Bronchial sleeve resection with complete pulmonary preservation

Wstęp

Operacje bronchoplastyczne mają obecnie szerokie zastosowanie w chirurgii klatki piersiowej. W większości przypadków towarzyszy im wycięcie miąższu płucnego (mankietowe wycięcie płata lub płuca). W 1952 r. D’Abreau i McHale [1] opisali izolowaną, mankietową resekcję oskrzela głównego lewego z powodu gruczolaka, bez wycięcia miąższu płuca. Taką samą technikę zastosował Gebauer [2] w 1953 r., resekując pogruźlicze zwężenie oskrzela głównego. Kontynuując myśl Sir Price’a Thomasa [3], który napisał, że „tyle zdrowego miąższu płuca należy zachować, ile jest to możliwe”, przedstawiamy 20 przypadków mankietowej resekcji oskrzela bez wycięcia miąższu płuca, omawiając wskazania i wyniki leczenia w tej grupie chorych.

Materiał i metody

W latach 1991–2010 operowano 20 chorych metodą mankietowej resekcji oskrzela (MRO) bez wycięcia miąższu płucnego (14 mężczyzn i 6 kobiet, w wieku 20–73 lat, średnia 47,4 roku). Wskazaniem do MRO było oderwanie oskrzela głównego u 4 chorych, guz oskrzela głównego u 10 chorych, zwężenie zespolenia oskrzela po przebytej resekcji mankietowej płata w 2 przypadkach, patologia kikuta oskrzela płatowego w 4 przypadkach (tab. I). W diagnostyce przedoperacyjnej, we wszystkich przypadkach, wykonano badanie radiologiczne i tomografię komputerową (TK) klatki piersiowej oraz bronchofiberoskopię. U chorych ze zmianami nowotworowymi dodatkowo wykonano badanie ultrasonograficzne (USG) lub TK jamy brzusznej oraz pobrano wycinki podczas bronchoskopii. Operację w trybie doraźnym wykonano w 2 przypadkach urazowego oderwania oskrzela, pozostałych chorych operowano planowo. Wszyscy chorzy byli operowani drogą torakotomii tylno-bocznej. Podczas MRO wentylacja odbywała się w obrębie przeciwległego płuca za pomocą rurki intubacyjnej dwukanałowej lub przesuniętej do przeciwległego oskrzela rurki intubacyjnej jednokanałowej. Tylko w przypadkach resekcji rozwidlenia tchawicy wentylację prowadzono od strony pola operacyjnego przez intubację oskrzela głównego lewego. Odtworzenie ciągłości oskrzeli wykonywano metodą koniec do końca, szwem ciągłym, wchłanialnym, monofilamentowym o grubości 3/0 lub 4/0 (PDS, Maxon, Biosyn). W przypadkach nr 6, 17, 18, 19 i 20, w pierwszej kolejności wykonano odtworzenie ostrogi podziałowej, następnie zespolenie koniec do końca. Tylko w jednym przypadku pokryto zespolenie tkankami z otoczenia. W celu zlikwidowania napięcia w linii zespolenia oskrzeli uwalniano więzadło płucne, następnie nacinano worek osierdziowy wokół żył płucnych. W przypadku resekcji rozwidlenia tchawicy dodatkowo mobilizowano tchawicę, uwalniając z otoczenia jej przednią ścianę oraz, za pomocą 2 szwów pojedynczych, zbliżano brodę do klatki piersiowej na 5 dni. W przypadkach operacji bronchoplastycznych ze wskazań nowotworowych wykonywano śródoperacyjne badanie doraźne linii cięcia oskrzeli. Po operacji, w wybranych przypadkach, wykonywano bronchofiberoskopię celem oceny miejsca zespolenia i odessania zalegającej wydzieliny. Wszystkich chorych rozintubowano bezpośrednio po zakończeniu operacji. Od pierwszego dnia po zabiegu wdrożono rehabilitację ogólną i oddechową, w przypadkach zalegania wydzieliny i radiologicznych cech niedodmy wykonywano bronchofiberoaspirację. Kontrolne bronchofiberoskopie, celem oceny gojenia się zespolenia, wykonywano przed wypisem ze szpitala, następnie w 4. tygodniu oraz w cyklach co 3-miesięcznych, do 12. miesiąca od dnia operacji. Obserwacje chorych zakończono 31.12.2010 r. Minimalny okres obserwacji wynosił 12 miesięcy, maksymalny 19 lat.

