Kompresjoterapia będzie skuteczna, jeżeli aplikowane najbardziej optymalne ciśnienia pod bandażem specjalistycznym będą właściwe. U chorych z owrzodzeniem oraz prawidłowymi wartościami wskaźnika kostka–ramię, bez dodatkowych powikłań i chorób współistniejących optymalnym i rekomendowanym ciśnieniem jest wartość 40–50 mm Hg. Z powodu różnic wytwarzanego ciśnienia pomiędzy bandażami wybór najbardziej odpowiedniego bez znajomości podstawowych zasad kompresjoterapii może okazać się trudny. Obecnie dostępne są na rynku bandaże o różnych właściwościach, np. elastyczne i nieelastyczne lub w systemach jednowarstwowych lub wielowarstwowych wymagających różnych technik zakładania i wytwarzających różne poziomy ciśnień. Przestrzeganie podstawowych zasad podczas zakładania kompresji po pierwsze, zapewni jej skuteczność, po drugie, uchroni chorego przed powikłaniami.

Ciśnienie międzypowierzchniowe
Kompresjoterapia, czyli ucisk wywierany przez materiał kompresyjny bezpośrednio na skórę, jest wartością determinowaną przez złożone interakcje biofizyczne. Zależą one m.in. od cech i właściwości materiałów kompresyjnych, rozmiarów i kształtu kończyny, a także od zastosowanej techniki, doświadczenia i umiejętności osoby zakładającej bandaże kompresyjne. Szczególne znaczenie ma wartość pierwotnie przyłożonego ciśnienia, tzw. ciśnienie międzypowierzchniowe (interface pressure). Powstaje ono pomiędzy materiałem uciskowym a powierzchnią skóry bezpośrednio po zastosowaniu kompresji. Wartość kliniczną ma ciśnienie, które daje widoczny efekt hemodynamiczny i jest w stanie przeciwstawić się siłom grawitacji. W pozycji leżącej ich wpływ zostaje częściowo wyeliminowany, dlatego też wartości wymaganego ciśnienia nie są wysokie – zawierają się w przedziale 10–30 mm Hg [1–4]. Wyższe wartości są wymagane dopiero po przyjęciu pozycji stojącej. Zależą one od zaawansowania zaburzeń w układzie żylnym oraz indywidualnej tolerancji chorego. Wartości terapeutyczne wynoszą 20–60 mm Hg (ryc. 1.).
Na podstawie metaanalizy badań naukowych wykazano, że w leczeniu owrzodzeń żylnych najbardziej skuteczna jest kompresja wysoka [4–7]. Stemmer rekomendował ją od 1969 r., uznając, że do odwrócenia skutków nadciśnienia żylnego konieczny jest ucisk rzędu 35–40 mm Hg [8]. W 1988 r. Blair, a później jego następcy stosujący systemy kompresji warstwowej, udowodnił, że ciśnienie 40 mm Hg jest skuteczne w leczeniu owrzodzeń żylnych [9]. Eksperci w dziedzinie flebologii, pielęgniarstwa i leczenia ran nadal rekomendują stosowanie wysokiej kompresji [4, 5, 10, 11]. Uznano, że dla chorych z prawidłową wartością wskaźnika kostka–ramię ciśnienie 40–50 mm Hg jest wartością optymalną [12], z kolei ciśnienie 60 mm Hg jest wartością graniczną.
Opisywane parametry odnoszą się wyłącznie do ciśnienia międzypowierzchniowego zmierzonego w warunkach in vivo bezpośrednio po zastosowaniu ucisku. Wiadomo jednak, że nie są one wartością stałą. Pierwotnie uzyskane ciśnienie spoczynkowe zwykle zmniejsza się w czasie – następuje utrata napięcia zależna od właściwości elastomerowych włókien. Ponadto, podlega ono wpływom aktywności skurczowej mięśni i zmienia się wraz ze zmianą pozycji ciała – w pozycji stojącej i w czasie pracy mięśni ciśnienie wzrasta, powstaje tzw. ciśnienie marszowe lub ciśnienie aktywne.

