1. Wstęp
Do lat 50. ubiegłego wieku wiedza dotycząca morfologicznych zmian w kłębuszkowych chorobach nerek pochodziła z badań autopsyjnych. Opisywane na podstawie tych badań makroskopowe i mikroskopowe zmiany w nerkach miały charakter uszkodzenia przewlekłego, często zejściowego, i nie dostarczały informacji o zmianach wczesnych. W 1934 r. Robert Ball dokonał przezskórnej biopsji nerki u pacjenta z guzem nerki. Następnie, w 1944 r., Nils Alwall zastosował przezskórną biopsję do oceny nienowotworowych zmian w nerce, jednak po śmierci jednego z pacjentów zaniechał nakłuć, a wyniki opublikował dopiero w 1952 r. W 1951 r. Paul Iversen i Claus Brun wykorzystali technikę przezskórnej biopsji nerki do diagnostyki zmian nienowotworowych. W 1952 r. Robert Kark i Robert Muehrcke zastosowali do nakłucia nerki igłę tnącą Vim-Silvermanna w modyfikacji Franklina. Minęło wiele lat, zanim przezskórna biopsja nerki została zaakceptowana i wprowadzona jako rutynowa technika diagnostyczna. Przede wszystkim obawiano się, czy metoda ta nie stanowi zbyt dużego ryzyka w porównaniu z korzyściami, jakich może dostarczyć mikroskopowa ocena biopunktatu. Dyskutowano również, czy mikroskopowe zmiany spostrzegane w bardzo drobnym fragmencie tkankowym, uzyskanym podczas nakłucia nerki, są reprezentatywne i pozwalają na snucie wniosków diagnostycznych. Głosy krytyczne wskazywały na brak bezpośredniego powiązania pomiędzy rodzajem morfologicznych zmian w biopunktacie a efektywną terapią chorób nerek. W 1950 r. prace Coona i Kaplana pozwoliły na zastosowanie przeciwciał znakowanych fluoresceiną do immunomorfologicznej oceny tkanek. W latach 1950–1953 wprowadzono technikę transmisyjnej mikroskopii elektronowej, a pierwsza publikacja opisująca ultrastrukturę nerki dotyczyła zmian w podocytach w zmianie minimalnej (minimal change disease – MCD). 2. Cele biopsji nerki
Biopsja nerki jest podstawowym badaniem diagnostycznym pozwalającym na uzyskanie informacji o rodzaju, aktywności i zaawansowaniu procesu chorobowego. Kliniczny obraz kłębuszkowych chorób nerek nie pozwala na ustalenie rodzaju glomerulopatii. Jeden rodzaj glomerulopatii może manifestować się różnymi zmianami morfologicznymi i różnorodnym przebiegiem klinicznym. Nefropatia IgA i nefropatia toczniowa stanowią dobre przykłady glomerulopatii charakteryzujących się różnorodnym obrazem morfologicznym i różnorodną manifestacją kliniczną. Zatem oczywiste jest, że jedynym diagnostycznym badaniem pozwalającym na sprecyzowanie rodzaju zmian kłębuszkowych jest biopsja nerki. Należy podkreślić, że biopsja nerki jest zasadna, jeśli dostarcza informacji istotnych diagnostycznie i prognostycznie, ale przede wszystkim powinna być wykonana w przypadkach, kiedy rodzaj postępowania terapeutycznego jest ściśle uzależniony od wyniku mikroskopowej oceny biopunktatu. U chorych z gwałtownie postępującą niewydolnością nerek stwierdzenie zewnątrz-włośniczkowego kłębuszkowego zapalenia nerek z martwicą pętli włośniczkowych pozwala na wdrożenie leczenia immunosupresyjnego ratującego życie. Biopsja nerki dostarcza również informacji dotyczących efektywności leczenia, zwłaszcza u chorych na nefropatię toczniową wykonanie biopsji powtórnej (rebiopsji) nerki pozwala na ocenę skuteczności zastosowanej terapii. 3. Wskazania do wykonania biopsji nerki
