Carotid artery stenosis – nursing management issues in patients

Wstęp

Zwężenia światła tętnicy szyjnej wewnętrznej stano­wią bardzo wysoki odsetek zwężeń tętnic dogłowowych oraz są przyczyną niemal co trzeciego niedokrwiennego udaru mózgu. Śmiertelność w przebiegu udaru wynosi 10–30%. Najskuteczniejszą metodą postępowania w profilaktyce udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów ze zwężeniem tętnic szyjnych jest zabieg chirurgiczny udrożnienia tych tętnic. Wykonywany jest on zarówno u osób bez objawów niedokrwienia, jak i tych, u których wcześniej objawy te stwierdzono [1]. Często chorzy nie zdają sobie sprawy z groźnych konsekwencji zwężenia tętnic szyjnych, trwałego kalectwa, a nawet utraty życia.

Informacja o hospitalizacji i operacji jest dla chorego dużym stresem. Postawa pielęgniarki i holistyczne po­­dej­-ście do pacjenta powinny zapewnić mu poczucie bezpieczeństwa.

Cel pracy

Celem pracy było wyodrębnienie głównych problemów pielęgnacyjnych na podstawie oceny występowania objawów klinicznych oraz akceptacji choroby w grupie chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych.

Materiał i metody

Badania prowadzono w Klinice Chirurgii Ogólnej i Poradni Chorób Naczyń Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 w Bydgoszczy. W badaniu uczestniczyło 91 chorych z rozpoznanym zwężeniem tętnic szyjnych, zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego.

Narzędzie badawcze stanowił kwestionariusz zawierający dane demograficzne i krótki wywiad oraz standaryzowany arkusz Skali akceptacji choroby (Acceptance of Illness Scale – AIS). Skala ta jest przeznaczona do badania osób dorosłych, aktualnie chorych. Zawiera osiem stwierdzeń opisujących negatywne konsekwencje złego stanu zdrowia. Chory ocenia zgodność każdego stwierdzenia z jego obecnym stanem w skali od 1 do 5. Suma uzyskanych punktów jest ogólną miarą stopnia akceptacji choroby. Wyższy wynik oznacza lepsze przystosowanie do choroby.

Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy CM UMK w Toruniu.



Przebieg i analiza wyników badań



Przed zaplanowanym zabiegiem chirurgicznym, po wstępnej rozmowie z chorym i uzyskaniu dobrowolnej zgody na udział w badaniu, wykonywano pomiar parametrów (ciśnienia krwi na obydwu kończynach górnych, tętna, masy ciała i wzrostu pacjenta). Następnie proszono badanego o wypełnienie (samodzielnie lub z pomocą pielęgniarki) arkuszy badawczych. W drugim etapie, po miesiącu od operacji, podczas wizyty chorego ponownie oceniano wartość ciśnienia tętniczego i tętna oraz za pomocą ankiety utrzymywanie się, nasilenie lub zmniejszenie objawów wy­stępujących przed zabiegiem.

Do oceny wartości punktowych skal przyjęto średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe (SD) (średnia ±SD). W celu porównania średnich wartości skali punktowej w grupach wg zmiennych wykorzystano testy dla prób niezależnych t-Studenta. Za istotną statystycznie zależność między zmiennymi uznano odpowiadający otrzymanej statystyce poziom istotności p < 0,05.

Pozyskane dane zostały opracowane za pomocą programów: Microsoft Excel i Statistica PL.



Charakterystyka grupy badanej



Grupa badana liczyła 91 osób, w tym 36 kobiet (40%) i 55 mężczyzn (60%) w wieku od 40 do 87 lat (średnio 67,12 ±8,55) roku, mediana 66). Większość badanych nie pracowała, z racji wieku byli to emeryci i renciści – 85 osób (93%). Tylko 6 ankietowanych (7%) było aktywnych zawodowo.

Osoby stanu wolnego (wdowiec/wdowa, rozwiedziony/rozwiedziona, kawaler/panna) stanowiły nieco ponad czwartą część całej grupy. Chorzy pozostający z związku małżeńskim stanowili 73%.

