Biliary stent migration complicated by covered sigmoid perforation in a patient with diverticula – the use of endoscopic technique. Case report

Wstęp

W 1979 roku Soehendra i Reynders-Frederix opisali po raz pierwszy procedurę endoskopowego protezowania dróg żółciowych [1]. Od tego czasu zabieg ten stał się uznaną i szeroko stosowaną metodą leczenia zwężeń dróg żółciowych i trzustkowych. Protezowanie endoskopowe wykorzystywane w zwężeniach łagodnych, spowodowanych np. kamicą przewodową, oraz złośliwych, np. w przypadku guza głowy trzustki, wiąże się z około 8–10-procentowym ryzykiem wystąpienia powikłań. Do najczęstszych komplikacji zalicza się niedrożność protezy i zapalenie dróg żółciowych [2]. Do innych poważnych powikłań tego zabiegu należą: zapalenie pęcherzyka żółciowego, perforacja dwunastnicy, krwawienie, ostre zapalenie trzustki, złamanie stentu oraz przemieszczenie proksymalne lub dystalne protezy.

Celem pracy jest przedstawienie dystalnego przemieszczenia protezy żółciowej powikłanego późną oklejoną perforacją esicy u pacjentki z uchyłkowatością, którą usunięto endoskopowo.

Opis przypadku

Chora, lat 78, z powodu dolegliwości bólowych lewego podbrzusza i stanów podgorączkowych trwających od 2 dni została przyjęta do szpitala w trybie ostrodyżurowym. W wywiadzie odnotowano przebycie cholecystektomii z powodu kamicy żółciowej przed 6 laty, endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW) z protezowaniem przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) z powodu kamicy przewodowej (złogów nie udało się usunąć endoskopowo) przed 8 miesiącami oraz rewizję dróg żółciowych z ewakuacją złogu i zespoleniem przewodowo-jelitowym sposobem Roux. Pacjentka nie zgłosiła się na proponowany po protezowaniu PŻW elektywny zabieg. Operację wykonano w trybie przyspie

szonym z powodu nawrotu żółtaczki 4 miesiące przed obecnym przyjęciem. Wówczas w przedoperacyjnej ultra­sonografii jamy brzusznej nie uwidoczniono protezy w drogach żółciowych, nie odnaleziono jej również śródoperacyjnie. Ponadto u pacjentki odnotowano cukrzycę typu 2, nadciśnienie, torbiele nerek i łuszczycę.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono wyczuwalny tkliwy opór w lewym dolnym kwadrancie jamy brzusznej, bez obecności objawów otrzewnowych, natomiast w badaniach laboratoryjnych podwyższone parametry stanu zapalnego [stężenie białka C-reaktywnego (C-reac­tive protein – CRP) 358 mg/l, leukocytoza 13,5 G/l]. W ultrasonografii jamy brzusznej poza torbielami nerek uwidoczniono w lewym dole biodrowym pogrubiałą na odcinku 8–10 cm ścianę jelita z przylegającym zbiornikiem płynu o średnicy do 34 mm z obecnością pęcherzyków gazu i cechami nacieku tkanki tłuszczowej, natomiast w radiogramie przeglądowym jamy brzusznej nie wykazano istotnej patologii. Ustalono wstępne rozpoznanie zapalenia uchyłków okrężnicy i włączono leczenie zachowawcze, w tym antybiotykoterapię.

W 2. dobie hospitalizacji pacjentce wykonano tomografię komputerową (TK) jamy brzusznej, w której opisano obecność ciała obcego (protezy) w dystalnej części zstępnicy, z podejrzeniem oklejonej perforacji, oraz uchyłki odcinka esiczo-zstępniczego (ryc. 1.). W kolejnej dobie pacjentkę zakwalifikowano do kolonoskopii, w której rozpoznano liczne uchyłki esicy oraz w odległości około

45 cm od zwieraczy zlokalizowano protezę żółciową typu Amsterdam, dystalnym końcem tkwiącą w ścianie jelita (ryc. 2., 3.). Protezę usunięto, chwytając ją pętlą za zaczep na proksymalnym końcu, a miejsce mogące odpowiadać uszkodzonej ścianie jelita zaopatrzono endoklipsami (1 × Standard Clip, 2 × Long Clip, Olympus) (ryc. 4., 5.). Po zabiegu dalszy przebieg hospitalizacji był niepowikłany. Pacjentka w dobrym stanie ogólnym, ze sprawnym przewodem pokarmowym, z wyczuwalnym palpacyjnie, zmniejszającym się w trakcie kolejnych dni oporem w lewym podbrzuszu, bez gorączki i leukocytozy, z normalizującym się stężeniem CRP (25 mg/l), została w 9. dobie hospitalizacji wypisana do domu.

