Benign pneumoperitoneum – complications after colonoscopy

Wstęp

Długość jelita grubego u człowieka wynosi 100–125 cm. Można je podzielić na 3 części: kątnicę z wyrostkiem robaczkowym, okrężnicę oraz odbytnicę. Okrężnica składa się z wstępnicy, poprzecznicy, zstępnicy i esicy. Kątnica, poprzecznica i esica są położone wewnątrzotrzewnowo w przeciwieństwie do wstępnicy i zstępnicy, które nie mają krezki.

Ściana jelita grubego składa się z następujących warstw: błony śluzowej, podśluzowej, mięśniowej i surowiczej. Błona mięśniowa właściwa jest zbudowana z włókien okrężnych i podłużnych. Te ostatnie, skupione w 3 pasma, tworzą taśmy biegnące od dna kątnicy i przechodzą w ciągłą warstwę mięśniówki odbytnicy. Pofałdowanie jelita grubego, czyli tzw. haustracja, jest spowodowane tym, że taśmy są krótsze niż samo jelito [1].

Kolonoskopia jest powszechną metodą badania dolnego odcinka przewodu pokarmowego, polegającą na oglądaniu jelita grubego, a jeżeli istnieją wskazania, także dystalnej części jelita krętego. Obecnie do wykonywania kolonoskopii używa się wideokolonoskopu, w którym obraz przesyłany jest do badającego za pomocą kamery CCD (charge coupled device) umieszczonej na końcu aparatu, a wyświetlany na monitorze.

Teoretycznie rozróżnia się kolonoskopię diagnostyczną i terapeutyczną. Ta pierwsza jest niezwykle cennym badaniem przy podejrzeniu chorób organicznych, takich jak rak jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Dzięki dużej swoistości kolonoskopia znalazła zastosowanie jako badanie przesiewowe we wczesnym wykrywaniu raka jelita grubego. Terapeutyczna rola kolonoskopii polega głównie na usuwaniu polipów i hamowaniu krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego [2].

Powikłania po kolonoskopii zdarzają się stosunkowo rzadko, średnio u 0,8% pacjentów. Są to głównie krwawienia (0,1–1,5%), najczęściej po polipektomii, które można zaopatrzyć już w trakcie badania. Drugim, nie mniej niebezpiecznym powikłaniem jest perforacja jelita grubego, występująca u 0,17% pacjentów w przypadku kolonoskopii diagnostycznej i u 0,41% w przypadku kolonoskopii terapeutycznej [3]. W zależności od odcinka jelita grubego może ona mieć charakter wewnątrzotrzewnowy, zewnątrzotrzewnowy lub rzadziej mieszany. Powietrze pod kopułami przepony na zdjęciu rentgenograficznym (RTG) wykonanym w pozycji stojącej zwykle sugeruje perforację wewnątrzotrzewnową, podczas gdy obecność powietrza w przestrzeni zaotrzewnowej, odma śródpiersia, odma osierdzia i odma podskórna wskazują na perforację zewnątrzotrzewnową [4]. Oba typy perforacji powinny być niezwłocznie zaopatrzone chirurgicznie.

Nie zawsze jednak odma otrzewnowa po badaniu kolonoskopowym wiąże się z perforacją jelita grubego [5]. Częstość występowania tzw. łagodnej odmy szacuje się na około 0–3% [6]. Nazwą tą określa się bezobjawową obecność powietrza w jamie brzusznej lub odmę otrzewnową bez zapalenia otrzewnej. Jako przyczynę podaje się przezścienny przepływ powietrza lub mikroperforację.

Dalsze postępowanie w przypadku bezobjawowej obecności powietrza może stanowić problem. Jeżeli w odmie spowodowanej mikroperforacją jedynym słusznym leczeniem jest dożylna antybiotykoterapia i „odpoczynek” jelit, to teoretycznie odma spowodowana przejściem powietrza przez ścianę jelita nie musi wymagać interwencji [6].

Przedstawiony poniżej przypadek jest wart uwagi przede wszystkim ze względu na rzadkość występowania i kontrowersje co do sposobu terapii.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 54, została przyjęta na Oddział Gastroenterologii w celu diagnostyki jelita grubego. W wywiadzie zgłaszała sporadyczne zaparcie i biegunkę z domieszką śluzu oraz bóle podbrzusza trwające od 2 miesięcy. Kobieta nie była obciążona wywiadem rodzinnym. Ze względu na dolegliwości bólowe przy poprzednim badaniu kolonoskopowym pacjentkę zakwalifikowano do badania w znieczuleniu całkowicie dożylnym (total intravenous anaesthesia – TIVA). W badaniu kolonoskopowym w okrężnicy znaleziono 14 polipów o średnicy od 2 mm do 8 mm. Po prawej stronie okrężnicy 2 polipy usunięto kleszczykami, a 4 z użyciem pętli na zimno. Dziewięć polipów lewej strony okrężnicy usunięto pętlą z użyciem prądu. Ponadto w esicy stwierdzono uchyłki śródścienne, a w kanale odbytu przepełnione guzki krwawnicze II stopnia. Badanie oceniono jako trudne technicznie.

Kilka godzin po badaniu u pacjentki wystąpiły bóle pleców, klatki piersiowej, szyi oraz duszność. W badaniu przedmiotowym palpacyjnie stwierdzono trzeszczenie w tkance podskórnej podbrzusza, śródbrzusza prawego i lewego oraz dołów nadobojczykowych i na szyi. Wykonano RTG przeglądowe jamy brzusznej i klatki piersiowej, w którym zaobserwowano powietrze pod kopułami przepony oraz tkanką podskórną szyi (ryc. 1.). Po konsultacji chirurgicznej (podejrzenie perforacji przewodu pokarmowego) chorą przeniesiono na Oddział Chirurgii w celu dalszego leczenia.

