Benign tumours of women genital tract with clinical malignancy

Wstęp
Łagodne nowotwory narządu rodnego są powszechnie spotykane u kobiet w każdym wieku. W materiale autopsyjnym uzyskanym z narządów rodnych kobiet w wieku pomenopauzalnym istnienie małych (< 5 cm) lub łagodnych zmian w przydatkach jest tak częste, że autorzy postulują uznanie takich zmian za normę [1]. Do najczęstszych łagodnych nowotworów macicy należą mięśniaki gładkokomórkowe. Ze względu na nierzadko bezobjawowy przebieg trudno jest oszacować rzeczywistą częstość ich występowania, niemniej jednak w preparatach histologicznych z usuniętych macic stwierdza się je w 27–77% [2]. Badania epidemiologiczne wskazują na wzrost częstości występowania mięśniaków macicy wraz z wiekiem, aż do menopauzy, po której dochodzi do stopniowego zmniejszenia wydzielania estradiolu przez jajnik. Wśród nowotworów jajnika gruczolakotorbielaki śluzowe łagodne stanowią ok. 15% [3], znacznie rzadziej wykrywane są postacie borderline i złośliwe [4]. Gruczolakotorbielaki (cysta-denoma) dzielą się na surowicze, śluzowe i endometrioidalne i należą do nowotworów nabłonkowych. Ich przebieg kliniczny, nierzadko osiąganie dużych rozmiarów i nadprodukcja śluzu warunkują konieczność częstszych kontroli klinicznych u kobiet z tą zmianą [5].
Dostępność wielu technik diagnostycznych pozwala na wykluczenie z dużym prawdopodobieństwem zmiany złośliwej narządu rodnego przed operacją, a co za tym idzie – zaplanowanie odpowiednio minimalnego i jak najmniej inwazyjnego (np. laparoskopia) zabiegu chirurgicznego. Ostateczna decyzja co do zakresu zabiegu powinna być podejmowana po konsultacji z histopatologiem i ocenie śródoperacyjnej pobranego materiału. O fakcie tym pacjentka powinna być poinformowana jeszcze przed zabiegiem i powinna wyrazić zgodę na ewentualne rozszerzenie zakresu operacji.
W diagnostyce przedoperacyjnej obok ogólnej oceny stanu zdrowia pacjentki, badania podmiotowego i przedmiotowego, w tym dwuręcznego badania ginekologicznego oraz per rectum powinno uwzględnić się rutynowe badania laboratoryjne oraz ocenę stężeń markerów nowotworowych (w zależności od wieku pacjentki: b-HCG, AFP, Ca-125, Ca15.3, Ca19-9, SCC), badanie ultrasonograficzne narządu rodnego i jamy brzusznej, tomografię komputerową miednicy mniejszej (ewentualnie jamy brzusznej), fakultatywnie zaś – rezonans magnetyczny [6].
Celem pracy było przedstawienie przypadków pacjentek operowanych z powodu zmiany łagodnej narządu rodnego, u których doszło do ujawnienia cech miejscowej i klinicznej złośliwości guza.

Materiał i metody
W pracy przedstawiono 5 przypadków pacjentek hospitalizowanych i operowanych w I Klinice Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach 2004–2009 z powodu zmian guzowatych narządu rodnego. Kryterium wyboru było stwierdzenie zmiany łagodnej w doraźnym i ostatecznym badaniu histopatologicznym, pozostawanie pacjentki pod obserwacją w przyklinicznej poradni oraz wystąpienie w przebiegu pooperacyjnym dolegliwości mogących sugerować tzw. kliniczną złośliwość zmiany. Operowane pacjentki znajdowały się w przedziale wiekowym 29–56 lat, regularnie miesiączkowały – z wyjątkiem jednej (stan po histerektomii poporodowej), poza zmianą w narządzie rodnym nie były obciążone innymi istotnymi schorzeniami. Trzy pacjentki z przedstawianej grupy operowane były z powodu guza przydatków. W śródoperacyjnym badaniu histopatologicznym we wszystkich przypadkach zmiana miała charakter łagodny, a w przedoperacyjnych badaniach laboratoryjnych stężenia Ca125 zawierały się w zakresie normy, wywiad nie wskazywał na cechy choroby złośliwej. Kolejne 2 pacjentki miały zmiany mięśniakowate. U każdej ze wspomnianych pacjentek wystąpiły trudności podczas operacji, polegające na wzmożonym krwawieniu, konieczności preparowania licznych zrostów, zmienionej topografii narządów miednicy mniejszej przez guz lub pęknięciu guza z uwolnieniem śluzowatej treści.

