Benign nail apparatus tumours in the material of the Dermatology, Venerology and Allergology Department of the Medical University of Gdańsk

Wprowadzenie

Patologie aparatu paznokciowego (AP) charakteryzują się niezwykle różnorodnym obrazem klinicznym, rzadko są przedmiotem zainteresowania klinicystów, a w polskich podręcznikach dermatologii poświęca się im stosunkowo niewiele uwagi. Bezsprzecznie najczęstszym schorzeniem AP są infekcje grzybicze. W materiale autorów stanowiły one ponad 60% wszystkich diagnozowanych zmian [1]. Pozostała, duża grupa patologii, ze względu na niespecyficzny obraz kliniczny oraz rzadkość występowania, może sprawiać pewne trudności diagnostyczne, tym bardziej że w wielu przypadkach rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu histopatologicznego. Guzy AP są szczególną grupą schorzeń z uwagi na konieczność leczenia chirurgicznego [2]. W piśmiennictwie dermatologicznym problem ten jest marginalnie reprezentowany.

Cel pracy

Analiza częstości występowania oraz spektrum klinicznego łagodnych guzów AP występujących w populacji Polski Północnej.

Materiał i metodyka

Badanie przeprowadzono w latach 2005–2010. W grupie badanej znalazło się 1588 osób (864 kobiet i 724 mężczyzn) diagnozowanych i leczonych w Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu różnorodnych patologii AP. Wiek badanych mieścił się w granicach od 1 do 89 lat (średnio 49,8 roku). Do badania nie włączano chorych, u których zmiany paznokciowe były ewidentnym obrazem innego schorzenia. Na podstawie badań klinicznego, histopatologicznego, mikrobiologicznego, obrazowego i genetycznego ustalano ostateczne rozpoznanie. Dokonano następującej klasyfikacji patologii AP: schorzenia infekcyjne, schorzenia zapalne, wrodzone zaburzenia strukturalne, nabyte zaburzenia strukturalne, łagodne rozrosty (guzy łagodne), nowotwory złośliwe. Łagodne lub złośliwe guzy AP rozpoznano u 129 badanych (74 kobiety i 55 mężczyzn, średnia wieku 53,4 roku). Pacjentów z guzami łagodnymi leczono w ośrodku autorów, osoby z guzami złośliwymi przekazywano do centrów chirurgii onkologicznej.

Wyniki

Guzy stanowiły niewiele ponad 8% wszystkich patologii AP. Znamiennie częściej (91%) wykazano zmiany łagodne. W tabelach I i II przedstawiono rozkład rozpoznań ostatecznych. Najczęściej (41%) obserwowano łagodne zmiany melanocytowe dotyczące macierzy, łożyska (melanonychia; 36 badanych) oraz wałów AP (18 badanych) (ryc. 1. A–B, 2. A). Najczęstszym histopatologicznym podłożem melanonychii była łagodna hiperplazja melanocytów (21 przypadków) oraz znamiona (10 przypadków) (ryc. 2. B). Obserwowano również guzy chrzestno-kostne (ryc. 3.), guzy włókniste (ryc. 4. A–B), torbiele śluzowe (ryc. 5.), guzy splotowe (glomus tumour) (ryc. 6.), a także ziarniniak naczyniowy granuloma teleangiectodes (ryc. 7.) i inne guzy naczyniowe (ryc. 8.). Poza guzami chrzęstno-kostnymi, które występowały głównie u kobiet w 2.–3. dekadzie życia, nie zaobserwowano związku zmian z wiekiem i płcią chorych. Jedynie w jednym przypadku obserwowano znamię melanocytowe macierzy AP – u 13-letniego chłopca.