Wyniki

Wykonano 20 MRO bez wycięcia miąższu płucnego, w tym 9-krotnie oskrzela głównego lewego, 6-krotnie prawego, 2-krotnie rozwidlenia tchawicy i 3-krotnie odcinka dalszego oskrzela głównego. U 4 chorych rozpoznano rakowiaka, w tym 2 razy atypowego. U 3 chorych wskazaniem był rak płaskonabłonkowy, w 2 przypadkach wykonano wycięcie rozwidlenia tchawicy, w jednym podziału oskrzela głównego lewego na płatowe. W kolejnych 3 przypadkach rozpoznano 2-krotnie granuloma eosinophilicum i fibrolipoma. U 4 chorych wskazaniem do MRO była patologia kikuta po wcześniejszej lobektomii – 2 razy cecha R1, w jednym przypadku wznowa w kikucie po 2 latach od pierwotnej operacji i przetoka oskrzelowo-opłucnowa u 1 chorego. W przypadku cechy R1 zabieg MRO wykonano w 2. i 3. tygodniu od pierwszej operacji. Przetokę oskrzelowo-opłucnową wycięto po 11 miesiącach leczenia zachowawczego. Dwukrotnie operowano chorych z powodu zwężenia zespolenia oskrzela po pierwotnej mankietowej lobektomii, jednego po 2,

drugiego po 7 miesiącach nieskutecznego leczenia zachowawczego. U 4 chorych wskazaniem do operacji było urazowe oderwanie oskrzela głównego – 2 razy prawego, 2 razy lewego. W dwóch przypadkach zabieg wykonano doraźnie, w kolejnych dwóch po 1 i 3 miesiącach od daty urazu.

Nie było zgonów pooperacyjnych. Średni czas hospitalizacji po operacji wynosił 9 dni (4–15 dni). Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 2 chorych (10,5%), gdzie obserwowano przedłużony przeciek powietrza, który nie był wynikiem nieszczelności zespolenia tylko następstwem uszkodzonego miąższu w czasie uwalniania zrostów płuca ze ścianą klatki piersiowej. U chorego nr 1, operowanego z powodu rakowiaka, badanie mikroskopowe linii cięcia oskrzeli wykazało cechę R1. Nie podjęto decyzji o rozszerzeniu zakresu resekcji w związku z wątpliwością operatora co do prawidłowej oceny preparatu operacyjnego przez anatomopatologa. Chory znajduje się pod ścisłą obserwacją. Po 12 miesiącach nie stwierdza się cech wznowy procesu nowotworowego, zarówno w badaniu TK klatki piersiowej, jak i w bronchofiberoskopowym. Kontrolne badania bronchofiberoskopowe u pozostałych chorych nie wykazały nieprawidłowości w gojeniu się zespolenia. W obserwowanej grupie stwierdzono zgon chorego nr 3, po 45 miesiącach od resekcji zwężonego oskrzela będącego powikłaniem mankietowego wycięcia płata górnego płuca prawego z powodu raka. Po 7 miesiącach od wycięcia zwężenia chory przebył wycięcie segmentów podstawnych płata dolnego płuca lewego z powodu przerzutu. Przyczyną zgonu była niewydolność krążenia. U chorego nr 2, po resekcji oskrzela z powodu cechy R1 po lobektomii górnej prawej, stwierdzono wznowę w 12 miesięcy od pierwotnej operacji. Chory przebył chemio-radioterapię, w chwili obecnej żyje z obecnością wznowy miejscowej. U pacjenta nr 15, po resekcji oskrzela z powodu R1 po lobektomii górnej lewej, po 5 latach obserwacji nie stwierdzono wznowy nowotworu, po czym stracono kontakt z chorym. Chorzy nr 17 i 19, operowani z powodu raka płaskonabłonkowego, żyją 5 i 2 lata, bez cech wznowy choroby nowotworowej. U chorego nr 18 przez 54 miesiące obserwacji nie stwierdzono nawrotu choroby. Dalsze losy chorego są nieznane.