Wyniki
Od pierwszej pacjentki do badania śródoperacyjnego przesłano: 1) torbielowaty guz jajnika prawego średnicy 25 cm (guz sięgał po łuki żebrowe, treść galaretowata uzyskana z tej zmiany ważyła 10 kg), torebka cienka, gładka, na przekroju wielokomorowy wypełniony treścią śluzową – rozpoznano zmianę łagodną; 2) wyrostek robaczkowy długości 3 cm i szerokości 1 cm, torbielowato poszerzony, zawierający gęstą, śluzową treść – zmiana łagodna. Badanie histopatologiczne materiału utrwalonego formaliną potwierdziło rozpoznanie śród-operacyjne. W obrazie mikroskopowym guza jajnika stwierdzono cechy charakterystyczne dla cystadenoma mucinosum – komory wysłane pojedynczą warstwą nabłonka śluzowego bez cech atypii, bez cech naciekania podścieliska. W wyrostku robaczkowym rozpoznano zmianę typu mucocoele oraz stwierdzono w ścianie obecność mas śluzowych. Przydatki lewe, trzon i szyjka macicy były typowej budowy.
U drugiej i trzeciej pacjentki operowanych z powodu guza jajnika, do badania śródoperacyjnego przesyłano cienkościenne fragmenty tkankowe, gładkie, lśniące – rozpoznawano zmiany łagodne; w jednym przypadku przesłano dodatkowo płyn z guza – stwierdzono pojedyncze komórki nabłonkowe bez cech atypii. Po utrwaleniu w formalinie materiału od obu pacjentek potwierdzono rozpoznania śródoperacyjne zmiany łagodnej – fragmenty tkankowe mogące odpowiadać utkaniu typu cystadenoma mucinosum.
W dalszej obserwacji dochodziło do nawrotu zmian, które u dwóch pacjentek nakłuwano od strony pochwy (u jednej wielokrotnie, bez powikłań, u drugiej doszło do wytworzenia przetoki guz–pochwa, z której stale wydobywa się mierna ilość śluzowej treści). Innym powikłaniem, jakie wystąpiło u jednej pacjentki, było wodonercze po stronie lewej, tj. po stronie odnawiającego się guza.
W jednym przypadku, u kobiety 44-letniej, u której przed paroma miesiącami wyłuszczono mięśniak macicy w innym szpitalu, doszło do nawrotu mięśniaka. Podczas operacji w klinice usunięto zmianę. Ze względu na trudności techniczne (liczne zrosty z jelitami) odstąpiono od doszczętnego zabiegu. Do badania śródoperacyjnego przesłano guz włóknistomięśniowy, lity o wymiarach 6 × 4 × 3 cm – rozpoznano zmianę łagodną. Badanie histopatologiczne materiału utrwalonego formaliną potwierdziło rozpoznanie. W obrazie mikroskopowym stwierdzono liczne naczynia krwionośne wysłane normotypowym śródbłonkiem, otoczone wiązkami komórek mięśniowych gładkich, obrzęk podścieliska, brak cech atypii komórkowej – ustalono rozpoznanie angioleiomyoma. W dalszym przebiegu klinicznym stwierdzono wznowę guza (tym razem po 3 latach), pacjentce zaproponowano radioterapię na obszar jamy brzusznej.