Omówienie

Korzyści ze stosowania protez żółciowych w leczeniu zwężeń dróg żółciowych o różnej etiologii są bezsprzeczne, jednak ich użycie może się wiązać z powikłaniami. Najczęstszym z nich jest niedrożność protezy wymagająca jej udrożnienia lub wymiany (54%) [2, 3]. Migracja protezy jest zjawiskiem rzadszym (5–10%) [2, 3] i polega na jej przemieszczeniu proksymalnie – do przewodów wątrobowych, lub dystalnie – do światła jelita. Czynnikiem ryzyka migracji protezy, niezależnie od kierunku przemieszczenia, jest łagodne zwężenie dróg żółciowych, natomiast dystalnej migracji sprzyja obecność zwężeń po cholecystektomii [2], zwężenie brodawki Vatera i niewykonanie sfinkterotomii [4, 5], a proksymalnej – przewlekłe zapalenie trzustki i biliopatia wrotna [2]. Obserwuje się większy odsetek migracji protez plastikowych (polietylenowych, poliuretanowych, teflonowych) niż metalowych [6]. Na częstość migracji protezy wpływa także lokalizacja zwężenia oraz długość

i liczba zakładanych endostentów. W łagodnych, proksymalnych zwężeniach oraz w przypadku długich stentów (> 13 cm) migracja częściej występuje dystalnie, natomiast w zwężeniach dystalnych i przy krótkich protezach (< 13 cm) – proksymalnie [2]. Założenie jednego lub dwóch stentów w przypadku zwężeń łagodnych oraz dwóch stentów w przypadku zwężeń nowotworowych zwiększa, natomiast wprowadzenie powyżej dwóch stentów zmniejsza ryzyko migracji w obu typach zwężeń [2]. Nie wykazano natomiast korelacji pomiędzy ryzykiem migracji a średnicą protezy [2]. Objawem wystąpienia migracji proksymalnej jest żółtaczka mechaniczna i zapalenie dróg żółciowych, natomiast migracja dystalna, je-żeli nie współistnieje z obturacją dróg żółciowych, jest w większości przypadków bezobjawowa [4]. Ocenia się, że około 43% przemieszczonych dystalnie stentów wydalanych jest samoistnie [7], ale istnieje niewielkie, określane na poniżej 1%, ryzyko wystąpienia poważnego powikłania, jakim jest perforacja jelita [8, 9]. Najczęściej opisywanym w piśmiennictwie miejscem perforacji związanym z dystalną migracją protezy jest dwunastnica [3], znacznie rzadziej jelito cienkie i grube. W przypadku

perforacji zlokalizowanej przed więzadłem Treitza

można zaobserwować albo postać wczesnoobjawową, wewnątrz­­otrzewnową z żółciowym zapaleniem otrzewnej, albo postać późną, zaotrzewnową, charakteryzującą się mniej specyficznymi objawami, gdzie obok gorączki i niespecyficznych dolegliwości bólowych mogą wystąpić również przetoki. Objawy perforacji jelita grubego mogą być niespecyficzne i słabo wyrażone – od dolegliwości bólowych i stanów podgorączkowych do objawów miejscowych zależnych od współistniejących powikłań, takich jak ropnie zaotrzewnowe, przetoki czy zlokalizowany naciek zapalny [3]. Wspólnym mianownikiem czyn­ników sprzyjających utknięciu protezy w jelicie jest jego ufiksowanie lub występowanie miejsca fizjologicznego spowolnienia pasażu, np. w przypadku obecności zrostów, przepuklin, uchyłków czy w okolicy zastawki krętniczo-kątniczej lub zagięcia odbytniczo-esiczego. Do 2007 roku opisano 11 przypadków perforacji jelita grubego, głównie spowodowanych przez prostą plastikową protezę żółciową, najczęściej zlokalizowanych w esicy, ze współistniejącą w połowie przypadków uchyłkowatością [6]. Konsekwencją perforacji jelita grubego może być powstanie ropnia miednicy oraz przetok międzyjelitowych, przetok okrężnicy z pęcherzem moczowym, pochwą lub ścianą jamy brzusznej.

