Breast metastases of lung cancer. A description of two cases

WSTĘP
Rak płuca jest najczęstszym nowotworem złośliwym u mężczyzn. Także u kobiet należy do jednych z najczęściej występujących nowotworów złośliwych i znajduje się po raku piersi na drugim miejscu. Wśród nowotworów nabłonkowych płuca wyróżnia się dwie grupy raka płuca – drobnokomórkowego (DRP) i niedrobnokomórkowego (NDRP). Podział ten wynika z ich odrębności biologicznej i wiąże się z odrębnym sposobem leczenia [1]. Chorzy z NDRP we wczesnym stopniu zaawansowania kwalifikowani są do leczenia operacyjnego. Pozostali chorzy poddani są chemioterapii, radioterapią lub objęci są leczeniem paliatywnym. U ok. 50–55 proc. chorych z NDRP w chwili rozpoznania stwierdza się obecność przerzutów. Najczęstszym miejscem występowania przerzutów u chorych z NDRP są płuco, kości, mózg, wątroba [2].
Około 20 proc. wszystkich nowotworów płuca stanowi rak drobnokomórkowy. W chwili rozpoznania u 80 proc. chorych z DRP stwierdza się stopień zaawansowania określany jako uogólniony. Podstawową metodą leczenia DRP jest chemioterapia, a u chorych z postacią ograniczoną dodatkowo radioterapia klatki piersiowej i centralnego układu nerwowego. DRP charakteryzuje się szybkim wzrostem, krótkim czasem podwojenia, skłonnością do wczesnego przerzutowania [1]. Przerzuty raka płuca najczęściej występują w kościach, szpiku, wątrobie, ośrodkowym układzie nerwowym, węzłach chłonnych, nadnerczach, rzadziej w innych narządach. U większości pacjentów dochodzi do nawrotu choroby. Nawroty choroby poddają się leczeniu ogólnoustrojowemu w niewielkim stopniu [1, 3].

OPIS DWÓCH PRZYPADKÓW CHORYCH NA RAKA PŁUCA Z PRZERZUTAMI DO PIERSI
44-letnia pacjentka leczona na oddziale onkologii z powodu raka drobnokomórkowego płuca lewego. Chorobę rozpoznano na drodze mediastinotomii parasternalnej. Na podstawie badania komputerowego głowy i jamy brzusznej ustalono stopień zaawansowania jako ograniczony. Pacjentka obciążona była napadowym migotaniem przedsionków. Chora była w stanie ogólnym średnim (PS-2), skarżyła się na silne dolegliwości bólowe w klatce piersiowej. W okresie od 5.03 do 4.06.2003 r. u chorej zastosowano 5 kursów chemioterapii: 2 kursy karboplatyny z etoposydem i następnie 3 kursy cisplatyny z etoposydem. Uzyskano częściową resorbcję zmian w płucach i śródpiersiu (badanie radiologiczne klatki piersiowej). Pod wpływem zastosowanego leczenia zmniejszyły się dolegliwości bólowe i poprawił się stan ogólny pacjentki
(PS-1). Następnie chorą przekazano celem dalszego leczenia do Wielkopolskiego Centrum Onkologii, gdzie zastosowano radioterapię – 6 000 cGy/T na okolicę śródpiersiowo-płucną lewą, uzyskując resorbcję masy guza. Później pacjentka poddana była profilaktycznemu napromienianiu centralnego układu nerwowego. Chora otrzymała dawkę 2600 cGy/T na okolicę CUN. Radioterapia przebiegała bez powikłań.
W październiku 2003 r. pacjentka zgłosiła się celem kontroli do poradni onkologicznej. Stan pacjentki pogorszył się, odczuwała osłabienie i brak apetytu. W badaniu przedmiotowym stwierdzono w lewej piersi bolesny, przesuwalny guz. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono znaczną progresję. Chorą skierowano na biopsję cienkoigłową guza piersi lewej, która potwierdziła jego nowotworowy charakter. Dla jednoznacznej oceny pochodzenia guza piersi przeprowadzono konsultację preparatów pochodzących z płuca i piersi oraz wykonano badania immunohistochemiczne. Wyniki badań wskazywały na guz płuca jako zmianę pierwotną i potwierdziły, że guz piersi lewej był przerzutem raka płuca.
U pacjentki zastosowano 1 kurs chemioterapii – cisplatynę i etoposyd. Stan pacjentki ulegał stopniowemu pogarszaniu. Chora zmarła w szpitalu rejonowym.
Drugi przypadek to 45-letnia chora, leczonej na oddziale onkologii w WCChPiG od 2.08 do 18.11.1999 r. z powodu raka płaskonabłonkowego płuca prawego z przerzutami do wątroby, kości ramiennej prawej, gruczołu piersiowego lewego. Rozpoznanie postawiono na podstawie badania histopatologicznego wycinka z oskrzela, pobranego podczas badania bronchofiberoskopowego. W badaniu radiologicznym kości ramiennej prawej stwierdzono ognisko osteolityczne, w badania ultrasonograficznym – ognisko przerzutowe w wątrobie, w badaniu przedmiotowym – w piersi lewej dwie guzowate zmiany, zrośnięte ze sobą, większa o średnicy ok. 6 cm, przesuwalne względem otaczających tkanek, niebolesne. Wykonano biopsję aspiracyjną cienkoigłową guza piersi lewej. Otrzymano wynik cytologiczny stwierdzający, że guz w piersi lewej jest zmianą o charakterze przerzutu. U pacjentki wdrożono leczenie chemiczne. Chora otrzymała 6 kursów chemioterapii wg schematu cisplatyna i vinoretbina. Równocześnie stosowano leczenie bifosfonianami. Uzyskano poprawę w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, w badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzono opisywanej wcześniej zmiany przerzutowej w wątrobie, w badaniu palpacyjnym zmniejszenie się guza w piersi lewej. Po zakończonym leczeniu pacjentkę skierowano do dalszej obserwacji w poradni onkologicznej. Pacjentka nie zgłosiła się na wyznaczoną kontrolę.