Najbardziej dramatyczny przebieg kliniczny choroby wystąpił u 29-letniej chorej, która w wywiadzie także podawała wyłuszczenie mięśniaka macicy w 22. roku życia. W badaniu ginekologicznym przy przyjęciu stwierdzono duży guz, zajmujący prawie całą jamę brzuszną, anemię, wodobrzusze, płyn w prawej jamie opłucnej, który nakłuto i oddano do badania cytologicznego. Stężenie Ca125 wynosiło 794,6 m/ml. Po przygotowaniu pacjentki do operacji z cięcia podłużnego pośrodkowego otwarto jamę brzuszną i stwierdzono: całą jamę brzuszną wypełniał nieregularny, guzowaty twór mogący odpowiadać zmienionemu mięśniakowato trzonowi macicy, naczynia krwionośne oplatające guz poszerzone, nieregularne, przydatki makroskopowo niezmienione, sieć większa, pętle jelita cienkiego oraz esica w masywnych zrostach z opisywanym guzem. Wykonano histerektomię oraz pobrano wycinki z sieci większej. W trakcie operacji konieczna była resekcja fragmentu jelita cienkiego i zespolenie koniec do końca. Do badania śródoperacyjnego przesłano guz jamy brzusznej o wymiarach 18 × 15 × 8 cm, lity, białawy – rozpoznano zmianę łagodną. Ze względu na olbrzymie trudności z uzyskaniem hemostazy zarówno podczas operacji, jak i na masywne krwawienie ze szczytu pochwy w okresie pooperacyjnym, chorej przetoczono łącznie 15 jednostek koncentratu krwinek czerwonych oraz 17 jednostek osocza.
Badanie histopatologiczne materiału utrwalonego formaliną potwierdziło rozpoznanie śródoperacyjne zmiany łagodnej – rozpoznano mięśniak gładkokomórkowy. Ponadto oceniono trzon macicy o średnicy 21 cm z licznymi mięśniakami gładkokomórkowymi śródściennymi i podsurowicówkowymi maksymalnej średnicy 5 cm oraz fragment sieci o wymiarach 5,5 × 2 × 1 cm. W obrębie mięśniaków gładkokomórkowych trzonu macicy były widoczne pojedyncze komórki z cechami atypii, nieliczne figury podziału 1/20 HPF i w jednym z mięśniaków ogniskowa martwica. Fragment sieci przejawiał cechy intensywnego przewlekłego, aktywnego zapalenia. Ze względu na obraz mikroskopowy i dane kliniczne (usunięcie mięśniaka trzonu macicy w 2001 r.) ustalono rozpoznanie benign metastasizing leiomyoma.

Dyskusja
Mięśniaki macicy rozpoznaje się najczęściej między 30. a 40. rokiem życia [7, 8]. U jednej pacjentki szybki wzrost guza macicy po niedawnym wyłuszczeniu mięśniaka budził niepokój, każąc różnicować zmianę z mięsakiem. Uzyskane w badaniu histopatologicznym rozpoznanie – naczyniakomięśniak gładkokomórkowy (angioleiomyoma) wskazuje na zmianę łagodną, wywodzącą się z mięśni gładkich naczyń krwionośnych. Angioleiomyoma najczęściej wykrywa się w przedziale wieku 30–50 lat, zlokalizowane w różnych okolicach ciała. Towarzyszy im bolesność i obrzęk tkanek, przy niedoszczętnym usunięciu może dochodzić do wznowy guza [9]. Naczyniakomięśniak gładkokomórkowy macicy może objawiać się obfitymi, prowadzącymi do anemizacji pacjentki krwawieniami z dróg rodnych [10], w literaturze znajduje się także doniesienie o pęknięciu guza z objawami masywnego krwawienia do jamy otrzewnej [11]. W różnicowaniu z innymi zmianami narządu rodnego pomocna bywa tomografia komputerowa i USG z wykorzystaniem funkcji kolor doppler (możliwość uwidocznienia wzmożonego unaczynienia guza).