Podstawowe wskazania do wykonania biopsji nerki przedstawiono w tabeli I. Biopsja nerki jest cennym zabiegiem diagnostycznym, jednak istnieje ryzyko wystąpienia powikłań. W każdym przypadku należy rozważyć, czy korzyści przewyższają zagrożenia. Badania prospektywne wykazały, że wynik biopsji nerek zmienia wstępne rozpoznanie w 44% przypadków, prognozę dokonaną na podstawie oceny klinicznej w 57% przypadków, a postępowanie terapeutyczne w ok. 30% przypadków. Największe rozbieżności pomiędzy klinicznym rozpoznaniem a rozpoznaniem ustalonym na podstawie mikroskopowej oceny biopunktatu dotyczą glomerulopatii, które klinicznie manifestują się zespołem nerczycowym lub ostrą niewydolnością nerek. W ostrej niewydolności nerek rozbieżność pomiędzy klinicznym rozpoznaniem a histopatologicznymi zmianami w biopunktacie sięga nawet 50%. U chorych na cukrzycę biopsja nerki jest wykonywana jedynie w 10% przypadków, choć histopatologiczne badanie biopunktatu aż u ok. 2/3 chorych ujawnia inne zmiany niż cukrzycowa choroba nerek. Wykonanie biopsji nerek u chorych na cukrzycę należy rozważyć w przypadku utrzymującego się krwinkomoczu, zespołu nefrytycznego, gwałtownego pogorszenia funkcji nerek, szczególnie u pacjentów chorych na cukrzycę typu 1, u których nie stwierdza się cech retinopatii. 4. Przeciwwskazania do wykonania biopsji nerki
Większość przeciwwskazań do wykonania biopsji nerki (tab. II) ma charakter względny. W miarę postępu medycyny zmniejsza się ryzyko związane z zabiegiem. Nadciśnienie tętnicze, zaburzenia krzepnięcia czy niedokrwistość można dzięki właściwej terapii opanować przed zabiegiem. 5. Powikłania po biopsji nerki
Przezskórna biopsja nerki jest bezpiecznym zabiegiem diagnostycznym, a poważne powikłania zdarzają się bardzo rzadko. Powikłania stwierdzane po biopsji nerki przedstawiono w tabeli III. Ryzyko nefrektomii z powodu powikłań po biopsji nerki ocenia się na 0,1–0,2%, a ryzyko zgonu po zabiegu na 0,02–0,05%. 6. Zasady pobierania, utrwalania i przesyłania biopunktatu do laboratorium histopatologicznego
Materiał diagnostyczny może pochodzić z gruboigłowej biopsji przezskórnej wykonanej pod kontrolą ultrasonografu (najczęściej) lub tomografu komputerowego, biopsji chirurgicznej (otwartej i laparoskopowej) oraz biopsji przezżylnej. Nakłucia nerki dokonują nefrolodzy, urolodzy lub radiolodzy. Zalecane jest pobieranie co najmniej dwóch biopunktatów, z których jeden należy w całości przeznaczyć do badania w mikroskopie świetlnym, a drugi do oceny immunomorfologicznej i badań w mikroskopie elektronowym. Używając lupy lub mikroskopu, należy ocenić, czy biopunktat zawiera kłębuszki, i dokonać podziału materiału tkankowego. W tym celu materiał tkankowy uzyskany drogą nakłucia należy delikatnie przenieść na szkiełko podstawowe i zalać niewielką ilością soli fizjologicznej. W powiększeniu lupowym kłębuszki widoczne są w biopunktacie w postaci okrągłych czerwonych kul. Dokonując podziału biopunktatu, należy przeznaczyć 70% tkanki do badania w mikroskopie świetlnym, 20% – do badań immunofluorescencyjnych, a 10% – do oceny w mikroskopie elektronowym. Jeżeli nie można dokonać oceny materiału tkankowego, należy z obu końców odciąć po 1 mm2 biopunktatu z przeznaczeniem do mikroskopii elektronowej, następnie większy fragment utrwalić do badań w mikroskopie świetlnym, a pozostały (mniejszy) przeznaczyć do badania immunomorfologicznego. Jeżeli materiał tkankowy uzyskany drogą nakłucia jest bardzo skąpy, podział biopunktatu, a zatem również zakres wykorzystywanych technik, powinien uwzględniać wstępną diagnozę kliniczną. Konieczne jest ścisłe przestrzeganie procedur właściwego zabezpieczenia i przesyłania materiału biopsyjnego do oceny patomorfologicznej. Sposób zabezpieczenia materiału tkankowego zależy od tego, w jakim czasie ma on szanse dotrzeć do pracowni histopatologicznej. Materiał nieutrwalony powinien tam trafić najpóźniej 15–20 