1. Biopsja cienkoigłowa a biopsja gruboigłowa
Leczenie neoadiuwantowe raka piersi, badania kliniczne wymagające diagnozy histopatologicznej oraz konieczność zróżnicowania raka in situ i inwazyjnego raka piersi przyczyniły się do utraty dominującej roli biopsji cienkoigłowej (BAC) w diagnostyce zmian piersi. Wskazaniami do BAC nadal pozostają: ewakuacja płynu z torbieli, podejrzenie zmiany niezłośliwej w badaniach obrazowych, wznowa miejscowa raka, ewentualna diagnostyka guzów o zaawansowaniu miejscowym i regionalnym, pozyskanie materiału do oznaczenia stanu receptorów (ER, PgR) w raku piersi.
W przeciwieństwie do BAC, biopsja gruboigłowa pozwala ocenić w większości przypadków typ histologiczny i stopień zróżnicowania raka, heterogenność histopatologiczną zmiany – jeżeli pobrano materiał z różnych miejsc – oraz czynniki prognostyczne i predykcyjne za pomocą dodatkowych badań immunohistochemicznych lub molekularnych.
2. Biopsja gruboigłowa – postępowanie z materiałem
Prawidłowa interpretacja biopsji gruboigłowej piersi (BG) wymaga doświadczenia w histopatologii zmian piersi oraz szczegółowej wiedzy na temat cech klinicznych i mammograficznych diagnozowanych zmian. W szczególności patomorfolog winien zapoznać się z terminologią i zasadami opisów zmian w piersi, które stosują radiolodzy (klasyfikacja BIRADS (tab. I) i klasyfikacja Le Gal (tab. II).
Klasyfikacja BIRADS składa się z dwóch głównych grup:
1. Klasyfikacja niekompletna (BIRADS kat. 0) wymaga dodatkowych badań (w przypadku badania mammograficznego wymaga uzupełniającego badania ultrasonograficznego lub badania rezonansu magnetycznego – tomografia rezonansu magnetycznego, a w przypadku badania ultrasonograficznego wymaga dodatkowego badania mammograficznego lub badania rezonansu magnetycznego).
2. Klasyfikacja kompletna zawiera 6 grup zmian.
Wyróżnia się dwa rodzaje biopsji gruboigłowej piersi:
• biopsja gruboigłowa wykonywana pod kontrolą ultrasonografu, mammografii lub rezonansu magnetycznego,
• biopsja gruboigłowa wspomagana rotacyjnym systemem próżniowym.
2.1. Biopsja gruboigłowa (BG)
Biopsja gruboigłowa polega na pobraniu z gruczołu piersiowego (najczęściej przy użyciu igły kalibru 14 GA)
3–6 cienkich wycinków tkankowych o długości 1,5–2 cm (ryc. 7.). W celu ułatwienia ich obróbki technicznej (zwłaszcza na etapie zatapiania materiału w bloczkach parafinowych i krojenia skrawków) pobrane wycinki można podbarwiać błękitem alcjanu. Nie zaleca się podbarwiania eozyną ze względu na późniejsze badanie FISH, w którym daje ona silny artefaktyczny sygnał.
2.2. Biopsja gruboigłowa wspomagana próżnią
W wyjątkowych przypadkach, gdy wynik badania w oparciu o biopsję gruboigłową jest nieadekwatny (kategoria B1) lub materiał budzi podejrzenie zmiany złośliwej (kategoria B4), można rozważyć wykonanie biopsji gruboigłowej wspomaganej próżnią (BGWP) (ryc. 8.). Umożliwia ona również usunięcie małych zmian w całości. Biopsja gruboigłowa wspomagana próżnią jest procedurą minimalnie inwazyjną, z jednego wkłucia pod kontrolą ultrasonografu, mammografii cyfrowej lub rezonansu magnetycznego przy użyciu igły kalibru 14–7 GA
(gauge) oraz dzięki systemowi rotacyjnemu wspomaganemu próżnią można pobrać wystarczającą ilość materiału do badania histopatologicznego (10–30 wałeczków tkankowych). System próżniowy jest szczególnie ważny w pozyskiwaniu tkanki do badania histopatologicznego z trudno dostępnych miejsc gruczołu piersiowego. Umożliwia on również natychmiastową ewakuację krwiaka z miejsca biopsji. Biopsja gruboigłowa wspomagana próżnią jest drugą metodą diagnostyczną, kiedy konwencjonalna biopsja gruboigłowa była nieadekwatna (kategoria B1) lub uzyskany materiał budził podejrzenie zmiany złośliwej (kategoria B4).
Ilość materiału tkankowego, który można pobrać za pomocą biopsji gruboigłowej, jest ograniczona, a patolog oceniający biopsję piersi jest odpowiedzialny za dostarczenie istotnych klinicznie informacji wyznaczających dalsze postępowanie z pacjentką, dlatego też bardzo ważne jest odpowiednie podejście do tego zagadnienia od momentu pobrania wałeczków tkankowych z diagnozowanej zmiany.