Założenia teoretyczne – prawo Laplace’a
Związek pomiędzy czynnikami determinującymi wartość ciśnienia międzypowierzchniowego opisuje prawo Laplace’a. Powstało ono w 1805 r. na podstawie wzoru uzyskanego niezależnie przez dwóch autorów – Thomasa Younga i Pierre’a Simone’a de Laplace’a [2]. W pierwotnej wersji prawo definiuje związek pomiędzy gradientem ciśnień w zamkniętej przestrzeni a napięciem otaczającej ją membrany. Zgodnie z założeniami prawa, ciśnienie wewnątrz membrany jest zawsze wyższe niż na zewnątrz, ale równe zero, gdy dotyczy powierzchni płaskiej, tzn. jeśli zniweluje się promień krzywizny. Do obliczeń ciśnienia na ścianie cylindra konieczna była pewna modyfikacja i dostosowanie wzoru do wymogów klinicznych. Jego praktyczne zastosowanie wymagało m.in. [13]:
• zastąpienia jednostek miary stosowanych w naukach fizycznych jednostkami miary stosowanymi w medycynie – paskali milimetrami słupa rtęci (1 mm Hg = 133,3224 Pa), niutonów kilogramami-siłą (1 kgf = 9,80665 N), metrów centymetrami,
• zastąpienia pojęcia „promień cylindra”, pojęciem „obwód kończyny”;
• zastosowania pewnej wartości stałej K (P = KT/r) znoszącej dysproporcje używanych jednostek – ostateczna wartość stałej wynosi K = 4620,
• włączenia dodatkowych zmiennych wpływających na ciśnienie międzypowierzchniowe pod materiałem kompresyjnym, tj. szerokość i liczba warstw bandaża (ryc. 2.).
Klinicznie użyteczna wersja prawa Laplace’a wyjaśnia, że średnie ciśnienie powstające bezpośrednio po założeniu opatrunku kompresyjnego jest wprost proporcjonalne do napięcia bandaża, a odwrotnie proporcjonalne do promienia krzywizny. Jeśli opatrunek zostanie założony ze stałym napięciem na kończynę o prawidłowych proporcjach, to ciśnienie podlega charakterystycznej gradacji – najwyższe wartości przyjmuje w obszarze najmniejszego obwodu, tj. w okolicy kostki, i stopniowo zmniejsza się wraz ze wzrostem obwodu kończyny, aż do guzowatości piszczeli. Dzięki temu kompresja ma charakter stopniowany i może skutecznie przeciwstawiać się ciśnieniu hydrostatycznemu, zależnemu od sił grawitacji.

Kilka słów o prawie i zasadach w praktyce…
W profilaktyce i leczeniu chorób żył najczęściej stosuje się gotowe wyroby w formie podkolanówek, krótkich i długich pończoch oraz rajstop. Dobór produktu powinien być uwarunkowany sprawnością i funkcjonalnością chorego. Pończochy są stosunkowo wygodne dla chorego, ale ich zakładanie wymaga nabycia umiejętności i pomocy, szczególnie w początkowym okresie stosowania profilaktyki. Problemy z zakładaniem pończoch mogą mieć chorzy w starszym wieku i niepełnosprawni. W codziennym zakładaniu kompresji może pomóc wyedukowany przez pielęgniarkę członek rodziny lub opiekun. Właściwe zastosowanie wiąże się z indywidualnym wyborem dla każdego chorego:
• elastyczności materiału kompresyjnego,
• klasy i stopnia ucisku,
• rozmiaru wyrobu zależnego od wymiarów kończyny (dokładny pomiar kończyny),
• okresowej wymiany produktu.
W przypadku owrzodzeń żylnych o dużej powierzchni większe zastosowanie mają specjalistyczne bandaże kompresyjne. Jednym z ważnych zadań jest dobór szerokości bandaża, która zależy od wielkości i rozmiarów kończyny. Jeżeli obwód w okolicy kostki wynosi np. 23 cm, to należy założyć bandaż o szerokości 10 cm. W sytuacji, gdy kończyna jest duża, a obwód ten jest w granicach 26–28 cm, wskazany jest bandaż o szerokości 12 cm. Ważna jest tu również stosowana technika zakładania kompresji i 50-procentowe zakłady. Kończynę owija się równomiernie od dołu ku górze, nakładając dachówkowato na siebie kolejne zwoje specjalistycznych, odpowiednio dostosowanych do kończyny bandaży. Podczas zakładania kompresji bandażowej ciśnienie międzypowierzchniowe powinno być mierzone np. aparatem Kikuhime (ryc. 3.).
Osoby stosujące kompresjoterapię zgodnie z zasadami powinny m.in.:
• zakładać bandaże zgodnie z prawem Laplace’a,
• określać ciśnienie międzypowierzchniowe,
• stosować warstwowe metody terapii uciskowej,
• znać wskazania i przeciwwskazania do stosowania kompresjoterapii [10, 14, 15].

