Bullous morphea – a case report

Wprowadzenie

Twardzina ograniczona (morphea) jest rzadkim schorzeniem, występującym głównie u osób młodych (średni wiek pojawiania się zmian to 30. rok życia) [1]. Etiologia choroby nie została wyjaśniona. Wydaje się, że jednym z czynników wyzwalających może być uraz [2]. Typowymi zmianami skórnymi są dobrze ograniczone, stwardniałe ogniska barwy porcelanowobiałej z zanikiem przydatków skóry. W okresie aktywnym pojawia się sinofioletowa obwódka (ang. lilac ring) [3].

Postać pęcherzowa twardziny ograniczonej jest opisywana kazuistycznie. Charakteryzuje się powstawaniem w obrębie blaszek twardzinowych podnaskórkowych pęcherzy [4]. Typowo zmiany lokalizują się na kończynach dolnych i brzuchu [5]. Prawdopodobną rolę w patogenezie i rozwoju twardziny ograniczonej pęcherzowej odgrywa fibronektyna i kolagen typu XVIII. W bioptatach skóry ze zmian stwierdzono zwiększoną zawartość obu substancji [6]. Gallagher [5] sugeruje także zmiany zapalne tętnic oraz włóknienie ścian żył i ucisk zmian twardzinowych na naczynia limfatyczne jako możliwe czynniki rozwoju pęcherzy.

Diagnostyka różnicowa obejmuje głównie liszaj twardzinowy i zanikowy, którego manifestacja skórna może być identyczna [7]. Zmiany skórne w przebiegu przewlekłej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD) mogą przypominać uogólnioną twardzinę ograniczoną. U tych pacjentów także niekiedy obserwuje się powstawanie zmian pęcherzowych w obrębie skóry zmienionej chorobowo [8].

Metody leczenia twardziny ograniczonej można podzielić na: miejscowe i ogólne stosowanie leków, metody fizykalne (fototerapia – UVA, UVA1, fotochemoterapia, fotofereza) oraz rehabilitację [9]. Do leczenia miejscowego wykorzystuje się maści kortysteroidowe, preparaty witaminy D3, plastry z prostaglandyną PGE1, emolienty [10, 11]. W leczeniu ogólnym zastosowanie znajdują antyoksydanty (piaskledina, witamina E), leki hamujące proces włóknienia (penicylamina, kolchicyna), antybiotyki (penicylina prokainowa, cefalosporyny, minocyklina), kortykosteroidy, leki naczyniowe, cyklosporyna, cyklofosfamid, metotreksat, interferon gamma, hydroksychlorochina oraz sulfony [5, 12, 13].

Cel pracy

Przedstawiamy przypadek chorej z twardziną pęcherzową (morphea bullosa), u której pojawienie się podnaskórkowych pęcherzy poprzedzone było wieloletnim wywiadem typowych ognisk twardziny ograniczonej.

Opis przypadku

Pacjentka 41-letnia, u której pierwsze zmiany skórne o charakterze owalnych plam barwy porcelanowobiałej, o nieco wzmożonej spoistości i średnicy ok. 10 cm, pojawiły się ok. 15 lat temu w obrębie powłok brzusznych. Zmiany ulegały stopniowemu powiększaniu, a na bocznych powierzchniach tułowia i w obrębie ud obserwowano nowe ogniska. Chora była 11 lat temu jednorazowo hospitalizowana na oddziale dermatologii, gdzie wykonano diagnostykę wykluczającą zmiany o charakterze twardziny układowej. W terapii stosowano okresowo witaminę E oraz piaskledinę. Pacjentka nie chorowała na inne choroby przewlekłe i na stałe nie pobierała leków. Wywiad rodzinny w kierunku schorzeń autoimmunologicznych był negatywny. W czerwcu 2010 r. trafiła do Kliniki Dermatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Około miesiąca przed hospitalizacją u chorej w obrębie zmian twardzinowych w okolicy śródbrzusza pojawiły się dobrze napięte pęcherze wypełnione płynem surowiczym oraz krwistym. W niektórych miejscach pokrywa pęcherza uległa przerwaniu, pozostawiając nadżerki (ryc. 1.–3.).