OMÓWIENIE
Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem u kobiet. Przerzuty do gruczołów piersiowych występują stosunkowo rzadko. Zródłem przerzutów do piersi są czerniak, chłoniak, rak płuca, rak jajnika, mięsaki tkanek miękkich, nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego i dróg moczowo-płciowych, gruczoł piersiowy po stronie przeciwnej. Sporadycznie opisywano przerzuty pochodzące z raka tarczycy, mięsaka kości, karcinoidu zlokalizowanego w przewodzie pokarmowym [4]. U mężczyzn najczęstszą przyczyną przerzutów do piersi wśród nowotworów złośliwych jest rak prostaty [5]. Wymaga on różnicowania z pierwotnym rakiem piersi. U dzieci przyczyną przerzutów do gruczołu piersiowego jest rhabdomyosarcoma [6]. Klinicznie przerzuty w obrębie piersi powodują objawy podobne do tych wywołanych przez pierwotne nowotwory złośliwe gruczołów piersiowych. Charakteryzują się szybkim wzrostem, są twarde, zlokalizowane częściej w kwadrantach górnych zewnętrznych, są pojedyncze lub mnogie, mogą występować obustronnie. Położone są najczęściej powierzchownie. Obrazy mammograficzne niekiedy przypominają zmiany łagodne – torbiele czy zmiany o charakterze fibroadenoma. Zwykle jednak mają nieostre granice, co pozwala na odróżnienie ich od zmian łagodnych. Nie występują zwykle mikrozwapnienia i spikularne zarysy guza. W sumie w badaniu mammograficznym nie ma znaczących różnic między guzami przerzutowym a pierwotnymi nowotworami złośliwymi piersi [6].

WNIOSKI
Postawienie prawidłowej diagnozy jest niezbędne, gdyż postępowanie u chorych z pierwotnym rakiem piersi i przerzutem do gruczołów piersiowych jest odmienne. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa jest najlepszą metodą diagnostyczną, pozwalającą odróżnić guz pierwotny piersi od przerzutu raka z innego narządu [6]. Umożliwia szybkie rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia. W przypadku przerzutów pochodzących z raka płuca jest to chemioterapia. Rokowanie u tych chorych jest złe. Ustalenie rozpoznania jest trudniejsze w przypadku braku ogniska pierwotnego. Należy dążyć do postawienia właściwej diagnozy, aby uniknąć niepotrzebnego zabiegu chirurgicznego, rozpocząć odpowiednią chemioterapię i/lub radioterapię [7–9].
PIŚMIENNICTWO
1. Krzakowski M, Orłowski T. Nowotwory płuca i klatki piersiowej. W: Onkologia kliniczna. Krzakowski M (red.). Borgis, Warszawa 2001; 29-37.
2. Ginsberg RJ, Vokes EE, Raben A. Non-Small Cell Lung Cancer. In: Cancer Principles and Practice of Oncology. De Vita VT, Jr, Hellman S, Rosenberg SA (red.). Lippincott-Raven, Philadelphia, New York 1997; 858-67.
3. Ihde DC, Pass HI, Glatstein E. Small Cell Lung Cancer. In: Cancer Principles and Practice of Oncology. De Vita VT, Jr, Hellman S, Rosenberg SA (red.). Lippincott-Raven, Philadelphia, New York 1997, 940-2.
4. Barreau B, Dilhuydy MH, Trojani M, et al. Extramammary carcinoid tumor metastatic to the breast. Apropos of a case. Bull Cancer 1992; 79 (1): 91-100.
5. Soda T, Onishi H, Terachi T, et al. Bilateral breast metastases from prostatic carcinoma: a case report. Hinyokika Kiyo 1999; 45 (4): 269-71.
6. Akcay MN. Metastatic disease in the breast. Breast 2002; 11 (6): 526-8.
7. Silverman JF, Feldman PS, Covell JL, et al. Fine needle aspiration cytology of neoplasm metastatic to the breast. Acta Cytol. 1987; 31 (3): 291-300.
8. David O, Gattuso P, Razan W, et al. Unusual cases of metstases to the breast. A report of 17 cases diagnosed by fine needle aspiration. Acta Cytol 2002; 46 (2): 377-85.
9. Chaignaud B, Hall TJ, Powers C, et al. Diagnosis and natural history of extramammary tumors metastatic to the breast. J Am Coll Surg 1994; 179 (1): 49-53.
ADRES DO KORESPONDENCJI
dr n. med. Rodryg Ramlau
Oddział Onkologii
Wielkopolskie Centrum Chorób
Płuc i Gruźlicy
ul. Szamarzewskiego 62
60-569 Poznań
tel. +48 61 665 42 42
faks +48 61 665 43 56
e-mail: rramlau@poczta.onet.pl