Omówienie

Guzy są niejednorodną grupą patologii AP. Część zmian (np. znamiona barwnikowe macierzy) nie spełnia klasycznej definicji guza, a inne (np. torbiel śluzowa) rozrostu. W piśmiennictwie znajdują się różne klasyfikacje zmian. Domínguez-Cherit i wsp. [3] do swojego opracowania obejmującego 234 pacjentów nie włączyli melanonychii i zmian melanocytowych wałów paznokciowych. Inni autorzy do guzów AP zaliczają hiperkeratotyczne brodawki wirusowe, które przez autorów niniejszego doniesienia zostały zakwalifikowane jako schorzenia infekcyjne. Przyjęta w niniejszej pracy klasyfikacja patologii AP, mimo oczywistych niedoskonałości, wydaje się praktyczna z punktu widzenia klinicznego, a co najważniejsze – wyodrębnia zmiany złośliwe.

Nie jest znana częstość występowania guzów AP. W niniejszym doniesieniu stanowiły one około 8% patologii narządu paznokciowego. Zdecydowanie przeważały zmiany łagodne (91,5% vs 8,5%). W materiale Domínguez-Cherit i wsp. [3] odsetek nowotworów złośliwych był większy (14,5%). Różnice te wiążą się z uwarunkowanym genetycznie częstszym występowaniem czerniaka AP w populacji meksykańskiej.

Ponad 41% wszystkich zmian stanowiły łagodne zmiany melanocytowe. W przypadku wałów paznokciowych miały one histopatologiczny charakter znamion melanocytowych, natomiast zmiany dotyczące melanocytów macierzy i łożyska (melanonychia) były w większości przypadków związane z ich łagodną hiperplazją. Obserwowano ponadto znamiona barwnikowe, zmiany polekowe oraz zmiany uwarunkowane etnicznie.

Występowanie melanonychii w populacji azjatyckiej i afrykańskiej jest znacznie częstsze w porównaniu z populacją kaukaską. Uzyskane przez autorów wyniki potwierdzają nieliczne obserwacje o rzadkim występowaniu melanonychii u osób z jasnym fototypem skóry. Kopf i Waldo [4] u żadnego z 632 pacjentów rasy kaukaskiej nie obserwowali melanonychii. W badaniu Duharda i wsp. [5] obejmującym 4400 osób występowanie zmiany oceniono na 1,4%. W przedstawionym materiale melanonychia stanowiła 2,27% wszystkich patologii AP, co pośrednio świadczy o jej bardzo rzadkim występowaniu w populacji Polski Północnej. Najistotniejszy z punktu widzenia klinicznego jest związek melanonychii z czerniakiem AP. Wykazano, że w ponad 70% przypadków tego najczęstszego nowotworu złośliwego narządu paznokciowego objawia się on jako melanonychia [6, 7]. W badaniach Tosti i wsp. [8] w 5% zmian typu melanonychia stwierdzono utkanie czerniaka, a obserwacje własne autorów potwierdzają ten odsetek [1].

Guzy chrzęstno-kostne objawiające się jako podpaznokciowa wyrośl kostna obserwowano u ponad 14% badanych. Guzy deformujące płytkę paznokciową stwierdzono jedynie w obrębie stóp (z reguły płytki palucha), częściej u młodych kobiet (2.–3. dekada życia), co jest zgodne z doniesieniami piśmiennictwa [9]. Domínguez-Cherit i wsp. [3] rozpoznali guzy chrzęstno-kostne u 51 z 234 badanych (21,79%). W materiale własnym najczęściej rozpoznawano guzy włókniste (29%). Do spektrum tych guzów należą: włókniaki okołopaznokciowe, włókniakorogowce, naczyniakowłókniaki oraz nerwiakowłókniaki [10].

Kolejną co do częstości występowania grupą guzów były zmiany naczyniowe, których połowę stanowiły przypadki ziarniniaka naczyniowego.

Według Salasche i Orengo [11] oraz Nortona [12] najczęstszymi guzami AP są torbiele śluzowe (w niniejszym doniesieniu 7,8%). Zmiany te mogą się niekiedy objawiać jako podłużne wpuklenie płytki wywołane uciskiem torbieli rzekomej, związanej z ucieczką płynu torebki stawowej stawu międzypaliczkowego na macierz. Po wyłuszczeniu torbieli następuje odrost prawidłowej płytki [2]. Do rzadziej występujących zmian należy guz splotowy. We wszystkich przypadkach (5 chorych) obserwowano klasyczną triadę objawów: tkliwość, spontanicznie pojawiający się ból oraz wrażliwość na zmianę temperatury. W jednym przypadku nie obserwowano deformacji płytki paznokciowej, a jedynie dyskretną anemizację łożyska [2, 12].

