Bilateral renal cell carcinoma

WSTĘP


Zachorowalność na raka nerki w Polsce wynosi 10/100 tys. wśród mężczyzn i jest 2-krotnie wyższa niż u kobiet [1]. Z powodu braku charakterystycznych i wczesnych objawów, rak nerki jest często wykrywany przypadkowo w badaniach obrazowych. Jest to nowotwór o ograniczonej wrażliwości na radioterapię i chemioterapię i niemal niewrażliwy na hormonoterapię [2]. Ostatnio duże zainteresowanie wzbudzają metody immunologiczne, jednakże odsetek odpowiedzi na tę metodę leczenia jest niski (10–15 proc.), a efekt krótkotrwały [3–5]. Z tego powodu, nadal jedynym radykalnym leczeniem raka nerki pozostaje zabieg chirurgiczny w postaci radykalnej nefrektomii [2, 6].

Rzadkość występowania jednoczesnego obustronnego raka nerki – 1–3 proc. [7] ogółu zachorowań, trudności w jego leczeniu oraz brak krajowych doniesień na ten temat skłoniła autorów do przedstawienia niniejszego przypadku.



OPIS PRZYPADKU


44-letni mężczyzna został przyjęty 25 kwietnia 2000 r. do Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Gdańsku z rozpoznaniem obustronnego raka nerki, celem leczenia operacyjnego. Rozpoznanie zostało postawione przypadkowo, na podstawie badania ultrasonograficznego (USG) jamy brzusznej, wykonanego z powodu zgłaszanych przez chorego zaburzeń w oddawaniu moczu. Chory nie skarżył się na żadne inne dolegliwości, a jego stan ogólny przy przyjęciu był dobry. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono żadnych odchyleń od stanu prawidłowego. Wyniki wszystkich rutynowo wykonywanych badań laboratoryjnych (w tym morfologia krwi, poziom kreatyniny, mocznika i elektrolitów) były prawidłowe. W badaniu tomokomputerowym (TK) jamy brzusznej stwierdzono patologiczną masę o wymiarach 21 x 36 x 20 mm w części środkowej nerki prawej, nieco bliżej bieguna dolnego, wzmacniającą się niejednorodnie po podaniu kontrastu (fot. 1.). W nerce lewej obecna była podobna ogniskowa zmiana w części środkowo-brzusznej, położona korowo, o średnicy ok. 12 mm (fot. 2.). W badanej okolicy nie uwidoczniono powiększonych węzłów chłonnych. W badaniu angiograficznym stwierdzono guz nerki prawej, skąpo unaczyniony, wypełniający się dopiero w późnej miąższowej fazie przepływu. Mimo wybiórczego badania nerki lewej, nie wykazano zmiany stwierdzonej w TK. Badanie radiologiczne klatki piersiowej było bez zmian.



10 maja 2000 r. wykonano zabieg operacyjny. Guz nerki prawej usunięto w całości, wraz z fragmentem otaczającego prawidłowego miąższu. Po stronie lewej zmiana patologiczna była mniejsza, zlokalizowana tuż przy gałęzi żyły nerkowej. Guz wycięto wraz z tkankami dna, do niezmienionego miąższu nerki. W badaniu histopatologicznym rozpoznano nerkopochodny rak nerki prawej typu papillare (średnicy ok. 3 cm) i rak nerki lewej typu granulocellularis (średnicy ok. 1 cm), bez cech naciekania dna guza i okolicznej tkanki tłuszczowej.

Po zabiegu operacyjnym obserwowano narastające upośledzenie czynności nerek w badaniach biochemicznych, pomimo zachowanej diurezy (z wyjściowych kreatynina – 55 μmol/l, mocznik – 15,7 mmol/l do, odpowiednio, 974 μmol/l i 135 mmol/l). Utrzymywały się stany podgorączkowe, obniżony poziom hemoglobiny, tendencja do hipopotasemii. W 7. dobie po zabiegu chory został przeniesiony do Kliniki Chorób Nerek AMG z rozpoznaniem ostrej niewydolności nerek. Leczeniem zachowawczym uzyskano znaczną poprawę parametrów nerkowych (kreatynina 175 μmol/l; mocznik 49 mmol/l), wyrównanie gospodarki wapniowo-fosforanowej i kwasowo-zasadowej. Po konsultacji z onkologiem zlecono octan megestrolu doustnie w dawce dziennej 480 mg. W badaniach obrazowych nie wykazano ognisk przerzutowych. Konsultujący urolog uznał zabieg za radykalny i zlecił dalszą kontrolę w poradni onkologicznej.