min od pobrania. Jeśli czas transportu ocenia się na 2–3 godz., nieutrwalony materiał tkankowy natychmiast po pobraniu należy umieścić na bibule filtracyjnej obficie nasączonej solą fizjologiczną i przesłać do pracowni histopatologicznej w zamkniętej płytce Petriego obłożonej lodem. Podczas transportu temperatura przechowywania biopunktatu nie powinna przekraczać 15°C, a materiał tkankowy nie może ulec wysuszeniu. Jeżeli biopunktat nie może być dostarczony w ciągu 2–3 godz., powinien być natychmiast po pobraniu utrwalony we właściwych utrwalaczach, dostarczonych przez laboratorium patomorfologiczne. Niewłaściwe utrwalenie materiału biopsyjnego jest przyczyną artefaktów utrudniających lub wręcz uniemożliwiających diagnostykę mikroskopową. Do mikroskopii świetlnej najlepszym utrwalaczem jest 4-procentowy roztwór zbuforowanego formaldehydu, do mikroskopii elektronowej – roztwór aldehydu glutarowego w buforze kakodylowym, a badanie immunofluorescencyjne przeprowadza się na skrawkach nieutrwalonych. 7. Reprezentatywność materiału diagnostycznego
Uważa się, że biopunktat jest miarodajny, jeżeli materiał tkankowy przeznaczony do mikroskopii świetlnej zawiera co najmniej 10 kłębuszków i 1 przekrój przez tętnicę, do badań immunomorfologicznych – 5 kłębuszków, a do badań ultrastrukturalnych – co najmniej 2 kłębuszki. Należy jednak podkreślić, że diagnostyka kłębuszkowych zmian ogniskowych wymaga obecności co najmniej 20 kłębuszków w biopunktacie. Według standardów zalecanych przez Nephropathology Working Group diagnostyka zmian w pętlach włośniczkowych wymaga obecności fragmentu kory o powierzchni większej niż 2 mm2 zawierającego więcej niż 5 kłębuszków. Do oceny zmian cewkowo-śródmiąższowych powierzchnia kory nerki powinna przekraczać 3 mm2, a liczba kłębuszków powinna być większa niż 8. Procentowa ocena liczby kłębuszków całkowicie stwardniałych i kłębuszków zawierających półksiężyce jest wiarygodna, jeżeli powierzchnia kory nerki przekracza 5 mm2, a biopunktat zawiera co najmniej 13–15 kłębuszków. 8. Metody morfologicznej diagnostyki biopunktatu nerki
Oceny materiału biopsyjnego dokonuje doświadczony patomorfolog, posługując się mikroskopią świetlną, immunofluorescencją i mikroskopią elektronową. Według aktualnych standardów patomorfolog zdobywa doświadczenie w nefropatologii, jeżeli ocenia rocznie wszystkimi trzema metodami co najmniej 200 biopunktatów nerek. Konfrontacja zmian morfologicznych z klinicznym przebiegiem choroby wymaga od patomorfologa wiedzy z zakresu kliniki chorób nerek. 8.1. Mikroskopia świetlna
Ocenie w mikroskopie świetlnym poddaje się łącznie 25–50 seryjnych skrawków z różnych poziomów biopunktatu umieszczanych na kolejno numerowanych szkiełkach. Grubość skrawków nie powinna przekraczać 2–3 m, jedynie do oceny amyloidu stosuje się skrawki grubsze niż 5 m. Rutynowo przeprowadza się następujące barwienia histochemiczne:
• barwienie hematoksyliną i eozyną (HE, barwienie przeglądowe),
• barwienie wg metody trójbarwnej Massona pozwalające na wybiórczą ocenę ognisk stwardnienia kłębuszków i włóknienia śródmiąższowego, obecności skrzeplin i martwicy włóknikowatej,
• srebrzenie wg metody Jonesa pozwalające na ocenę błon podstawnych, naczyń, ognisk stwardnienia w kłębuszkach,
• odczyn PAS (periodic acid Schiff) umożliwiający ocenę błon podstawnych, terenu mezangium i naczyń,
• barwienie czerwienią Kongo na amyloid i ocena w świetle spolaryzowanym.
W diagnostyce histopatologicznej przydatne jest również barwienie AFOG (acid fuchsin orange G) umożliwiające ocenę kompleksów immunologicznych, które barwią się na kolor czerwony.