Druga z prezentowanych kobiet przeszła operację wyłuszczenia mięśniaka już w 22. roku życia. Podczas aktualnej hospitalizacji z powodu olbrzymiego guza jamy brzusznej wysunięto podejrzenie zmiany złośliwej wywodzącej się z jajnika ze względu na znaczne zwiększenie stężenia markera Ca-125, stężenie a-fetoproteiny powyżej normy, niedokrwistość, wodobrzusze i płyn w jamie opłucnej. Mimo tak wielu nieprawidłowości, stan ogólny pacjentki przed operacją był dobry, była zaadaptowana do małych stężeń hemoglobiny, a powiększanie się obwodu brzucha zauważyła od ok. 2 miesięcy. Według danych z literatury niedokrwistość częściej stwierdza się u kobiet z obfitymi miesiączkami wywołanymi mięśniakami macicy niż u kobiet z obfitymi miesiączkami spowodowanymi innymi przyczynami [2].
Badanie pooperacyjne guza wykazało zmianę łagodną benign metastasizing leiomyoma, charakteryzującą się zdolnością do tworzenia zmian wtórnych w różnych narządach: płucach, mózgu, kościach, jamie brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Etiologia tych zmian jest nadal niewyjaśniona, a badania utrudnia niewielka częstość występowania schorzenia [12]. Jedno z przypuszczeń zakłada, że zmiany wtórne, np. w płucach, węzłach chłonnych powstają wskutek przedostawania się komórek mięśniaka do naczyń krwionośnych podczas operacji. Przeciwnicy takiej hipotezy udowadniają, że możliwe jest jednoczesne istnienie zmian mięśniakowatych narządu rodnego i płuc [13], a także rozsianych, drobnych (< 2 cm średnicy) zmian mięśniakowatych w jamie brzusznej, którym mogą towarzyszyć ogniska endometriozy [14]. Guzy płuc mogą prowadzić do niewydolności oddechowej i niewydolności krążenia. Ze względu na istnienie receptorów estrogenowych i progesteronowych w tego typu guzach podejmowane są próby leczenia farmakologicznego raloksyfenem i tamoksyfenem [13]. W przypadku pacjentki z rozpoznaniem benign metastasizing leiomyoma konieczny jest ścisły, wielospecjalistyczny nadzór kliniczny.
Guzy śluzowe jajnika stanowią pewną trudność diagnostyczną dla histopatologa – 80% z nich stanowią cystadenoma, 20% – guzy śluzowe typu borderline oraz złośliwe. Niestety, łatwo może dochodzić do wznów miejscowych łagodnych guzów śluzowych, czasem towarzyszy tym guzom zmiana śluzowa w wyrostku robaczkowym (mucocoele), może także wystąpić powikłanie w postaci pseudośluzaka otrzewnej (pseudomyxoma peritonei) [15–17]. Klinicznie należy spodziewać się zaburzeń funkcjonowania przewodu pokarmowego, utrudnień w odpływie moczu i wodonercza oraz ucisku na nerwy, co może imitować objawy rwy kulszowej. Rzadziej dochodzi do pogorszenia stanu ogólnego i kacheksji wskutek zaburzeń we wchłanianiu pokarmów i elektrolitów oraz niedoborów białkowych.

Wnioski
1. Kliniczna złośliwość histologicznie łagodnego guza narządu rodnego może polegać na nawrotach zmiany, tworzeniu wznów w obrębie innych narządów, prowadząc do ich niewydolności, występowaniu zmian w obrębie przewodu pokarmowego i moczowego wynikających z ucisku przez guz, pogorszeniu ogólnego stanu zdrowia (anemizacja, odbiałczanie, kacheksja).