W przypadku raka inwazyjnego poddanego terapii neoadiuwantowej i całkowitej odpowiedzi guza na leczenie materiał z BG pozostaje jedynym dostępnym materiałem diagnostycznym, dlatego też wymaga on szczególnej troski.
W przypadku, gdy biopsja gruboigłowa była wykonywana z powodu stwierdzenia zwapnień w badaniach obrazowych, ich obecność w pobranych mikrowycinkach winna być potwierdzona radiologicznie jeszcze przed utrwaleniem materiału tkankowego. Poprawna obróbka materiału tkankowego pozwala w 85% przypadków na histologiczne potwierdzenie radiologicznie wykrytych zwapnień.
W celu oceny prawidłowego pobrania materiału tkankowego materiał każdorazowo powinien być oceniony radiologicznie.
Wałeczki tkankowe należy niezwłocznie umieścić w zbuforowanej formalinie. Optymalny czas utrwalania to co najmniej 6 godz. Liczba wałeczków pobranych w trakcie wykonywania biopsji powinna być odnotowana przez radiologa. Ocenę makroskopową badanego materiału tkankowego patolog umieszcza w raporcie histopatologicznym. Opis makroskopowy należy rozpocząć od podania liczby wałeczków tkankowych i rozpiętości ich długości. Należy zaznaczyć, że liczba wałeczków może się różnić od liczby podanej przez radiologa, ze względu na samoczynną fragmentację wałeczków złożonych z heterogennych utkań o różnej gęstości i grubości. Wskazany jest makroskopowy opis dostarczonego materiału z zaznaczeniem tkanki tłuszczowej, zwapnień, martwicy, spoistości. Jeżeli materiał jest rozdzielony przez radiologa ze względu na lokalizację, obecność lub brak mikrozwapnień, powinien być opisywany i traktowany oddzielnie. Wszystkie badane wałeczki tkankowe umieszcza się w kasetkach, nie przekraczając liczby trzech wałeczków w jednej kasetce i układając je równolegle względem siebie. Jeżeli materiał pochodzi ze zmiany złoś-liwej lub podejrzanej, należy pamiętać również o podzieleniu wałeczków makroskopowo diagnostycznych, czyli o litym białym utkaniu bez tkanki tłuszczowej przynajmniej na dwie kasetki, ze względu na ewentualne wykorzystanie materiału do innych badań. Bloczki powinny być krojone przynajmniej na trzech poziomach, a bloczki z mikrozwapnieniami wymagają niekiedy skrojenia dodatkowych poziomów, żeby uwidocznić mikrozwapnienia w preparatach. W przypadku braku mikrozwapnień w preparatach należy prześwietlić bloczki i skroić kolejne poziomy z bloczków, które wykazują radiologiczną obecność mikrozwapnień. Do prześwietlania bloczków można użyć urządzenia do mammografii. Część mikrozwapnień (np. o typie calcium oxalate) może być niewidoczna w rutynowym barwieniu hematoksyliną–eozyną i można
je zidentyfikować dopiero w świetle spolaryzowanym.
3. Kategorie rozpoznań mikroskopowych w biopsji gruboigłowej piersi
Mikroskopowa ocena biopsji gruboigłowej piersi wymaga zakwalifikowania obrazu do odpowiedniej kategorii patologicznej (B1–B5), natomiast ustalenie definitywnego rozpoznania histopatologicznego nie jest wymagane, chociaż w większości przypadków jest ono możliwe. Definicje kategorii diagnostycznych dla materiału histologicznego przedstawiono w tabelach III i IV.
Mniej niż 10% biopsji nie można zakwalifikować do kategorii normalnego utkania, zmian łagodnych lub złośliwych. Kategorie rozpoznań biorą pod uwagę jedynie ich naturę histologiczną, nie uwzględniając ich charakterystyki klinicznej lub radiologicznej.
W przypadku mikrozwapnień należy odnotować ich obecność w poszczególnych zmianach. Ich brak należy również zaznaczyć, gdy w oznaczonym materiale mimo uporczywego krojenia kolejnych poziomów bloczka, nie stwierdza się obecności mikrozwapnień.
3.1. B1 – tkanka prawidłowa
W tej kategorii mieszczą się zarówno obrazy dojrzałej tkanki tłuszczowej lub podścieliska, jak i prawidłowych przewodów i zrazików. W przypadku klinicznego podejrzenia zmiany o charakterze niezłośliwym (hamartoma, lipoma) zakwalifikowanie obrazu mikroskopowego mikrowycinków do kategorii B1 jest uznawane za wiarygodne. Przeciwnie, w przypadku klinicznego podejrzenia zmiany złośliwej, zakwalifikowanie utkania zmiany widocznego w badanych mikrowycinkach do kategorii B1 wskazuje, że materiał tkankowy został pobrany z niewłaściwego miejsca.