Dyskusja

Resekcja miąższu płucnego rozszerzona o plastykę oskrzeli jest uznaną metodą operacyjną w chirurgii klatki piersiowej. W szczególnych sytuacjach, gdy zmiana patologiczna dotyczy tylko oskrzela głównego lub płatowego, znajduje zastosowanie metoda mankietowego wycięcia oskrzela z całkowitym zachowaniem miąższu płucnego [4–7]. Uznanym wskazaniem do posługiwania się tą techniką operacyjną są urazy oskrzeli, zwężenia nienowotworowe, nowotwory łagodne i nowotwory o niskim stopniu złośliwości [8–11].

Newton i wsp. [5], Cerfolio i wsp. [6], Ohta i wsp. [12] opisali pojedyncze przypadki chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca leczonych radykalnie MRO. Dotyczy to ściśle wyselekcjonowanej grupy chorych, u których zmiany patologiczne zajmują jedynie ścianę oskrzela głównego lub płatowego, nie szerzą się na zewnątrz oskrzela, lecz rosną do jego światła, przez co często są niewykrywane w tomografii komputerowej, a tylko w badaniu bronchofiberoskopowym. W naszym materiale wykonano 3 MRO z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca z całkowitym zachowaniem miąższu płuca. We wszystkich 3 przypadkach wykonano radykalne wycięcie raka oskrzela, a przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

Operacje oszczędzające w leczeniu nowotworów o nis-

kim stopniu złośliwości są standardem w torakochirurgii [4–6].

Jednym z nich jest rakowiak, który często zajmuje ścianę oskrzela głównego. Wykonując MRO, unika się pneumonektomii lub co najmniej lobektomii. Znając sposób szerzenia się rakowiaka, resekcję guza można wykonać z minimalnym, 1–2-milimetrowym marginesem zdrowej ściany oskrzela, co w badaniu doraźnym pozwala uzyskać negatywną linię cięcia. Wyniki odległe leczenia są bardzo dobre [13].

Niezwykle rzadkim wskazaniem do MRO jest przetoka oskrzelowo-opłucnowa po lobektomii [14]. Operowaliśmy „starą” przetokę kikuta oskrzela górnopłatowego płuca lewego w 11 miesięcy od jej powstania. Brak czynnego procesu zapalnego oskrzela w czasie resekcji pozwolił uniknąć powikłań w gojeniu się zespolenia, co w przypadku „świeżej przetoki” jest trudne do osiągnięcia.

Cecha R1 w linii odcięcia oskrzela płatowego powinna być rozpoznana badaniem doraźnym w czasie pierwotnej operacji i na tym etapie należy wdrożyć rozszerzenie resekcji. W naszym materiale, z powodu braku obiektywnej możliwości wykonania badania doraźnego, 2-krotnie stwierdzono cechę R1 w trybie zwykłym. W Klinice uważamy, że w celu uradykalnienia pierwotnej resekcji zamiast uzupełniającej rentgenoterapii, przy braku zmian nowotworowych w węzłach chłonnych oraz przeciwwskazań ogólnych, należy wykonać uzupełniającą MRO.