2. Pacjentki po operacjach z powodu łagodnych zmian narządu rodnego wymagają obserwacji klinicznej w celu wczesnego rozpoznania nawrotu zmiany.

Piśmiennictwo
1. Valentin L, Skoog L, Epstein E. Frequency and type of adnexal lesions in autopsy material from postmenopausal women: ultrasound study with histological correlation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 284-9.
2. Farquhar C, Arroll B, Ekeroma A i wsp. Wytyczne dotyczące leczenia mięśniaków macicy opracowane zgodnie z zasadami EBM. Working Party of the New Zealand Guidelines Group. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2001; 41: 125-140. Opublikowano w Med Prak Gin Poł 2001; 6.
3. Jones DR, Vasilakis A, Pillai L, Timberlake GA. Giant, benign, mucinous cystadenoma of the ovary: case study and literature review. Am Surg 1992; 58: 400-3.
4. Rodríguez IM, Prat J. Mucinous tumors of the ovary: a clinicopathologic analysis of 75 borderline tumors (of intestinal type) and carcinomas. Am J Surg Pathol 2002; 26: 139-52.
5. Banaś T, Klimek M, Skotniczny K, et al. Olbrzymi, stanowiący 40 proc. masy ciała guz jamy brzusznej rozpoznany jako gruczolako-torbielak śluzowaty. Gin Prakt 2004; 12: 11-4.
6. Jędrzejczyk S, Zając A, Stachowiak G i wsp. Guzy przydatków w okresie menopauzalnym – analiza rozpoznań i weryfikacja histopatologiczna w materiale operacyjnym Kliniki Ginekologii i Chorób Menopauzy ICZMP w Łodzi. Prz Menopauz 2007; 1: 45-50.
7. Ross RK, Pike MC, Vessey MP, et al. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptive. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 293: 359-62.
8. Parazzini F, La Vecchia C, Negri E, et al. Epidemiologic characteristics of women with uterine fibroids: a case-control study. Obstet Gynecol 1988; 72: 853-7.
9. Ramesh P, Annapureddy SR, Khan F, Sutaria PD. Angioleiomyoma: a clinical, pathological and radiological review. Int J Clin Pract 2004; 58: 587-91.
10. Hsieh CH, Lui CC, Huang SC, et al. Multiple uterine anioleiomyomas in a woman presenting with severe menorrhagia. Gynecol Oncol 2003; 90: 348-52.
11. Culhaci N, Ozkara E, Yüksell H, et al. Spontaneously ruptured uterine angioleiomyoma. Pathol Oncol Res 2006; 12: 50-1.
12. Ocal P, Cepni I, Cansever I, Erkan S. Retroperitoneal leiomyoma metastases: a rare entity in the differential diagnosis of adnexal masses. Int J Gynecol Obstetrics 2005; 4.
13. Patton KT, Cheng L, Papavero V, et al. Benign metastasizing leiomyoma: clonality, telomere length and clinicopathologic analysis. Mod Pathol 2006; 19: 130-40.
14. Lubczyk V, du Bois A, Fisseler-Eckhoff A. Leiomyomatosis peritonealis disseminata and borderline lesion. Pathologe 2005; 26: 291-5.
15. Hart WR, Mucinous tumors of the ovary: a review. Int J Gynecol Pathol 2005; 24: 4-25.
16. McKenney JK, Longcare TA, Soslow RA. Ovarian mature teratomas with mucinous epithelial neoplasms: morphologic heterogeneity and associated with pseudomyxoma peritonei. Am J Surg Pathol 2008; 32: 645-55.
17. Young RH, Gilks CB, Scully KE. Mucinous tumors of the appendix associated with mucinous tumors of the ovary and pseudomyxoma peritonei. A clinicopathological analysis of 22 cases supporting an origin in the appendix. Am J Surg Pathol 1991; 15: 415-29.