Małe zmiany mammograficzne o niewielkich zaburzeniach architektury mogą również histologicznie prezentować się jako kategoria B1. Obraz zanikowych zrazików z mikrozwapnieniami również zalicza się do kategorii B1.
3.2. B2 – zmiany niezłośliwe
Do tej kategorii zalicza się gruczolakowłókniaka, zmiany włóknisto-torbielowate, gruczolistość włókniejącą (sclerosing adenosis), rozstrzeń przewodów (duct ectasia), ropień i martwicę tkanki tłuszczowej. Korelacja z cechami klinicznymi i radiologicznymi pozwala rozstrzygnąć, czy materiał zakwalifikowany jako kategoria B2 jest adekwatny z badaną zmianą.
3.3. B3 – zmiany o niepewnym potencjale złośliwości
Kategoria ta obejmuje zmiany, które chociaż mają łagodną histologię, mogą wykazywać heterogenność lub zwiększone ryzyko związane ze złośliwością: atypowe wewnątrzprzewodowe rozrosty nabłonka, nowotworzenie zrazikowe, guz liściasty, zmiany brodawkowate czy blizna gwiaździsta.
3.4. B4 – zmiany podejrzane
Do tej kategorii zalicza się obrazy podejrzane o raka, które jednak ze względu na ograniczoną liczbę komórek nowotworowych lub jakość techniczną wałeczka tkankowego nie mogą być definitywnie zdiagnozowane. Bardzo drobne ognisko raka inwazyjnego niepozwalające na immunohistochemiczne oznaczenie receptorów również spełnia kryteria niniejszej kategorii. Rozrost wewnątrzprzewodowy o dużej atypii zajmujący część przewodu lub apokrynowej morfologii powinien być również sklasyfikowany jako kategoria B4.
3.5. B5 – zmiany złośliwe
Do tej kategorii zalicza się przypadki o definitywnej diagnozie raka in situ lub inwazyjnego. Należy dążyć do wykluczenia obecności raka inwazyjnego przy obecności DCIS. Przy rozpoznaniu raka wewnątrzprzewodowego należy podać stopień atypii jądrowej (nuclear grade), typ architektoniczny, obecność martwicy oraz obecność mikrozwapnień. Rozpoznanie raka inwazyjnego, o ile ilość diagnostycznego utkania na to pozwala, powinno zawierać stopień zróżnicowania, typ histologiczny i indeks mitotyczny.
Rzadka pierwotna zmiana piersi, jaką jest chłoniak, w większości przypadków z komórek B, powinna być również zaliczana do kategorii B5.
Przerzuty raków do piersi (kategoria B5) od pierwotnych raków gruczołu piersiowego można zróżnicować na podstawie dokładnych danych klinicznych i odpowiedniego panelu przeciwciał.
Pierwotne mięsaki sutka są rzadkie i mieszczą się w kategorii B5. Często wywodzą się one z guzów liściastych, a najczęstsze typy histologiczne to tłuszczakomięsak (liposarcoma) i włókniakomięsak (fibrosarcoma). W materiale z biopsji nabłonkowy komponent może nie być widoczny.
Postępowanie z materiałem tkankowym – lista zaleceń 1
1. Potwierdź radiologicznie obecność mikrozwapnień w wałeczkach tkankowych pobranych do badania.
2. Utrwal wałeczki tkankowe w zbuforowanej formalinie, przez co najmniej 6 godz., unikając utrwalania dłuższego niż 24 godz.
3. Opisz makroskopowo badany materiał tkankowy (liczba wałeczków, rozpiętość długości, spoistość, barwa).
4. Umieść wałeczki tkankowe w kasetkach, rozdzielając materiał diagnostyczny makroskopowo na co najmniej 2 kasetki.
Ocena mikroskopowa – lista zaleceń 2
1. Oceń wstępnie mikroskopowo preparaty histopatologiczne skrojone na przynajmniej trzech poziomach.
2. Dokrój w razie potrzeby kolejne poziomy bloczka celem potwierdzenia obecności mikrozwapnień.
3. Zleć badania immunohistochemiczne na obecność cytokeratyn: CK5/6, CK17 lub białka P63 celem wyznakowania komórek mioepitelialnych.
4. Zleć badania immunohistochemiczne na obecność receptorów: ER, PgR, HER2 w przypadku raka inwazyjnego, a badanie receptorów: ER i PgR w przypadku raka in situ.
5. Opisz mikroskopowo badany materiał z uwzględnieniem badań dodatkowych, podając charakter zmiany, stopień zróżnicowania, indeks mitotyczny i kategorię rozpoznania.