Zwężenie łagodne zespolenia po pierwotnej lobektomii mankietowej jest typowym powikłaniem operacji bronchoplastycznych [13]. W naszym materiale stenoza była 2-krotnie wskazaniem do MRO. W innych przypadkach, operowanych w naszej Klinice z powodu łagodnego zwężenia powstałego po mankietowej lobektomii, wykonano resztkowe wycięcie płuca [15]. Próby poszerzania w przypadku włóknistego zwężenia są mało efektywne i niebezpieczne [16]. W przypadkach zwężeń w przebiegu tworzenia się ziarniny zapalnej stosujemy mechaniczne udrażnianie i/lub laseroterapię. Bardzo skuteczne jest przypalanie ziarniny roztworem Argentum Nitricum. Stentowanie oskrzela rezerwujemy dla chorych z przeciwwskazaniami ogólnymi do operacji. Steroidoterapię stosujemy tylko u chorych z obecnością ziarniny zapalnej w linii zespolenia. Nie podajemy rutynowo steroidów w okresie okołooperacyjnym, jak sugeruje Rendina i wsp. [17]. O sukcesie wykonania MRO decyduje długość zwężenia i czas, w którym wykonywana jest operacja naprawcza – należy unikać operacji w okresie ziarninowania tkanek w linii zespolenia, gdyż grozi to wystąpieniem restenozy. Okresowa kontrola bronchoskopowa pozwala zarówno rozpoznać nieprawidłowości w gojeniu się zespolenia, jak i wdrożyć odpowiednie leczenie na danym etapie gojenia.

Niezwykle rzadką przyczyną obturacji oskrzela są granuloma eosynophilicum i fibrolipoma [18]. Operowaliśmy

3 chorych, dwóch z niedodmą całego płuca i jednego z niedodmą płata środkowego i dolnego. W jednym przypadku wykonano MRO głównego prawego, w drugim lewego, w trzecim resekcję dystalnego odcinka oskrzela pośredniego. Rozpoznanie ustalono dopiero po wycięciu guza.

We wszystkich naszych przypadkach zespolenie oskrzela było wykonane szwem ciągłym, o przedłużonym okresie wchłaniania. U 19/20 chorych nie zabezpieczano zespolenia tkankami z otoczenia. Zminimalizowanie napięcia w linii zespolenia osiągano przecięciem więzadła płucnego i zwolnieniem wnęki płucnej przez nacięcie worka osierdziowego wokół żył płucnych. Uwalnianie przedniej ściany tchawicy autorzy niniejszej pracy stosowali tylko w przypadkach wycięcia rozwidlenia tchawicy. Większość autorów zakłada pojedyncze szwy na zespolenie i wspomaga jego ukrwienie, używając tkanek z otoczenia (np. fragment perikardium, wiązka międzyżebrowa, płat opłucnej ściennej) [5, 6, 19].

Stosowana przez nas technika operacyjna skraca czas operacji, nie wpływa na występowanie zwiększonej liczby powikłań i potwierdza doniesienia Kutlu i Goldstrawa [20], którzy przedstawili zachęcające wyniki leczenia 100 chorych poddanych mankietowej resekcji, zarówno tchawicy, jak i oskrzela z zastosowaniem szwu ciągłego.

Wnioski

Mankietowa resekcja oskrzela z całkowitym zachowaniem miąższu płucnego jest bezpiecznym postępowaniem leczniczym dla wybranych chorych ze zmianą ograniczoną do oskrzela głównego, zarówno w przypadkach pourazowych, zwężeń pozapalnych, nowotworów łagodnych i o nis-

kim stopniu złośliwości, jak i niedrobnokomórkowego raka płuca. Może być także wykorzystana w leczeniu powikłań jatrogennych. Prawidłowa selekcja chorych i doświadczony zespół operacyjny to gwarancja zminimalizowania powikłań pooperacyjnych oraz szansa dla chorych na wieloletnie przeżycie z zachowaniem jakości życia.