W Zakładzie Nefropatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi rutynowo stosowany jest odczyn PAS z następczym barwieniem błękitem alcjanu, który pozwala na zróżnicowanie terenów mezangium i błon podstawnych. 8.2. Badanie immunomorfologiczne
Ocena immunomorfologiczna stanowi niezbędny składnik diagnostyki kłębuszkowych chorób nerek. Badanie immunofluorescencyjne wymaga materiału tkankowego nieutrwalonego. Na skrawkach mrożonych grubości 3–4 m wykonuje się immunofluorescencję bezpośrednią z przeciwciałami sprzężonymi najczęściej z fluoresceiną (FITC). Za dodatni wynik odczynu przyjmuje się wyraźne zielone świecenie, natomiast żółtawe świecenie jest najczęściej związane z autofluorescencją składników strukturalnych nerki lub kropli tłuszczu i stanowi artefakt. Standardowy zestaw do immunomorfologicznej diagnostyki kłębuszkowych chorób nerek obejmuje wykonanie odczynów z przeciwciałami skierowanymi przeciwko IgG, IgA, IgM, C3, C1q, fibrynogenowi, albuminie, łańcuchom lekkim i . W przypadku podejrzenia nefropatii w zespole Alporta dodatkowo wykonuje się odczyny z przeciwciałami skierowanymi przeciwko łańcuchom kolagenu IV. W diagnostyce amyloidozy, glomerulopatii fibronektynowej i glomerulopatii kolagenu III stosuje się odczyny z przeciwciałami skierowanymi przeciwko białkom prekursorowym amyloidu, fibronektynie i kolagenowi III. W każdym przypadku obowiązuje wykonanie kontroli negatywnej i pozytywnej. Badanie immunomorfologiczne obejmuje ocenę jakościową oraz półilościową ocenę natężenia świecenia, najczęściej w skali od 0 do +4. Zalecana jest archiwizacja fotograficzna wszystkich dodatnich wyników badania immunofluorescencyjnego. W przypadku ograniczonej ilości materiału diagnostycznego badanie immunofluorescencyjne może być wykonane na skrawkach parafinowych lub metodą immunoenzymatyczną, po uprzednim trawieniu proteolitycznym tkanek. Zaletą techniki immunoenzymatycznej jest możliwość zastosowania do materiału archiwalnego i niewielki koszt w porównaniu z badaniem immunofluorescencyjnym, ponieważ nie wymaga ona dodatkowego kosztownego wyposażenia (mikroskop fluorescencyjny). Metoda immunoenzymatyczna nie wymaga pobrania dodatkowego fragmentu tkankowego, odczyny są trwałe i łatwe do archiwizacji. Wadą techniki immunoenzymatycznej jest mała powtarzalność odczynów oraz znaczne podbarwienie tła utrudniające interpretację odczynów. Na ogół uważa się, że metodyka immunofluorescencyjna jest bardziej wiarygodna niż metodyka immunohistochemiczna w diagnostyce kłębuszkowych chorób nerek. 8.3. Mikroskopia elektronowa
Według aktualnych standardów optymalne byłoby wykonywanie badania ultrastrukturalnego w każdym przypadku. Ze względu jednak na koszty zaleca się zabezpieczanie materiału w bloku eponowym i uzależnienie decyzji o wykonaniu oceny w mikroskopie elektronowym od danych klinicznych oraz wyniku badania w mikroskopie świetlnym i fluorescencyjnym. Optymalny fragment tkankowy przeznaczony do badań ultrastrukturalnych nie powinien być większy niż 1 mm 1 mm 1 mm. Najczęściej używanym utrwalaczem jest 3-procentowy roztwór zbuforowanego glutaraldehydu albo 2,5-procentowy roztwór glutaraldehydu w buforze kakodylowym. Następnie materiał dotrwala się w 1-procentowym roztworze czterotlenku osmu i zatapia w bloki eponowe. Barwione błękitem toluidyny skrawki grubości 1 m (skrawki „półcienkie”) ocenia się w mikroskopie świetlnym, wybierając fragment tkankowy do badania ultrastrukturalnego. Następnie sporządzane są skrawki ultracienkie kontrastowane octanem uranylu i cytrynianem ołowiu. Oceny ultrastrukturalnej dokonuje się w małym, średnim i dużym powiększeniu. Jeżeli fragment biopunktatu nie został zabezpieczony do oceny ultrastrukturalnej lub gdy fragment tkankowy zabezpieczony do badania w mikroskopie elektronowym nie zawiera kłębuszków, można wykorzystać materiał parafinowy, stosując odpowiednią technikę przygotowania skrawków. Należy jednak pamiętać, że ultrastrukturalna ocena biopunktatu utrwalonego w formalinie często nie pozwala na jednoznaczną interpretację zmian o niewielkim nasileniu. 9. Współpraca klinicysty i patomorfologa w diagnostyce kłębuszkowych chorób nerek