Wyniki badań

Wskaźnik masy ciała



Na podstawie podanych przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) norm dla wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI), u 36% badanych stwierdzono prawidłową masę ciała, 2% osób miało niedowagę, 45% nadwagę, 16% otyłość I stopnia, a 1% otyłość III stopnia.



Wartości parametrów ciśnienia tętniczego i tętna



Średnie wartości ciśnienia skurczowego mierzonego na kończynie górnej lewej wynosiły przed zabiegiem: 134,45 ±15,75 mm Hg (min. 90; maks. 190), po zabiegu: 132,25 ±11,24 mm Hg (min. 100; maks. 170), a na kończynie górnej prawej, przed zabiegiem: 134,29 ±15,23 mm Hg (min. 90; maks. 190), po zabiegu: 131,37 ±11,26 mm Hg (min. 100; maks. 170). W odniesieniu do wartości ciśnienia skurczowego mierzonego na kończynie górnej lewej przed operacją i po zabiegu różnice nie były istotne statystycznie. Natomiast istotnie różniły się wartości ciśnienia mierzonego na kończynie prawej, p = 0,03. Różnice pomiarów ciśnienia tętniczego pomiędzy lewą a prawą kończyną, zarówno przed zabiegiem, jak i po nim, nie były znamienne statystycznie.

Średnie wartości tętna wynosiły: przed zabiegiem 73,96 ±8,02 uderzeń na minutę (min. 60; maks. 100), po zabiegu 72,42 ±5,35 uderzeń na minutę (min. 60; maks. 84). Różnice w wartościach tętna mierzonego przed zabiegiem i po zabiegu były istotne statystycznie (p = 0,015).



Występowanie objawów chorobowych



W pracy analizowano, czy dziesięć objawów charakterystycznych dla zwężenia tętnic szyjnych pojawiło się u uczestników badania przed zabiegiem oraz czy nastąpiły zmiany w ich nasileniu w ciągu jednego miesiąca po operacji (tab. 1.).



Napadowe bóle i zawroty głowy



Przed zabiegiem 32 ankietowanych (35%) skarżyło się na napadowe bóle i zawroty głowy. Po operacji u 15 (16%) z nich objawy zmniejszyły się, u 10 (11%) ustąpiły zupełnie, u 5 (6%) były takie same, a u 2 (2%) się nasiliły. Na powyższe objawy nigdy nie skarżyło się 59 osób (65%).



Szum w głowie



U 53 respondentów (58%) szumy w głowie nie występowały nigdy. Objaw ten pojawił się u 38 chorych (42%). Po operacji szumy w głowie zmniejszyły się u 17 (19%) uczestników badania, u 10 (11%) były takie same, a zupełnie ustąpiły u 8 osób (9%).



Zaburzenia równowagi



Nieco ponad połowa ankietowanych – 54 osoby (59%) – nie miała zaburzeń równowagi. Dotyczyły one

37 badanych (41%). Po zabiegu, aż 22 (24%) z nich stwierdziło zmniejszenie zaburzeń, a 8 (9%) ustąpienie objawu.



Zaburzenia słuchu



Większość badanych (91%) nie zaobserwowała u siebie zaburzeń słuchu. U chorych, u których one występowały, po zabiegu chirurgicznym zmniejszyły się u 5 chorych (6%), ustąpiły całkowicie u jednego chorego, a u 2 osób (2%) pozostały bez zmian.



Krótkotrwałe utraty świadomości, omdlenia, utraty przytomności



Tylko u 17 osób (19%) z grupy badanej odnotowano utraty przytomności lub omdlenia. Po udrożnieniu tętnicy szyjnej u 15 chorych (17%) w ciągu miesiąca od operacji nie wystąpiły one ani razu.



Postępujące zaburzenia pamięci i osłabienie sprawności umysłowej



Objawy związane z zaburzeniami pamięci dostrzegło u siebie 13 respondentów (14%). Symptomy takie nigdy nie występowały u 78 (86%) badanych.