W przypadku migracji proksymalnej możliwe jest zazwyczaj endoskopowe usunięcie protezy przy użyciu ekstraktora balonowego założonego obok lub do światła protezy, kleszczyków, pętli czy koszyka; rzadko pojawia się konieczność leczenia operacyjnego [2, 4]. Endoskopowe leczenie przypadków dystalnej migracji możliwe jest w zmianach wczesnych i dostępnych dla fiberoskopu, a także w niektórych przypadkach lokalnej penetracji ściany, natomiast wystąpienie perforacji z zapaleniem otrzewnej lub niedrożnością wymaga interwencji chirurgicznej [4]. Większość przedstawianych przypadków perforacji jelita grubego leczono operacyjnie [6], natomiast przypadki leczenia endoskopowego, choć opisywane, są rzadkie [3, 4]. Sposób postępowa­nia chirurgicznego zależy od ciężkości choroby i stanu pacjenta. Pierwotne zszycie jelita z uwagi na kontaminację, obecność ropni lub przetok wykonuje się rzadko, raczej w przypadku uszkodzenia jelita cienkiego [7]. Opisano również cekotomię z usunięciem protezy i pierwotnym zszyciem częściowo uszkodzonej ściany kątnicy [7] oraz przypadek zastosowania techniki laparoskopowej we wczesnej perforacji esicy spowodowanej endostentem [10]. Według danych z piśmiennictwa w razie perforacji jelita grubego najczęściej wykonuje się laparotomię z zabiegiem resekcyjnym (sigmoidektomią, resekcją odbytnicy) i ewentualnym drenażem ropni wewnątrzbrzusznych lub zaotrzewnowych. W zależności od warunków śródoperacyjnych (brak zapalenia otrzewnej, niewielka kontaminacja) jelito zespala się jednocześ­nie, w przeciwnym razie konieczna jest operacja sposobem Hartmanna, nadal stosowana pomimo postępu metod wczesnej diagnostyki i interwencji [11]. Ostatnio udokumentowano metody leczenia minimalnie inwazyjnego poprzez przezskórne usunięcie przemieszczonej do powłok protezy [12], również z wytworzeniem kontrolowanej przetoki jelitowej [13] oraz zastosowanie przezpowłokowego drenażu i wydobycie protezy pętlą endoskopową pod kontrolą fluoroskopii [8, 14]. Dotyczyły one pacjentów znacznie obciążonych kardiologicznie i internistycznie, z wysokim ryzykiem operacyjnym lub niewyrażających zgody na zabieg. Zastosowanie metod endoskopowych w przypadku migracji dystalnej stentu, zazwyczaj z użyciem kleszczyków lub pętli, jest możliwe w przypadku dostępnych w kolonoskopii i zwiększa się przy użyciu enteroskopu [15]. Postępowanie to powinno być metodą z wyboru w niepowikłanej migracji protezy, która nie ulega samoistnemu wydaleniu pomimo leczenia zachowawczego po 2 tygodniach obserwacji [4, 15]. Mimo rekomendowanych w piśmiennictwie metod szybkiej i agresywnej interwencji chirurgicznej przy po­wikłanej dystalnej migracji, zastosowanie technik endoskopowego klipsowania do zamknięcia ubytku w ścianie jelita umożliwia uniknięcie ryzyka zabiegu chirurgicznego – pogorszenia jakości życia wynikającego z możliwych jego następstw, takich jak czasowa lub stała stomia, oraz powikłań pooperacyjnych, zwłaszcza że często dotyczy pacjentów w podeszłym wieku, obciążonych chorobami współistniejącymi, po przebytych zabiegach chirurgicznych. Potwierdzają to pojedyncze dostępne w piśmiennictwie doniesienia [16], dane dotyczące użycia endoklipsów w perforacji przewodu pokarmowego o innej etiologii [17] oraz przedstawiany obecnie przypadek.

Na Oddziale Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia Pomorskiego Centrum Traumatologii w Gdańsku od listopada 2007 do lutego 2011 roku wykonano 837 zabiegów ECPW, w tym 298 (35,6%) zabiegów związanych z protezowaniem. Najczęstszym (227, 76,5%) z nich było protezowanie dróg żółciowych. Wykonano również 40 zabiegów (17,6%) wymiany protez żółciowych, 19 zabiegów usunięcia protezy żółciowej, w 10 przy­padkach zaprotezowano przewód Wirsunga, a w 1 przypadku drogi żółciowe i trzustkowe.

