Bóle twarzy

Pomimo opracowanych i dostępnych kryteriów diagnostycznych pozwalających właściwie rozpoznawać bóle w obrębie głowy i twarzy ich rozpoznawalność, ocena kliniczna, a także leczenie przysparzają problemów wielu specjalistom [2]. W klasyfikacji międzynarodowej ICHD-3 opisano wiele zespołów bólowych dotyczących głowy i twarzy. Klinika bólów głowy i twarzy wciąż się rozwija i do istniejącej klasyfikacji wciąż dopisuje się nowe jednostki chorobowe. Ból w obrębie twarzy nie jest rzadkim zjawiskiem, większość dolegliwości, zwłaszcza ból ostry, związana jest z dolegliwościami ze strony zębów i może być skutecznie leczona przez stomatologów [5]. Problem pojawia się, jeśli ból ma charakter przewlekły i jest zlokalizowany zewnątrzustnie. Stanowi wówczas problem zarówno diagnostyczny, jak i terapeutyczny dla wielu specjalistów. Ból w obrębie twarzy może powstawać w różnych strukturach (opony mózgowe, rogówka, miazga zęba, śluzówka jamy ustnej czy nosa, staw skroniowo-żuchwowy), tym samym ma kilka odmiennych cech fizjologicznych w porównaniu z rdzeniowym systemem nocyceptywnym [5].
Różnorodność zespołów bólowych w obrębie twarzy, brak obiektywnych testów diagnostycznych i szeroki zakres przyczyn i objawów sprawiają, że ustalenie właściwego rozpoznania jest trudne dla niespecjalisty [3–5]. W tabeli 1 przedstawiono najczęstsze przyczyny bólu w obrębie twarzy.

Badanie pacjenta z bólami twarzy

Badanie powinno obejmować:
• wywiad,
• badanie zewnątrzustne – głowa i szyja, węzły chłonne,
• badanie stawu skroniowo-żuchwowego i mięśni żwaczy (symetrycznie),
• badanie nerwów czaszkowych,
• ocenę wewnątrzustną,
• ocenę badań dodatkowych (badanie radiologiczne, ultrasonograficzne, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny itp.).

Wskazania do badań obrazowych w bólach głowy i twarzy

Jednoznaczne wskazania: objawy neurologiczne, asymetria w badaniu nerwów czaszkowych. Sugerowane badanie, jeśli stwierdza się: nasilenie bólu przy próbie Valsalvy, bóle nocne wybudzające ze snu, nowy rodzaj bólu u osób starszych, nasilenie wcześniej występującego bólu lub wzrost częstości występowania epizodów bólu [4, 6]. W tabeli 2 przedstawiono diagnostykę różnicową najczęściej występujących bólów twarzy.

Leczenie bólu twarzy

Terapia indywidualnie dobrana w zależności od rozpoznanego zespołu bólowego. Aby leczyć bóle twarzy, należy bardzo dokładnie zbadać pacjenta i przeprowadzić szczegółową diagnostykę różnicową, co w wielu przypadkach nie jest łatwe, gdyż często bólowi receptorowemu towarzyszy komponent bólu neuropatycznego, wymagający odpowiednio dobranej farmakoterapii. Należy wziąć pod uwagę aspekty psychologiczne i emocjonalne, często wpływające na nasilenie doznań bólowych w obrębie twarzy, i zwrócić uwagę na inne schorzenia, które mogą powodować lub nasilać ból w tym obszarze (np. patologia ucha, zawał mięśnia sercowego, uszkodzenia wewnątrzczaszkowe). Leczenie powinno być prowadzone przez zespoły wielodyscyplinarne i zmniejszyć dolegliwości bólowe, ale przede wszystkim poprawić jakość życia pacjenta.