Zaburzenia ruchowe (niedowłady, porażenia)



Przed operacją u 30 osób (33%) występowały zaburzenia ruchowe. Poprawę stanu zdrowia po zabiegu zaobserwowało u siebie 19 (21%) badanych (w 3% przypadków ustąpiły one zupełnie, a w 18% zmniejszyły się). Zaburzenia ruchowe nasiliły się u 3 osób (3%), natomiast u 8 (9%) chorych występowały z takim samym nasileniem jak przed interwencją chirurgiczną.



Zaburzenia czuciowe



Zaburzeń czucia nie spostrzegło u siebie 60 (66%) ankietowanych. Objaw ten występował u 31 (34%) osób. Miesiąc po operacji objawy zmniejszyły się u 16 (18%), a ustąpiły całkowicie u 4 (4%) z nich.



Zaburzenia mowy



Zaburzenia mowy występowały u niemal co 4. badanego (22%). Nasilenie zaburzeń odnotowano u 2 chorych (2%) po operacji. U 11 chorych z tej grupy (12%) objawy zmniejszyły się, a nawet ustąpiły całkowicie.



Zaburzenia wzroku



Na zaburzenia wzroku skarżyło się tylko 14 osób (15%) z badanej grupy, po zabiegu dolegliwości się nie nasiliły.



Występowanie udaru niedokrwiennego przed zabiegiem



Udar niedokrwienny wystąpił u 53 chorych (58%) ze zwężeniem tętnic szyjnych. Niemal połowa z tych chorych (28 osób) została zakwalifikowana do operacji w okresie krótszym niż 6 miesięcy od wystąpienia udaru niedokrwiennego. Drugą część grupy stanowiło 25 chorych, u których udar niedokrwienny występował w odległym czasie (ponad 6 miesięcy przed zabiegiem). U pozostałych 38 badanych (42%) udar nie występował (ryc. 1.).

Skala akceptacji choroby

Skala akceptacji choroby (AIS) zawiera osiem stwierdzeń opisujących negatywne konsekwencje złego stanu zdrowia. Badany ocenia swój obecny stan w skali od 1 (zdecydowanie się zgadzam) do 5 (zdecydowanie się nie zgadzam). Na podstawie uzyskanych wyników przedstawionych w tabeli 2. można stwierdzić, że zachorowanie w opinii respondentów nie stanowi znaczącego obciążenia. Najczęściej akcentowanym problemem wynikającym z aktualnego stanu zdrowia, jest brak lub ograniczenie możliwości wykonywania najbardziej ulubionych zajęć. Najwyższa wartość, jaką można uzyskać w skali AIS, to 40 punktów i taki wynik osiągnęło 32 respondentów. Środkowa wartość dla skali wynosi

24 punkty. Wartości, jakie osiągnęli badani w skali AIS, podano w tabeli 2. Średnia arytmetyczna, jaką osiągnęli badani (32,89 ±7,75), pozwala ocenić, że dość dobrze przystosowali się do choroby.

Zgromadzone dane zostały porównane z wartościami podanymi przez Z. Juczyńskiego dla grupy normalizacyjnej (N = 143) [2] i przedstawione w postaci wykresu (ryc. 2.). Z analizowanego wykresu wynika, że grupa badana osiągnęła wyższe wyniki dotyczące wszystkich stwierdzeń skali AIS, co jest równoznaczne z lepszym przystosowaniem się do choroby.

Porównanie skali AIS względem zmiennych

Porównanie skali AIS względem płci badanych



Porównując średnie wartości skali AIS, można zauważyć, że mężczyźni lepiej akceptują swoją chorobę niż kobiety (K = 30,69 ±8,59; M = 34,33 ±6,85). Zależność ta jest istotna statystycznie (p = 0,028). Podczas analizy poszczególnych zagadnień skali stwierdzono, że w odniesieniu do stwierdzeń: 3 – „Choroba sprawia, że czasem czuję się niepotrzebny”, 4 – „Problemy ze zdrowiem sprawiają, że jestem bardziej zależny od innych, niż tego chcę”, 6 – „Mój stan zdrowia sprawia, że nie czuję się pełnowartościowym człowiekiem”, występowały istotne statystycznie różnice (p < 0,05) w zależności od płci badanych (tab. 3.). Kobiety prezentują poczucie niższej wartości i w większym stopniu od mężczyzn potrzebują pomocy innych.