W każdym przypadku patomorfolog oceniający biopunktat nerki powinien dysponować danymi klinicznymi i wynikami badań laboratoryjnych pacjenta. Appendix 1 zawiera zalecany wzór skierowania do biopsji nerki własnej. Do materiału biopsyjnego należy dołączyć skierowanie zawierające informacje dotyczące: wstępnego rozpoznania klinicznego, przebiegu choroby, danych z wywiadu rodzinnego, odchyleń w badaniu ogólnym moczu, wydolności nerek (stężenie kreatyniny w surowicy, eGFR), tempa progresji niewydolności nerek, wartości ciśnienia tętniczego, zakażenia wirusami (HBV, HCV, HIV, CMV), miana przeciwciał ANCA, przeciwciał ANA, obecności białka monoklonalnego w surowicy i/lub moczu, współistniejących chorób metabolicznych (cukrzyca, otyłość) i dotychczasowego leczenia. Należy dążyć, aby interpretacja obrazu mikroskopowego odbywała się na zasadzie konfrontacji morfologiczno-klinicznych z udziałem nefropatologa i nefrologa, najlepiej przez organizowanie okresowych spotkań, podczas których mikroskopowe zmiany w biopunktatach konfrontowane są z obrazem klinicznym. Morfologiczne zmiany opisane przez patomorfologa powinny być dla nefrologa wskazówką dotyczącą przewidywanego tempa progresji uszkodzenia nerki i odwracalności zmian. Nefrolog powinien znać możliwości i ograniczenia technik mikroskopowych stosowanych przez patomorfologa oraz umieć interpretować dane zawarte w opisie zmian morfologicznych. 10. Podsumowanie
1. Biopsja nerki jest jedynym badaniem diagnostycznym pozwalającym na określenie rodzaju zmian morfologicznych, precyzyjne ustalenie rozpoznania, prognozowanie postępu choroby i zastosowanie odpowiedniej terapii.
2. Podstawowym wskazaniem do wykonania biopsji jest diagnostyka przyczyny zespołu nerczycowego oraz ostrej niewydolności nerek.
3. Większość przeciwwskazań do biopsji nerki ma charakter względny; należy indywidualnie ocenić, czy korzyści przewyższają ryzyko zabiegu.
4. Zalecane jest pobieranie co najmniej 2 fragmentów tkankowych przeznaczonych do oceny w mikroskopie świetlnym, fluorescencyjnym i elektronowym.
5. Konieczne jest przestrzeganie procedur właściwego zabezpieczenia i przesyłania materiału biopsyjnego do oceny patomorfologicznej.
6. Skierowanie do biopsji nerki powinno zawierać obszerne informacje dotyczące przebiegu choroby, wyników badań laboratoryjnych i chorób współistniejących.
7. Oceny materiału biopsyjnego dokonuje patomorfolog z doświadczeniem w nefropatologii.
8. Współpraca patomorfologa z nefrologiem jest niezbędnym elementem precyzyjnej diagnostyki kłębuszkowych chorób nerek. Praca finansowana z grantu MNiSW: N N402 088735.
Piśmiennictwo
1. Alwall N. Aspiration biopsy of the kidney, including report of a case of amyloidosis diagnosed in 1944 and investigated at autopsy. Acta Med Scand 1952; 143: 430-435.
2. Amman K, Haas CS. What you should know about the work-up of renal biopsy. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1157-1161.
3. Bonsib SM. Differential diagnosis in nephropathology: an immunofluorescence-driven approach. Adv Anat Pathol 2002; 9: 101-114.
4. Burstein DM, Korbet SM, Schwartz MM. The use of the automatic core biopsy system percutaneous renal biopsies: a comparative study. Am J Kidney Dis 1993; 22: 545-552.
5. Cameron JS, Hicks MJ. The introduction of renal biopsy into nephrology from 1901 to 1961: a paradigm of the forming of nephrology by technology. Am J Nephrol 1997; 17: 347-358.
6. Cohen AH. Renal anatomy and basic concepts and methods in renal pathology. In: Fundamentals of renal pathology. Fogo AB, Bruijn, Cohen AH, Colvin RB, Jennette JC (ed.). Springer 2006; 3-14.
7. Corwin HL, Schwartz MM, Lewis EJ. The importance of sample size in the interpretation of the renal biopsy. Am J Nephrol 1988; 8: 85-89.