Neuralgia trójdzielna

Leczenie farmakologiczne neuralgii trójdzielnej

Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu neuralgii trójdzielnej pozostaje w dalszym ciągu karbamazepina [4]. Jej skuteczność jest tak duża, że pozytywną reakcję na karbamazepinę uważa się za potwierdzenie rozpoznania neuralgii trójdzielnej. Leczenie rozpoczyna się od dawki 100–300 mg/dobę, zwiększa się stopniowo. Zwykle ból znacznie się zmniejsza lub nawet ustępuje po 48–72 godzinach od rozpoczęcia leczenia. Średnie stosowane dawki wynoszą 600–1200 mg/dobę [4, 5]. Kolejnym lekiem o udokumentowanej skuteczności w leczeniu neuralgii trójdzielnej (EBM 2) jest okskarbazepina. Jest często lekiem skutecznym u chorych opornych na leczenie karbamazepiną lub jeśli działania niepożądane uniemożliwiają jej zastosowanie. Dawki okskarbazepiny od 300 mg/dobę do 3000 mg/dobę. Okskarbazepina w Polsce nie jest lekiem zarejestrowanym do leczenia neuralgii trójdzielnej. Pojedyncze badania kontrolowane (EBM 2) wskazują na potencjalną przydatność w leczeniu neuralgii trójdzielnej takich leków, jak lamotrygina, baklofen, gabapentyna i pregabalina [1, 4].

Inne metody leczenia neuralgii trójdzielnej

• Blokady punktów spustowych – najczęściej stosowana jest lidokaina w roztworze 1%.
• Procedury inwazyjne: obwodowe – kriolezja, neuroliza alkoholowa, fenolowa, obwodowa termolezja.
• Procedury w obrębie zwoju Gassera: termiczne (termolezja), chemiczne (glicerol) lub mechaniczne (kompresja balonem).
• Procedury chirurgiczne w obrębie korzenia nerwu: stereotaktyczne zabiegi radiochirurgiczne, mikronaczyniowa dekompresja [4–6]. Neuralgie innych nerwów czaszkowych mogą być również skutecznie leczone farmakologicznie, tak jak neuralgia trójdzielna. Inne zespoły bólowe w obrębie twarzy często wymagają leczenia wielokierunkowego z uwzględnieniem metod farmakologicznych, jak też technik inwazyjnych (blokady terapeutyczne), fizjoterapeutycznych, jak również psychologicznych (szczególnie zespoły bólu funkcjonalnego, takie jak zespół bólowo-dysfunkcyjny stawu skroniowo-żuchwowego czy idiopatyczny ból twarzy) [4–6].

Podsumowanie

Ból w obrębie twarzy może powstawać w różnych strukturach w obrębie twarzoczaszki, różni się swoją fizjologią od rdzeniowego systemu nocyceptywnego.
Ocena doznań bólowych w obrębie twarzy powinna być wielokierunkowa, uwzględniająca możliwie wszystkie przyczyny bólu, jego objawy, objawy współistniejące. Właściwa ocena pozwala ustalić właściwe rozpoznanie i podjęcie odpowiedniego leczenia.
Neuralgia nerwu czaszkowego to zespół bólowy ograniczony do unerwienia jednego z nerwów czaszkowych. Większość z nich może być skutecznie leczona za pomocą właściwie dobranej farmakoterapii.
Procedury inwazyjne w przypadku neuralgii wykonywane są wówczas, gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne lub w trakcie terapii wystąpią poważne działania niepożądane.
Wiele zespołów bólowych w obrębie twarzy ma złożony charakter i wymaga leczenia wielokierunkowego, dobieranego indywidualnie dla każdego pacjenta.
Należy wziąć pod uwagę aspekty psychologiczne i emocjonalne, często wpływające na nasilenie doznań bólowych w obrębie twarzy i zwrócić uwagę na inne schorzenia, które mogą powodować lub nasilać ból w tym obszarze.
Celem leczenia jest nie tylko zmniejszenie dolegliwości bólowych, ale przede wszystkim poprawa jakości życia pacjenta.

Piśmiennictwo

1. Farmakoterapia bólu. Dobrogowski J., Wordliczek J., Woroń J. (red.). Termedia, Poznań 2014.
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The Interna­tional Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018; 38: 1-211.
3. IASP Global Year against Orofacial Pain. Fact sheets. 2013-2014.
4. Leczenie bólu. Dobrogowski J., Wordliczek J., Woroń J. (red.). Termedia, Poznań 2017.
5. Przeklasa-Muszyńska A., Wiatr M., Dobrogowski J. Bóle twarzy – metody leczenia według medycyny opartej na dowodach naukowych, aktualny stan wiedzy. Ból 2012; 13: 28-34.
6. Przeklasa-Muszyńska A., Kocot-Kępska M. Przewlekły idiopatyczny ból twarzy – stan wiedzy na rok 2014. Terapia 2014; 22: 38-41.