Porównanie skali AIS względem wieku badanych



Ankietowanych podzielono na dwie podgrupy: młodszą (do 64. roku życia włącznie), którą stanowiło 38 chorych (42%), i starszą – 65 lat i powyżej – 53 osoby (58%). Średnie wartości punktowe akceptacji choroby uczestników badania w wieku 65 lat i starszych są wyższe niż u młodszych ankietowanych (< 65 = 30,63 ±8,84;  65 =

= 34,54 ±6,48). Starsze osoby łatwiej przystosowują się do choroby niż młodsze. Zależność ta jest istotna statystycznie (p = 0,0177). Respondenci ze „starszej” grupy wiekowej osiągnęli również wyższe wartości dla poszczególnych stwierdzeń (p < 0,05): 2 – „Z powodu swojego stanu zdrowia nie jestem w stanie robić tego, co najbardziej lubię”, 4 – „Problemy ze zdrowiem sprawiają, że jestem bardziej zależny od innych, niż tego chcę”, 5 – „Choroba sprawia, że jestem ciężarem dla swojej rodziny i przyjaciół”, 6 – „Mój stan zdrowia sprawia, że nie czuję się pełnowartościowym człowiekiem”, 8 – „Myślę, że ludzie przebywający ze mną są często zakłopotani z powodu mojej choroby” (tab. 4.).

Gdyby za granicę podziału badanej grupy była przyjęta mediana (66 lat), wyniki byłyby bardzo zbliżone do powyższych.



Porównanie skali AIS względem stanu cywilnego badanych



Nie występowały różnice w osiąganych średnich wartościach skali AIS pomiędzy osobami pozostającymi w związku małżeńskim a pozostałymi (p zawsze osiągało wartość > 0,05).



Porównanie skali AIS względem przebytego udaru w grupie badanych



Wskaźniki, jakie osiągali chorzy po przebytym udarze niedokrwiennym we wszystkich kolejnych zagadnieniach skali AIS, były niższe od wskaźników chorych bez udaru

(tab. 5.). Chorzy po udarze znamiennie częściej wymagają pomocy innych ludzi, mają obniżone poczucie własnej wartości oraz wydaje im się, że osoby przebywające w ich towarzystwie są zakłopotane.

Samoocena stanu zdrowia podczas wizyty kontrolnej po operacji

Miesiąc po zabiegu udrożnienia tętnicy szyjnej ankietowani dokonywali subiektywnej oceny swojego stanu zdrowia. Okazało się, że u 45 osób sytuacja zdrowotna pozostała bez zmian. Do mniejszego niepokoju związanego z ryzykiem wystąpienia udaru i lepszego samopoczucia przyznało się 40 osób. Tylko 6 respondentów stwierdziło pogorszenie stanu zdrowia wiążące się z powikłaniami pooperacyjnymi.

Główne problemy pielęgnacyjne chorych

Zgodnie z przyjętym celem pracy na podstawie zgromadzonych wyników badań można wyodrębnić kilka ważnych problemów pielęgnacyjnych dotyczących chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych w okresie okołooperacyjnym.

1. Występowanie objawów chorobowych zagrażających bezpieczeństwu chorego (zaburzenia równowagi, zaburzenia widzenia, omdlenia, krótkotrwałe utraty przytomności, zaburzenia pamięci, zaburzenia czucia).

2. Występowanie objawów chorobowych utrudniających kontakt z chorym (zaburzenia słuchu, zaburzenia mowy, zaburzenia pamięci).

3. Występowanie objawów chorobowych wpływających na sprawność i samodzielność chorego (deficyty związane z przebytym udarem niedokrwiennym, niedowłady, zaburzenia ruchowe, bóle i zawroty głowy).