Poza opisywaną pacjentką obserwowano w tym czasie jeden przypadek dystalnej migracji protezy żółciowej współistniejący z leczoną operacyjnie niedrożnością zrostową u kobiety po przebytych zabiegach resekcyjnych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i po protezowaniu PŻW z powodu powikłanej cholecystektomii laparoskopowej wykonywanymi poza ośrodkiem, w którym pracują autorzy.

Z uwagi na zwiększającą się liczbę procedur stentowania można się spodziewać wzrostu liczby powikłań związanych z endostentami [3]. Konieczne jest ścisłe monitorowanie pacjentów z protezami żółciowymi, aby zapobiec ich migracji, a w razie wystąpienia – wczesne rozpoznanie i leczenie powikłań. Zastosowanie technik endoskopowych i minimalnie inwazyjnych w wybranych przypadkach może pozwolić na uniknięcie leczenia operacyjnego i umożliwia skuteczne leczenie zachowawcze tych rzadkich, ale poważnych powikłań.

Piśmiennictwo

 1. Soehendra N, Reynders-Frederix V. Palliative bile duct drainage: a new endoscopic method of introducing a transpapillary drain. Endoscopy 1980; 12: 8-11.

 2. Arhan M, Ödemis B¸ Parlak E, et al. Migration of biliary plastic stents: experience of a tertiary center. Surg Endosc 2009; 23: 769-75.

 3. Anderson EM, Phillips-Hughes J, Chapman R. Sigmoid colonic perforation and pelvic abscess complicating biliary stent migration. Abdom Imaging 2007; 32: 317-9.

 4. Diller R, Senninger N, Kautz D, et al. Stent migration necessitating surgical intervention. Surg Endosc 2003; 17: 1803-7.

 5. Johanson JF, Schmalz MJ, Geenen JE. Incidence and risk factors for biliary and pancreatic stent migration. Gastrointest Endosc 1992; 38: 341-6.

 6. Namdar T, Raffel AM, Topp SA, et al. Complications and treatment of migrated biliary endoprostheses: a review of the literature. World J Gastroenterol 2007; 13: 5397-9.

 7. Cerisoli D, Diez J, Gimenez M, et al. Implantation of migrated biliary stents in the digestive tract. HPB (Oxford) 2003; 5: 180-2.

 8. Culnan DM, Cicuto BJ, Singh H, et al. Percutaneous retrieval of a biliary stent after migration and ileal perforation. World

J Emerg Surg 2009; 4: 6.

 9. Saranga Bharathi R, Rao P, Ghosh K. Iatrogenic duodenal perforations caused by endoscopic biliary stenting and stent migration: an update. Endoscopy 2006; 38: 1271-4.

10. Sto/rkson RH, Edwin B, Reiertsen O, et al. Gut perforation caused by biliary endoprosthesis. Endoscopy 2000; 32: 87-9.

11. Hain J, Berndt D, Hrubý M. Perforace sigmatu vycestovalým duodenobilárním stentem [Perforation of the sigmoid due to a duodeno-biliary stent displacement]. Rozhl Chir 2010; 89: 315-6.

12. Minutolo V, Gagliano G, Buttafuoco A, et al. Biliary stent migration into the abdominal wall – a case report. Chir Ital 2009; 61: 493-6.

13. Hunter K, Siddiqui T, Komolafe OO, et al. Colonic perforation secondary to migrated biliary stent. Case report of an unusual complication, and literature review. Scott Med J 2010; 55: 57.

14. Losanoff JE, VanHa TG, Testa G, et al. Endoscopic biliary stent migration to the iliopsoas muscle in a liver transplant recipient – percutaneous removal. Dig Dis Sci 2007; 52: 2508-11.

15. Wilhelm A, Langer C, Zoeller G, et al. Complex colovesicular fistula: a severe complication caused by biliary stent migration. Gastrointest Endosc 2003; 57: 124-6.

16. Roses LR, Ramirez AG, Seco AL, et al. Clip closure of a duodenal perforation secondary to a biliary stent. Gastrointest Endosc 2000; 51: 487-9.

17. Charabaty-Pishvaian A, Al-Kawas F. Endoscopic treatment of duodenal perforation using a clipping device: case report and review of the literature. South Med J 2004; 97: 190-3.