Stan ogólny chorego i samopoczucie w czasie kolejnych wizyt kontrolnych były dobre. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzano odchyleń od normy. Chory pozostawał na kuracji octanem megestrolu; utył 17 kg. Trzy mies. po operacji, w sierpniu 2000 r., chory był hospitalizowany w Klinice Urologii AMG z podejrzeniem przerzutów do wątroby na podstawie badania USG jamy brzusznej. W badaniu TK uwidoczniono 2 hipodensyjne ogniska w wątrobie, zbyt małe by ocenić ich charakter (średnica 7–8 mm). W nerce prawej obserwowano wgłębienie po zabiegu, z wpukloną okołonerkową tkanką tłuszczową. Nerka lewa była mała, o pozaciąganych zarysach, bez zmian ogniskowych, słabo wydalająca zakontrastowany mocz. Pozostałe narządy nie wykazywały zmian. W listopadzie wykonano kontrolne badanie USG i TK jamy brzusznej, nie stwierdzając zmian ogniskowych w wątrobie ani zmian patologicznych w nerkach. Nie uwidoczniono także powiększonych węzłów chłonnych. Parametry nerkowe były nieznacznie podwyższone (kreatynina 194 μmol/l, mocznik 25 mmol/l).

Obecnie chory pozostaje pod opieką poradni onkologicznej, zgłaszając się na badania kontrolne co 3 mies. Wykonano kontrolne badanie TK jamy brzusznej, które uwidoczniło nerkę prawą o pozaciąganym zarysie (o wymiarach 100 x 61 mm) i nerkę lewą, małą (49 x 29 mm). Obie nerki wydzielały zakontrastowany mocz w prawidłowym czasie, bez zastoju w układzie kielichowo-miedniczkowym. Obraz pozostałych narządów był prawidłowy; nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych. Ostatnia wizyta chorego miała miejsce 21 maja 2001 r., tj. 12 mies. po zabiegu operacyjnym. Chory był wówczas w stanie ogólnym dobrym; nie zgłaszał żadnych dolegliwości. Badanie przedmiotowe także nie wykazało żadnych odchyleń od normy. Nieznacznie podwyższone były parametry nerkowe (kreatynina 147 mmol/l), natomiast elektrolity były w normie.


DYSKUSJA


W przedstawionym przypadku rozpoznanie obustronnego raka nerki postawiono przypadkowo na podstawie badania USG jamy brzusznej. W drugim etapie wykonano badanie TK oraz arteriografię nerkową, które potwierdziły rozpoznanie. Przeprowadzono oszczędzający zabieg operacyjny, do którego obustronny rak nerki, podobnie jak rak jedynej nerki, stanowi bezwzględne wskazanie [3, 7–11]. Z reguły w takiej sytuacji wykonuje się częściową nefrektomię lub wyłuszczenie guza. Postępowanie takie pozwala na uniknięcie przewlekłej dializoterapii, koniecznej w przypadku usunięcia obu nerek. W omawianym przypadku średnica obu ognisk nowotworu była względnie mała, co ułatwiło ich usunięcie w granicach zdrowych tkanek.

Głównymi powikłaniami, które mogą wystąpić bezpośrednio po zabiegu oszczędzającym są wzrost stężenia kreatyniny w osoczu, przetoka moczowa, krwawienie pooperacyjne, zakażenie rany, ostra niewydolność nadnerczy oraz ostra niewydolność nerek i konieczność tymczasowej dializoterapii. Częstość ich występowania nie jest jednak duża (odpowiednio 15–29 proc.; 0-15 proc.; 0–4 proc.; 2–7 proc.; 1–2 proc. i 0–10 proc.), a większość z tych powikłań może ustąpić pod wpływem niewielkiej interwencji [8–11]. Do powikłań odległych należy przewlekła niewydolność nerek oraz konieczność stałej hemodializy. Powikłanie to rozwija się stopniowo w ciągu kilku miesięcy od zabiegu, u kilku procent chorych [10]. Czynnikami ryzyka rozwoju niewydolności nerek jest m.in. usunięcie ponad 50 proc. miąższu nerek, guz o średnicy powyżej 7 cm oraz trwające więcej niż 60 min niedokrwienie w czasie zabiegu [11].