4. Występowanie czynników, które mogą wpływać negatywnie na aktualny stan zdrowia (wysoki indeks masy ciała, wysokie wartości ciśnienia tętniczego).

5. Możliwość występowania różnorodnych, negatywnych reakcji na aktualny stan zdrowia, w zależności od nasilenia objawów chorobowych – lęk, niepokój, depresja, złość itp. wynikających ze stwierdzenia „Z powodu swojego stanu zdrowia nie jestem w stanie robić tego, co najbardziej lubię”.

Omówienie wyników

Przeanalizowano odpowiedzi na pytanie, które z dziesięciu objawów charakterystycznych dla zwężenia tętnic szyjnych [3, 4] pojawiły się u uczestników badania przed zabiegiem oraz czy ich nasilenie zmieniło się po upływie miesiąca od zabiegu udrożnienia tętnicy szyjnej. Niekiedy choroba może mieć przebieg bezobjawowy [4]. Tylko 12 respondentów, przed zabiegiem i po zabiegu, nie doświadczyło żadnego z poniżej omawianych symptomów. Pozostali badani odczuwali minimalnie jeden lub maksymalnie osiem objawów. Najwięcej osób skarżyło się na zaburzenia równowagi, szumy w głowie i napadowe bóle głowy. Inne dolegliwości pojawiały się w następującej kolejności (pod względem ilościowym): zaburzenia czuciowe, zaburzenia ruchowe, zaburzenia mowy, krótkotrwałe utraty przytomności, zaburzenia wzroku, postępujące zaburzenia sprawności umysłowej i zaburzenia słuchu. Ankietowani ocenili, że po operacji odnotowali zmiany w zakresie wszystkich objawów. Najwięcej chorych odczuło poprawę w odniesieniu do czucia i ruchu oraz stanu równowagi, a także osłabienie bólów i szumów w głowie. U niektórych ankietowanych krótkotrwałe utraty przytomności i napadowe bóle głowy ustąpiły całkowicie. Prawdopodobnie zmniejszenie i ustąpienie objawów ma związek z lepszym ukrwieniem i utlenieniem mózgu w wyniku udrożnienia tętnicy szyjnej. Na takim samym poziomie jak przed zabiegiem chirurgicznym utrzymały się u części respondentów zaburzenia ruchu, mowy i szumy w głowie. Z kolei nasilenie tych symptomów odnotowano u chorych w niewielkim odsetku.

Z badań prowadzonych w Szpitalu Bielańskim w grupie 1000 chorych operowanych z powodu zwężenia tętnic szyjnych wynika, że przed zabiegiem zawroty głowy, zaburzenia równowagi, utrata pamięci i otępienie występowały u 14% chorych, przebyty udar mózgu, przemijające ataki niedokrwienne i objawy oczne dotykały aż 74% badanych, u 12% nie obserwowano objawów klinicznych. Ponadto u 62% występowało nadciśnienie tętnicze, przy czym do najczęstszych zmian farmakoterapii dokonanych na oddziale należała zmiana leczenia źle kontrolowanego nadciśnienia tętniczego i cukrzycy [5]. W grupie badanej również niepokojące są wartości ciśnienia tętniczego skurczowego sięgające 190 mm Hg przed zabiegiem.

Dorobisz i wsp. uważają, że bardzo istotnym elementem w ocenie poszczególnych metod operacyjnych udrożnienia tętnic szyjnych jest subiektywna ocena wyników leczenia przeprowadzona przez samych pacjentów oraz ich zdolność do samodzielnego egzystowania. W ogólnej ocenie wyników przeprowadzonego leczenia operacyjnego pacjenci dobrze odbierali i oceniali ten sposób leczenia i profilaktyki udarów mózgu. Zdecydowana większość badanych odczuwała poprawę swego stanu zdrowia [6]. Z prezentowanych w niniejszej pracy danych wynika, że ok. 44% chorych po zabiegu subiektywnie odczuwało lepsze samopoczucie. Nieco ponad 5% respondentów zgłosiło pogorszenie stanu zdrowia związane z powikłaniami pooperacyjnymi. W takiej sytuacji chorzy wymagają zwiększonej opieki i wsparcia stosownie do rodzaju powikłania.