W badaniach laboratoryjnych: OB 28/46, morfologia z rozmazem krwi obwodowej, elektrolity, AspAT, ALAT, GGTP, bilirubina, kreatynina, mocznik, glukoza, białko, elektroforeza białek, CPK, aldolaza, badanie ogólne moczu, latex-R, odczyn Waalera-Rosego, ASO były prawidłowe. Przeciwciała przeciw Borrelia burgdorferii w klasie IgG i IgM – ujemne. Badania obrazowe – RTG klatki piersiowej, RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego, USG jamy brzusznej – prawidłowe. Kapilaroskopia – w granicach normy. Badanie histopatologiczne ze zmiany na brzuchu wykazało cechy włóknienia, pogrubienie włókien kolagenowych, obrzęk skóry oraz zanik przydatków i okołonaczyniowe nacieki zapalne, a także obecność podnaskórkowego pęcherza. Badanie wycinka ze zmian metodą immuno­fluorescencji bezpośredniej – ujemne. Metodą immunofluorescencji pośredniej na przełyku małpy i świnki morskiej nie wykryto przeciwciał przeciw antygenom błony podstawnej w surowicy oraz nie stwierdzono przeciwciał przeciwjądrowych na komórkach HEp2.

W czasie pobytu w Klinice zastosowano cefuro­ksym w dawce 2 × 1,5 γ i.v. przez 10 dni z kontynuacją leczenia doustnym cefuroksymem 2 × 250 mg przez 4 tygodnie. Po ustąpieniu zmian pęcherzowych stosowano miejscowo emolienty. Obecnie chora pozostaje pod stałą kontrolą poradni dermatologicznej. W terapii ogólnej okresowo stosowana jest witamina E – 400 mg/dobę oraz piaskledina – 300 mg/dobę.

Epizod pojawienia się zmian pęcherzowych nie powtórzył się.

Omówienie

Postać pęcherzowa jest rzadką odmianą twardziny ograniczonej, występującej głównie u kobiet pomiędzy 20. a 40. rokiem życia. W piśmiennictwie opisano ok. 100 przypadków tej odmiany morphea [5]. Rencic i wsp. [14] na podstawie badań retrospektywnych ocenili częstość występowania zmian pęcherzowych w twardzinie ograniczonej na ok. 7,5% wszystkich przypadków morphea. Należy jednak podkreślić, że badanie dotyczyło tylko przypadków rejestrowanych w Hiszpanii.

Fiala i wsp. [15] opisali przypadek 2-letniego chłopca z twardziną ograniczoną pęcherzową, u którego wystąpienie pęcherzy w okolicy lewej ręki poprzedził masywny obrzęk. U naszej pacjentki nie obserwowaliśmy takiej zależności, zmiany pęcherzowe pojawiły się w obrębie wykształconych ognisk twardzinowych w powłokach brzusznych.

U 69-letniej pacjentki opisanej przez Kavala i wsp. [7], podobnie jak u naszej chorej, zmiany pęcherzowe pojawiły się po 9 latach występowania typowych ognisk twardziny ograniczonej.

W patogenezie zmian o charakterze twardziny ograniczonej pęcherzowej prawdopodobnie rolę odgrywają także drobne urazy. Tournillac i wsp. [16] opisali 2 przypadki pacjentek, u których zmiany o charakterze włóknienia skóry z obecnością podnaskórkowych pęcherzy rozpoczęły się po radioterapii (prowadzonej z powodów onkologicznych).

U mniej niż 15% pacjentów z twardziną ograniczoną występują autoprzeciwciała (głównie przeciwjądrowe). Nagai i wsp. [17] opisali występowanie przeciwciał przeciw miedziowo-cynkowej dysmutazie nadtlenkowej, co może skutkować rozwojem włóknienia. U naszej pacjentki przeciwciała przeciwjądrowe były nieobecne.

W diagnostyce różnicowej najczęściej bierze się pod uwagę liszaj twardzinowy i zanikowy (LSA) oraz autoimmunologiczne choroby pęcherzowe, głównie EBA, natomiast Wu i wsp. [18] opisali przypadek współistnienia u 15-letniej pacjentki 3 schorzeń: twardziny pęcherzowej, LSA oraz SLE (11 kryteriów ARA). W części wycinków skóry obraz był typowy dla liszaja twardzinowego zanikowego, a w części – dla twardziny ograniczonej pęcherzowej. W opisanym przez nas przypadku LSA i EBA zostały wykluczone.

Zmiany o charakterze twardziny pęcherzowej z reguły wymagają, oprócz leczenia miejscowego, również terapii ogólnej. Zwykle zmiany pęcherzowe dobrze reagują na terapię i pozostają jedynie pierwotne ogniska morphea. Opisywano jednak przypadki wykształcenia się owrzodzeń na podłożu zmian pęcherzowych. Martin i wsp. [19] zastosowali z dobrym rezultatem przeszczep modyfikowanej skóry (Apligraft) na zmiany o charakterze owrzodzeń w miejscach po pęcherzach.