8. Fogo AB. Approach to renal biopsy. Am J Kidney Dis 2003; 42: 826-836.
9. Furness PN. Best practice No 160. Renal biopsy specimens. J Clin Pathol 2000; 53: 433-438.
10. Furness PN, Boyd S. Electron microscopy and immunocytochemistry in the assesement of renal biopsy specimens: actual and optimal practice. J Clin Pathol 1996; 49: 233-237.
11. Gobe GC, Nikolic-Paterson DJ. Unmasking the secrets of glomerular disease for diagnosis. Nephrology 2005; 10: 296-297.
12. Hergesell O, Felten H, Andrassy K, et al. Safety of ultrasound-guided percutaneous renal biopsy-retrospective analysis of 1090 consecutive cases. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 975-977.
13. Iversen P, Brun C. Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med 1951; 11: 324-330.
14. Kark RM, Muehrcke RC. Biopsy of kidney in prone position. Lancet 1954; 1: 1047-1049.
15. Khajehdehi P, Junaid SMA, Salinas-Madrigal L, et al. Percutaneous renal biopsy in the 1990s: safety, value and implications for early hospital discharge. Am J Kidney Dis 1999; 34: 92-97.
16. Lajoie G, Silva FG. Technical aspects of renal biopsy processing. Renal biopsy interpretation. Silva FG, D’Agati VD, Nadasdy T (ed.). Churchill Livingstone, 1997; 423-435.
17. Manno C, Strippoli GFM, Arnesano L, et al. Predictors of bleeding complications in percutaneous ultrasound-guided renal biopsy. Kidney Int 2004; 66: 1570-1577.
18. Molne J, Breimer ME, Svalander CT. Immunoperoxidase versus immunofluorescence in the assessement of human renal biopsies. Am J Kidney Dis 2005; 45: 674-683.
19. Mihatsch MJ. Technical notes. Nephropathology Working Group. European Society of Pathology www.nephropathology-esp.org/.
20. Nasr SH, Galgano SJ, Markowitz GS, et al. Immunofluorescence in pronase-digested paraffin sections: a valuable salvage technique for renal biopsies. Kidney Int 2006; 70: 2148-2151.
21. Parrish AE. Complications of percutaneous renal biopsy: a review of 37 years experience. Clin Nephrol 1992; 38: 135-141.
22. Pullman JM, Ferrario F, Nast CC. Actual practices in nephropathology: a survey and comparison with best practices. Adv Anat Pathol 2007; 14: 132-140.
23. Rotman S, Venetz JP, Vogt B. The crucial role of the pathologist in renal disease. Rev Med Suisse 2007; 18: 1723-1725.
24. Thut MP, Uehlinger D, Steiger J, et al. Renal biopsy: standard procedure of modern nephrology. Ther Umsch 2002; 59: 110-116.
25. Truong LD, Herrera GA. The evolving revolution of pathology’s role in renal medical diseases. Arch Pathol Lab Med 2009; 133: 178-179.
26. Wągrowska-Danilewicz M. Biopsja nerki. W: Wielka interna. Nefrologia. Myśliwiec M (red.). Medical Tribune Polska, Warszawa 2009; 132: 139.
27. Wągrowska-Danilewicz M, Danilewicz M. Immunofluorescence on paraffin-embedded sections in evaluation of immune complex deposits in renal biopsy specimens. Pol J Pathol 2009; 60: 3-9.
28. Wągrowska-Danilewicz M, Niemir ZI. Pathomorphological assessment of renal biopsy specimens: principles and directions for clinicians Pol Merkuriusz Lek 2010; 28: 61-65.
29. Wągrowska-Danilewicz M, Żeromski J. Immunofluorescent evaluation of renal biopsy: current point of view. Pol J Pathol 2010; 61: 83-88.
30. Walker PD, Cavallo T, Bonsib SM. Practice guidelines for the renal biopsy. Modern Pathology 2004; 17: 1555-1563.
31. Yong JL, Warren BA. A practical approach to the diagnosis of renal disease by biopsy. Pathology 1994; 26: 370-396.
32. Yoshinari M, Suzuki R, Watanabe K, et al. How long is enough: Length of renal needle biopsy specimen for histological diagnosis. Am J Nephrol 2002; 22: 402.
33. Zhou XJ, Laszik Z, Silva FG. Algorithmic approach to the interpretation of renal biopsy. In: Silva’s Diagnostic Reanal Pathology. Zhou XJ, Laszik Z, Nadasdy T, D’Agati VD, Silva FG (eds.). Cambridge University Press, New York 2009; 55-57.