Postępowanie pielęgniarskie wobec chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych w okresie hospitalizacji powinno obejmować typowe czynności związane z opieką okołooperacyjną, w tym: przygotowanie chorego do za­biegu w trybie planowym, pomiary podstawowych parametrów życiowych, bezpośredni nadzór pooperacyjny, zmiana opatrunku, ocena bólu [7] oraz działania indywidualne związane z aktualnie rozpoznanym stanem chorego i uzależnione od zaawansowania choroby [8]. Należą do nich: zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego i psychicznego, pomoc w wykonywaniu czynności higienicznych i innych czynności życia codziennego, rehabilitacja ruchowa. Z uwagi na etiologię miażdżycy, która jest główną przyczyną zwężenia tętnic szyjnych, pielęgniarka powinna wdrożyć edukację dotyczącą prawidłowych zachowań zdrowotnych, modyfikacji stylu życia [9] i stosowania się do zaleceń pohospitalizacyjnych.

W niniejszej pracy oceniano również stopień akceptacji choroby przez respondentów. Ankietowani osiągają wysoki stopień akceptacji choroby, aczkolwiek z powodu swojego obecnego stanu zdrowia często nie mogą wykonywać ulubionych czynności. Uczestnicy badania, pod względem akceptacji choroby, osiągnęli wyższe wyniki od grupy normalizacyjnej [2], pacjentów z cukrzycą, astmą oskrzelową, niewydolnością nerek i chorobą niedokrwienną serca [10] oraz osób po wszczepieniu endoprotezy stawu biodrowe­go [11]. Przystosowanie się do choroby pacjentów ze zwężeniem tętnic szyjnych jest na podobnym poziomie, jaki osiągają osoby chorujące na migrenę [12]. Badani mężczyź­ni ze zwężeniem tętnic szyjnych osiągnęli istotnie wyższy wskaźnik akceptacji. Podobny rezultat jak w badaniach własnych odnotowano u pacjentów z cukrzycą, astmą oskrzelową, niewydolnością nerek i chorobą niedokrwienną serca [10]. W badaniach wśród pacjentów operowanych z powodu wad wrodzonych serca zaobserwowano odwrotną sytuację, ponieważ tam chorobę lepiej akceptują kobiety [13]. Średnie wartości skali AIS są również wyższe w starszej grupie badanych, co oznacza lepszą akceptację choroby osób w wieku 65 lat i starszych. Z kolei Niedzielski i wsp. dowiedli, że młodsi pacjenci, poniżej 55. roku życia (z cukrzycą, astmą oskrzelową, niewydolnością nerek i chorobą niedokrwienną serca), znacznie lepiej przystosowują się do zmian spowodowanych wystąpieniem choroby przewlekłej niż osoby starsze mające powyżej 55 lat [10]. Do choroby łatwiej przystosowują się respondenci, u których nie wystąpił udar niedokrwienny. Wskaźniki, jakie osiągali chorzy po przebytym udarze w zakresie wszystkich zagadnień skali AIS, były niższe od wskaźników osób, u których udar nie występował. Chorzy po udarze znamiennie częściej wymagają pomocy innych ludzi, prawdopodobnie z powodu upośledzonej w wyniku udaru sprawności psycho-fizycznej. Ponadto mają oni obniżone poczucie własnej wartości oraz wydaje się im, że osoby przebywające w ich towarzystwie są zakłopotane. Można przypuszczać, że zaburzenia w procesie komunikowania się u chorych i ich rodzin wynikają z niedostatecznej wiedzy na temat przewlekłej choroby (stanu poudarowego) oraz nieumiejętności niesienia pomocy, a tym samym wspólne przebywanie ze sobą staje się kłopotliwe dla obydwu stron [14, 15].