Piśmiennictwo

1. D’Abreau AL., McHale SJ. Bronchial „adenoma” treated by local resection and reconstruction of the left main bronchus. Br J Surg 1952; 39: 355-357.

2. Gebauer PW. Bronchial resection and anastomosis. J Thorac Surg 1953; 26: 241-260.

3. Thomas CP. Conservative resection of the bronchial tree. J R Coll Surg Edinb 1956; 1: 169-186.

4. Frist WH, Mathisen DJ, Hilgenberg AD, Grillo HC. Bronchial sleeve resection with and without pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: 350-357.

5. Newton JR Jr, Grillo HC, Mathisen DJ. Main bronchial sleeve resection with pulmonary conservation. Ann Thorac Surg 1991; 52: 1272-1280.

6. Cerfolio RJ, Deschamps C, Allen MS, Trastek VF, Pairolero PC. Mainstem bronchial sleeve resection with pulmonary preservation. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1458-1463.

7. Tsukada H, Osada H, Kojima K, Yamate N. Bronchial wall schwannoma removed by sleeve resection of the right stem bronchus without lung resection. J Cardiovasc Surg 1998; 39: 511-513.

8. Bueno R, Wain JC, Wright CD, Moncure AC, Grillo HC, Mathisen DJ. Bronchoplasty in the management of low-grade airway neoplasms and benign bronchial stenoses. Ann Thorac Surg 1996; 62: 824-828.

9. Lucchi M, Melfi F, Ribechini A, Dini P, Duranti L, Fontanini G, Mussi A. Sleeve and wedge parenchyma-sparing bronchial resections in low-grade neoplasms of the bronchial airway. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 373-377.

10. Jiang X, Dong X, Zhao X, Peng C. Bronchial sleeve resection distal to the main bronchus with complete pulmonary preservation for benign or low-grade malignant tumors. Ann Thorac Surg 2007; 84: e19-21.

11. Oliaro A, Casadio C, Ruffini E, Giobbe R, Pischedda F, Maggi G Bronchial sleeve resection distal to the main bronchi with complete pulmonary preservation. Report on three successful cases. J Cardiovasc Surg 1994; 35: 157-160.

12. Ohta Y, Yachi T, Oda M, Sato H, Shimizu J, Watanabe Y, Watanabe G. Bronchial sleeve resection with complete preservation of the lung for carcinoma. Respiration 2001; 68: 528-532.

13. Suen HC, Meyers BF, Guthrie T, Pohl MS, Sundaresan S, Roper CL, Cooper JD, Patterson GA. Favorable results after sleeve lobectomy or bronchoplasty for bronchial malignancies. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1557-1562.

14. Toker A, Tanju S, Dilege S, Kalayci G. Sleeve resection of the right main bronchus for postlobectomy broncho-pleural fistula. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 1020-1022.

15. Sternau A, Rzyman W, Tomaszewski D, Murawski M, Chwirot P. Completion pneumonectomy: indications and results. Ann Acad Med Ged 2004; 34: 279-286.

16. Kato R, Kakizaki T, Hangai N, Sawafuji M, Yamamoto T, Kobayashi T, Watanabe M, Nakayama M, Kawamura M, Kikuchi K. Bronchoplastic procedures for tuberculous bronchial stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 1118-1121.

17. Rendina EA, Venuta F, Ricci C. Effects of low-dose steroids on bronchial healing after sleeve resection. A clinical study. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 888-891.

18. O‘Donnell AE, Tsou E, Awh C, Fallat ME, Patterson K. Endobronchial eosinophilic granuloma: a rare cause of total lung atelectasis. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1478-1480.

19. Rea F, Marulli G, Schiavon M, Zuin A, Hamad AM, Rizzardi G, Perissinotto E, Sartori F. A quarter of a century experience with sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 488-492.

20. Kutlu CA, Goldstraw P. Tracheobronchial sleeve resection with the use of a continuous anastomosis: results of one hundred consecutive cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 1112-1117.