Podsumowanie
Jak pokazują prawa fizyki i fizjologii, efektywność kompresjoterapii w dużej mierze zależy od wartości przyłożonego ciśnienia. Idealnie zaaplikowane ciśnienie międzypowierzchniowe powinno przeciwstawiać się grawitacji, szczególnie w czasie chodzenia i w pozycjach zwiększających ciśnienie hydrostatyczne słupa krwi.
Stopień kompresji i jego zmiany w czasie są uwarunkowane wpływem licznych czynników, w tym przede wszystkim formą zastosowanej kompresji i rodzajem materiału kompresyjnego – jego cechy fizyczne i sposób wytwarzania ucisku wpływają nie tylko na wartość pierwotną ciśnienia, ale również na jego zmiany w czasie i amplitudę skurczowo-rozkurczową ciśnień. Ponadto, na zmianę stopnia kompresji w czasie ma wpływ poziom aktywności chorych, anatomia kończyny i jej wymiary, które ulegają zmianom – m.in. wskutek obrzęku, oraz wiedza i umiejętności osoby zakładającej kompresję.

Piśmiennictwo
1. Partch H. Compression therapy of venous ulcers. Journal EWMA 2006; 6: 16-20.
2. Thomas S. The use of the Laplace equation in the calculation of sub-bandage pressure Word Wide Wounds 2003. Dostępne na: http://www.worldwidewounds.com/2003/june/Thomas/Laplace-Bandages.html.
3. EWMA Position Document. Understanding compression therapy. MEP, London 2003.
4. Partch H. Compression therapy of venous ulcers. Journal EWMA 2006; 6: 16-20.
5. Partsch H, Flour M, Coleridge Smith P, et al. Consensus Statement. Indications for compression therapy in venous and limphatic disease. Int Angiology 2008; 27: 193-219
6. Kramer SA. Compression wraps for venous ulcer healing: a review. J Vasc Nurs 1999; 17: 89-97.
7. Lorimer KR, Harrison MB, Graham ID, et al. Venous leg ulcer care: How evidence-based is nursing practice? J WOCN 2003; 30: 132-42.
8. Stemmer R, Marescaux J, Furderer C. Compression therapy of the lower extremities particularly with compression stockings. Hautarzt 1980; 31: 355-65.
9. Blair SD, Wright DD, Backhouse CM, et al. Sustained compression and healing of chronic venous ulcers. BMJ 1988; 297: 1159-61.
10. Szewczyk MT, Jawień A. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Piel Chir Angiol 2007; 3: 95-129.
11. Jawień A, Rybak Z, Cencora A i wsp. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran 2006; 3: 103-12.
12. Szewczyk MT, Jawień A, Migdalski A, et al. Predicting time to healing by anatomical assessment of venous pathology. Med Sci Monit 2009; 15: CR74-81.
13. Logan RA, Thomas S, Harding EF. A comparison of sub-bandage pressures produced by experienced and inexperienced bandagers. J Wound Care 1992; 1: 23-26.
14. Szewczyk MT, Jawień A., Piotrowicz R. Zastosowanie kompresjoterapii w chorobach żył. Przew Lek 2004; 8: 58-64.
15. Szewczyk MT. Rola pielęgniarki w specjalistycznej opiece nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Piel Chir Angiol 2007; 1: 35-38.