Opisywana pacjentka zareagowała pozytywnie na antybiotykoterapię dożylną. Zmiany pęcherzowe zagoiły się bez pozostawienia trwałych ubytków, natomiast jako kontynuację leczenia ognisk morphea zastosowano antyoksydanty (witamina E, piaskle­dina).

Przedstawiliśmy rzadki przypadek twardziny ograniczonej pęcherzowej. Schorzenie to, ze względu na kazuistyczny charakter, może być przyczyną problemów diagnostycznych i wymaga dokładnego różnicowania z innymi dermatozami o podobnym obrazie klinicznym (liszaj twardzinowy i zanikowy lub podnaskórkowe choroby pęcherzowe).

Piśmiennictwo

 1. Toledanko C., Rabhi S., Kettaneh A., Fabre B., Fardet L., Tiev K.P. i inni: Localized scleroderma: a series of 52 patients. Eur J Inter Med 2009, 20, 331-336.  

2. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H., Burgdorf W.: Dermatologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2004, 742-745.  

3. Rudnicka L.: Leczenie twardziny układowej i ograniczonej (morphea). Post Dermatol 1997, 14, 29-36.  

4. Jia H., Chen X., Shi J., Zha C., Cao Y., Zeng X. i inni: A case of bullous morphea reported in mainland China. Int J Dermatol 2002, 41, 949-950.  

5. Gallagher T.C.: Bullous morphea. Dermatol Online J 2002, 8, 11.  

6. Santos S., Oliveira G., Tavares A., Massensini A., Carvalhaes L., Reljasvaara R. i inni: Collagen XVIII and fibronectin involvement in bullous scleroderma. Dermatol Online J 2005, 11, 17.  

7. Kavala M., Zindanci I., Demirkesen C., Beyhan E., Turkoglu Z.: Intertriginous bullous morphea: a clue for the pathogenesis? Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007, 73, 262-264.  

8. Morena J., Valverde F., Martinez F., Velez A., Torres A., Fanego J. i inni: Bullous sclerodermalike changes in chronic graft-versus-host-disease. JEADV 2003, 17, 200-203.  

9. Schlaak M., Friedlein H., Kauer F., Renner R., Rogalski C., Simon J.: Successful therapy of a patient with recalcitrant generalized bullous scleroderma by extracorporeal photophoresis and mycophenolate mofetile. JEADV 2008, 22, 631-633.

10. Kreuter A., Gambichler T., Avermaete A., Jansen T., Hoffamann M., Hoffamann K. i inni: Combined treatment with calcipotriol oinment and low-dose ultraviolet A1 phototherapy in childhood morphea. Pediatr Dermatol 2001, 18, 241-245.

11. Hawk A., English J.C.: Localized and systemic scleroderma. Semin Cutan Med Surg 2001, 20, 27-37.

12. Pogorzelska-Antkowiak A., Antkowiak R.: Problemy diagnostyczne i terapeutyczne twardziny ograniczonej. Wiad Lek 2006, 59, 5-6.

13. Appelhans C., Breuckmann F., Gambichler T., Brock­meyer N., Altmeyer P., Kreuter A.: Unilateral generalized morphea is a rare variant of localized scleroderma. Eur J Med Res 2006, 28, 152-156.

14. Rencic A., Goyal S., Mofid M., Wigley F., Nousari H.C.: Bullous lesions in scleroderma. Int J Dermatol 2002, 41, 335-359.

15. Fiala K., Wells M., Mullinax K., Stetson C., Paulger B.: Linear morphea presenting as acquired unilateral edema. Pediatr Dermatol 2007, 24, 147-150.

16. Tournillac I., Dandurand M., Guillot B.: Bullous lichen sclerosus after radiotherapy. Ann Dermatol Venereol 1998, 125, 121-123.

17. Nagai M., Hasegawa M., Takehara K., Sato S.: Novel autoantibody to Cu/Zn superoxide dismutase in patients with localized scleroderma. J Invest Dermatol 2004, 122, 594-601.

18. Wu K.H., Dai Y.S., Tsai M.J., Lin S.C., Wang L.H., Huang M.T. i inni: Lichen sclerosus et atrophicus, bullous morphea, and systemic lupus erythematosus: a case report. J Microbiol Immunol Infect 2000, 33, 53-56.

19. Martin L., Kirsner R.: Ulcers caused by bullous morphea treated with tissue-engineered skin. Int J Dermatol 2003, 42, 402-404.



Otrzymano: 3 XI 2010 r.

Zaakceptowano: 24 XI 2010 r.