Rogowiak kolczystokomórkowy okolicy AP opisywany jest bardzo rzadko, co potwierdzają obserwacje autorów. Hiperkeratotyczny guz zlokalizowany był w obrębie bocznego wału palca wskazującego. W piśmiennictwie podkreśla się niespecyficzny obraz kliniczny, brak tendencji do spontanicznej regresji oraz histopatologiczne podobieństwo do raka kolczystokomórkowego [13–15].

Podsumowując – wyniki badań własnych i dane z piśmiennictwa wskazują, że najczęstszymi rozrostami łagodnymi AP są zmiany melanocytowe, guzy włókniste, guzy chrzęstno-kostne oraz torbiele śluzowe. Mimo że ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych AP w populacji polskiej wydaje się dość małe, zmiany typu melanonychia, zdaniem autorów, powinny być weryfikowane histopatologicznie.

Piśmiennictwo

 1. Sobjanek M.: Ocena przydatności badania dermoskopowego w diagnostyce zmian barwnikowych aparatu paznokciowego. Rozprawa doktorska. Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, 2010.  

2. Sobjanek M., Michajłowski I., Włodarkiewicz A.: Chirurgia aparatu paznokciowego. [w:] Dermatochirurgia. A. Włodarkiewicz (red.), Cornetis, Wrocław, 2009, 259-266.  

3. Domínguez-Cherit J., Chanussot-Deprez C., Maria-Sarti H., Fonte-Avalos V., Vega-Memije E., Luis-Montoya P.: Nail unit tumors: a study of 234 patients in the dermatology department of the "Dr Manuel Gea González" General Hospital in Mexico City. Dermatol Surg 2008, 34, 1363-1371.  

4. Kopf A.W., Waldo E.: Melanonychia striata. Australas J Dermatol 1980, 21, 59-70.  

5. Duhard E., Calvet C., Mariotte N., Tichet J., Vaillant L.: Prevalence of longitudinal melanonychia in the white population. Ann Dermatol Venerol 1995, 122, 586-590.  

6. Sobjanek M., Włodarkiwicza A., Urban M., Toboła J.: Czerniak aparatu paznokciowego. Dermatol Estet 2007, 9, 18-24.  

7. Sobjanek M., Włodarkiewicz A., Toboła J.: Melanonychia longitudinalis. Post Dermatol Alergol 2006, 23, 130-137.  

8. Tosti A., Baran R., Piraccini B.M., Cameli N., Fanti A.: Nail matrix nevi: a clinical and histopathologic study of twenty-two patients. J Am Acad Dermatol 1999, 41, 17-22.  

9. Sobjanek M., Włodarkiewicz A., Michajłowski I., Pęksa R.: Podpaznokciowa wyrośl kostna: opis dwóch przypadków. Dermatol Klin 2007, 9, 105-107.

10. Baran R., Richart B.: Common nail tumors. Dermatol Clin 2006, 24, 297-311.

11. Salasche S.J., Orengo I.F.: Tumors of the nail unit. J Dermatol Surg Oncol 1992, 18, 691-700.

12. Norton L.A.: Tumors. [w:] Nails: diagnosis, therapy, surgery. R.K. Scher, C.R. Daniel (red.), WB Saunders, Philadelphia, 2005, 262-275.

13. Spencer J.M.: Malignant tumors of the nail unit. Dermatol Ther 2002, 15, 126-130.

14. Macaulay W.L.: Subungual keratoacanthoma. Arch Dermatol 1976, 112, 1004-1005.

15. Oliwiecki S., Peachey R.D., Bradfield J.W., Ellis J., Lovell C.R.: Subungual keratoacanthoma: a report of four cases and review of the literature. Clin Exp Dermatol 1994, 19, 230-235.