Rokowanie chorych po zabiegu oszczędzającym nie różni się od uzyskiwanego po radykalnej nefrektomii, w przypadku guzów ograniczonych do nerek [9]. Częstość nawrotu raka nerki po częściowej nefrektomii wynosi 4–13 proc. [3, 4, 9–11]. Przyczyną wznowy miejscowej może być niecałkowite usunięcie guza, nierozpoznane zmiany satelitarne lub nowe ogniska nowotworu. W badaniu Polascika i wsp. [10] u niektórych chorych z guzami o średnicy do 3,5 cm stwierdzono, że naciek nowotworowy obejmuje nie tylko szeroki margines miąższu nerki, lecz także torebkę oraz okołonerkową tkankę tłuszczową. Wznowa miejscowa wystąpiła w tym materiale częściej u chorych z rakiem obustronnym niż jednostronnym, co wskazywałoby, że przyczyną nawrotu była wyjściowa wieloogniskowość nowotworu.

Wśród chorych z obustronnym rakiem nerki po oszczędzającej nefrektomii obserwowano 60–85 proc. 5-letnich przeżyć [3, 12]. Czas przeżycia zależy od tego, czy rak obu nerek wystąpił równocześnie czy w pewnym odstępie czasowym. Zincke i wsp. [13] zaobserwowali, że w pierwszym przypadku odsetek 5-letnich przeżyć wynosi 78 proc., natomiast w drugim tylko 38 proc. Aczkolwiek czas obserwacji przedstawionego w niniejszej pracy chorego jest względnie krótki i nie pozwala na wyciągnięcie wniosków dotyczących dalszego rokowania, dotychczasowy wynik leczenia wydaje się potwierdzać zasadność zastosowanego postępowania.

Istnieje niezaprzeczalna potrzeba lepszego poznania czynników etiologicznych raka nerki, opracowania metod jego zapobiegania i wczesnego wykrywania. Konieczne są dalsze badania kliniczne nad nowymi metodami leczenia, w tym terapią genową, wykorzystaniem cytokin i retinoidów.


PIŚMIENNICTWO

1. Zatoński W, Tyczyński J. Nowotwory złośliwe w Polsce w 1996 roku. Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie; Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów; Krajowy Rejestr Nowotworów. Warszawa 1999.

2. Madej G, Paluchowska B. Rak nerki. W: Chemioterapia onkologiczna dorosłych i dzieci. Madej G. (red.) PZWL, Wyd. III, Warszawa 1999; 415-19.

3. Linehan W, Cordon-Cardo C, Isaacs W. Cancers of the genitourinary system. Kidney cancer. In: Cancer. Principles and practice of oncology. DeVita V, Hellman S, Rosenberg S. (5th ed) Philadelphia, PA, Lippincott-Raven 1997; 1253-7.

4. Motzer R, Schwartz L, Law T, et al. D. Interferon alfa-2 and 13-cis-retinoic acid in renal cell carcinoma: antitumor activity in a phase II trial and interactions in vitro. J Clin Oncol 1995; 13: 1950-7.

5. Motzer R, Murphy B, Bacik J, et al. Phase III trial of interferon alfa-2 with or without 13-cis-retinoid acid for patients with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2000; 18: 2972-80.

6. Redman B, Kawachi M, Schwartz D. Urothelial and kidney cancers. In: Pazdur R, Coia L, Hoskins W, Wagman L. Cancer management: a multidisciplinary approach. Medical, surgical and radiation oncology. (3rd ed.) PPR Melville, NY 1999; 223-38.

7. Motzer R, Bander N, Nanus D. Renal-cell carcinoma. N Eng J Med 1996; 12: 865-75.

8. DuQue J, Loughlin K, O’Leary M, et al. Partial nephrectomy: an alternative treatment for selected patients with renal cell carcinoma. Urology 1998; 52: 584-90.

9. Moll V, Becht E, Ziegler M. Kidney preserving surgery in renal cell tumors: indications, techniques and results in 152 patients. J Urol 1993; 150: 319-23.

10. Polascik T, Pound C, Meng M, et al. Partial nephrectomy: technique, complications and pathological findings. J Urol 1995; 154: 1312-18.

11. Campbell S, Novick A, Streem S, et al. Complications of nephron sparing surgery for renal tumors. J Urol 1994; 153: 1177-80.

12. Grimaldi G, Reuter V, Russo P, et al. Bilateral non-familial renal cell carcinoma. Ann Surg Oncol 1998; 5 (6): 548-52.

13. Zincke H, Swassen S. Bilateral renal cell carcinoma: Influence of synchronous and asynchronous occurrence on patient survival. J Urol 1982; 128: 913-5.


ADRES DO KORESPONDENCJI

lek. med. Liliana Krasińska

Klinika Onkologii i Radioterapii Akademii Medycznej

ul. Dębinki 7

80-211 Gdańsk,br>
tel. (058) 349 22 70
e-mail: lilianak@poczta.onet.pl