Wnioski

1. Występowanie różnorodnych objawów u chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych determinuje indywidualne rozwiązywanie problemów pielęgnacyjnych w okresie okołooperacyjnym.

2. Stopień akceptacji choroby w grupie badanej można określić jako dość dobry. Najczęściej akcentowanym przez chorych problemem wynikającym z aktualnego stanu zdrowia jest brak lub ograniczenie możliwości wykonywania ulubionych zajęć.

3. Stopień akceptacji choroby w sposób istotny statystycznie zależy od płci, wieku i przebytego wcześniej udaru niedokrwiennego.

Piśmiennictwo

 1. Liapis CD, sir Bell PR, Mikhailidis D, et al. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (ESVS). Leczenie inwazyjne zwężenia tętnicy szyjnej: wskazania, metody postępowania [European Society of Vascular Surgery (ESVS) guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques]. Acta Angiologica 2010; 16: 190-215.

 2. Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2001.

 3. Andziak P. Zwężenie zewnątrzczaszkowego odcinka tętnic szyjnych.

W: Podstawy chirurgii. Szmidt J, Kużdżał J (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2009: 1259-1269.

 4. Warot M. Zaburzenia krążenia mózgowego. Przew Lek 2006; 5: 41-53.

 5. Staszkiewicz W, Madycki G, Gabrusiewicz A i wsp. 1000 operacji miażdżycowych zwężeń tętnic szyjnych w Szpitalu Bielańskim – ewolucja poglądów oparta na rekomendacjach i doświadczeniu własnym. Postępy Nauk Medycznych 2010; 8: 640-644.

 6. Dorobisz AT, Milnerowicz A, Barć P. Jakość życia chorych po udrożnieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej w zależności od metody operacyjnej. Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska, Lublin-Polonia 2005; LX, suppl. XVI, 7, sectio D: 29-32.

 7. Łabuńska A, Cierzniakowska K, Szewczyk MT. Okołooperacyjna opieka pielęgniarska w chirurgii naczyniowej. W: Pielęgniarstwo angiologiczne. Szewczyk MT, Jawień A (red.). Termedia, Poznań 2010: 35-53.

 8. Migdalski A, Szewczyk MT, Jawień A, Stodolska A. Opieka pielęgniarska nad chorym z niewydolnością krążenia mózgowego leczonym operacyjnie. W: Pielęgniarstwo angiologiczne. Szewczyk MT, Jawień A (red.). Termedia, Poznań 2010: 103-115.

 9. Cierzniakowska K, Westphal B, Szewczyk MT i wsp. Zachowania zdrowotne chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2011; 4: 211-217.

10. Niedzielski A, Humeniuk E, Błaziak P, Fedoruk D. Stopień akceptacji choroby w wybranych chorobach przewlekłych. Wiadomości Lekarskie 2007; LX: 5-6.

11. Kurowska K, Rumińska B. Akceptacja choroby i sposoby radzenia sobie ze stresem u osób po wszczepieniu endoprotezy stawu biodrowego. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2011; 4: 203-210.

12. Rolka H, Krajewska-Kułak E, Kułak W i wsp. Akceptacja choroby i strategie radzenia sobie z bólem jako istotne komponenty oceny jakości życia zależnej od stanu zdrowia u chorych z migreną. Problemy Pielęgniarstwa 2009; 17: 178-183.

13. Siudalska H, Różański J, Kuśmierczyk M i wsp. Odległa psychologiczna ocena pacjentów operowanych z powodu wad wrodzonych serca. Kardiochirur i Torakochirur Polska 2008; 5: 381-385.

14. Łabuz-Roszak B, Pierzchała K, Porosińska A i wsp. Ocena wiedzy społeczeństwa polskiego na temat udaru mózgu. Ann Acad Med Siles 2006; 60: 196-201.

15. Grabowska-Fudala B, Jaracz K. Obciążenie osób sprawujących opiekę nad chorymi po przebytym udarze mózgu. Udar Mózgu 2006; 8: 42-47.