Zabieg przeprowadzono w trybie pilnym. W znieczuleniu dotchawiczym, cięciem pośrodkowym środkowym z ominięciem pępka w lewo otwarto jamę otrzewnej i stwierdzono nastrzyknięcie powietrzem tkanek kątnicy i wstępnicy. Pozostałe narządy jamy brzusznej były w normie (oglądanie i badanie palpacyjne). Nacięto otrzewną ścienną prawej strony okrężnicy i dokładnie zbadano ścianę kątnicy i wstępnicy, zalewając jamę brzuszną solą fizjologiczną i jednocześnie podając powietrze do ściany jelita. Uciskając etapami jelito, nie zaobserwowano uwalnianych pęcherzyków gazu. Nie stwierdzono także zmian w przestrzeni zaotrzewnowej. Wykonano toaletę jamy otrzewnej, po czym założono szew ciągły hemostatyczny na otrzewną i zrekonstruowano powłoki brzucha.

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany i po 6 dniach w stanie ogólnym dobrym pacjentkę wypisano do domu.

Omówienie

Kolonoskopia jest badaniem bezpiecznym i bardzo cennym zarówno pod względem diagnostycznym, jak i terapeutycznym, a odsetek powikłań jest mały [7]. Jedno z nich to perforacja, która może prowadzić pośrednio do zgonu pacjenta, dlatego każde jej podejrzenie powinno wzbudzić czujność lekarza. Postępowanie w przypadku stwierdzenia odmy otrzewnowej wciąż budzi kontrowersje i jest powodem dyskusji, ponieważ ustalenie jej przyczyn często bywa trudne [5]. Jak wynika z danych medycznych, 5–15% przypadków odmy otrzewnowej nie wymaga leczenia operacyjnego [8]. W przypadku odmy łagodnej, kiedy nie występują wzdęcia i bóle brzucha, nie stwierdza się objawów otrzewnowych i leukocytozy, leczenie powinno się ograniczać głównie do dożylnej antybiotykoterapii [6]. W przypadku perforacji jawnej, czyli w około 90% przypadków, konieczna jest laparotomia. Część lekarzy jest zdania, że każde podejrzenie perforacji wymaga laparotomii, tym bardziej że dłuższe odkładanie zabiegu zwiększa śmiertelność [9].

Należy sądzić, co potwierdzają nielicznie opisywane w piśmiennictwie przypadki [10], że w odmie łagodnej przepływ powietrza przez ścianę jelita grubego jest najczęściej pełnościenny lub dotyczy miejsc po polipektomii – „osłabionych”, pozbawionych śluzówki, gdzie przepływ powietrza odbywa się głównie poprzez warstwę mięśniówki jelita grubego. Dodatkowo sprzyja temu nadmierne napowietrzenie jelita i wydłużenie czasu badania [7]. W innych przypadkach odma łagodna jest spowodowana trudną do uchwycenia mikroperforacją [6].

Optymalne leczenie w przypadku odmy łagodnej wciąż nie jest znane. Przede wszystkim jest to spowodowane niewielką liczbą przypadków. Uzasadniona będzie więc teza, że w świetle dotychczasowych badań każdą odmę otrzewnową występującą po badaniu kolonoskopowym należy traktować jako perforację przewodu pokarmowego [6]. Leczenie zachowawcze można zastosować tylko u starannie wybranych chorych [11].

Piśmiennictwo

 1. Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. Konturek SJ (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2006; 352-5.  

2. Bartnik W. Gastroenterologia – postępy 2009. Medycyna Praktyczna 2009; 231: 24-33.  

3. Szczeklik A. Choroby wewnętrzne. Tom I. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005; 747.  

4. Park NS, Choi JH, Lee DH, et al. Pneumoretroperitoneum, pneumomediastinum, peumopericardium, and subcutaneous emphysema after colonoscopic examination. Gut Liver 2007; 1: 79-81.  

5. Mezghebe HM, Leffall LD Jr, Siram SM, Syphax S. Asymptomatic pneumoperitoneum diagnostic and therapeutic dilemma. Am Surg 1994; 60: 691-4.  

6. Pearl JP, McNally MP, Elster EA, DeNobile JW. Benign pneumoperitoneum after colonoscopy: a prospective pilot study. Mil Med 2006; 171: 648-9.  

7. Damore LJ 2nd, Rantis PC, Vernava AM 3rd, Longo WE. Colonoscopic perforations: etiology, diagnosis, and management. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1308-14.  

8. Mularski RA, Sippel JM, Osborne ML. Pneumoperitoneum: a review of nonsurgical causes. Crit Care Med 200; 28: 2638-44.  

9. Brynitz S, Kjaerga°rd H, Struckmann J. Perforations from colonoscopy during diagnosis and treatment of polyps. Ann Chir Gynaecol 1986; 75: 142-5.

10. Carlsen CU, Andreassen KH. Benign pneumoperitoneum and scrotal emphysema after colonoscopy. Ugeskr Laeger 1992; 154: 1785-6.

11. Lüning TH, Keemers-Gels ME, Barendregt WB, et al. Colonoscopic perforations: a review of 30,366 patients. Surg Endosc 2007; 21: 994-7.