Case report
A rare case of serous cystadenocarcinoma of the pancreas

Wprowadzenie
Nowotwory złośliwe trzustki stanowią 3% wszystkich nowotworów złośliwych. W Polsce wskaźnik zapadalności na raka trzustki (dane za 1999 r.) wynosił 8/100 tys. u mężczyzn i 4,8/100 tys. u kobiet, co daje mu 11. miejsce wśród najczęściej występujących nowotworów. Nowotwory trzustki zalicza się do najgorzej rokujących, 5-letnie przeżycie chorych leczonych operacyjnie kształtuje się na poziomie 10–21% [1]. Wśród wszystkich nowotworów trzustki torbiele nowotworowe stanowią 10–15%, natomiast torbielakogruczolakoraki tylko ok. 1%. Surowicze i śluzowe torbielakogruczolakoraki trzustki charakteryzuje odmienna biologia. Do 1984 r. uważano, że typ surowiczy jest nowotworem łagodnym. W tym czasie opisano przypadek torbielakogruczolakoraka naciekającego miejscowo sąsiadujące narządy oraz przerzutującego. Obecnie w klasyfikacji WHO istnieje wyraźne rozgraniczenie między torbielakogruczolakiem, nowotworem łagodnym i torbielakogruczolakorakiem (tabela I) [2–4]. W początkowym okresie torbiele nowotworowe są często bezobjawowe, ich wielkość może osiągnąć ponad 10 cm, bez wyraźnych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Ze względu na brak możliwości jednoznacznej oceny przedoperacyjnej typu histologicznego torbieli nowotworowej zaleca się zabieg resekcyjny [5–7].
Opis przypadku
Chora, 56-letnia, zgłosiła się do szpitala z powodu utrzymujących się od miesiąca jasnych wypróżnień, z towarzyszącym uczuciem dyskomfortu w nadbrzuszu. Nie towarzyszyły temu żadne inne dolegliwości ze strony narządów jamy brzusznej czy też utrata masy ciała. W badaniu fizykalnym stwierdzono nieruchomy, niebolesny opór w nadbrzuszu. W wykonanych badaniach laboratoryjnych wśród odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono podwyższony opad (OB – 17), wzrost poziomu aminotransferaz (AlAT – 101 U/l, AspAT – 50 U/l) i fosfatazy alkalicznej (FALK – 155 U/l). Nie wykazano odchyleń w obrazie morfologii krwi obwodowej (HGB – 13,3 g/dl, HCT – 37,6%, RBC – 4,57 M/Ul, WBC – 5,96 K/Ul, PLT – 289 K/Ul), bilirubina całkowita wynosiła 0,53 mg%, a GGTP 44 U/l. W badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej zaobserwowano masę patologiczną o średnicy ok. 10 cm w głowie trzustki. Gastroskopia, wykonana celem poszerzenia diagnostyki, uwidoczniła w części pozaopuszkowej dwunastnicy impresję z zewnątrz, brodawka Vatera niezmieniona. W wykonanym badaniu tomografii komputerowej jamy brzusznej wykazano dobrze odgraniczoną, otorebkowaną masę patologiczną o wymiarach 100×92×89 mm wychodzącą z głowy trzustki, przylegającą do wątroby. Zmiana miała charakter lity, w jej obrębie opisano przegrody i zwapnienia w części centralnej. Ogon trzustki był powiększony, z poszerzonym przewodem Wirsunga. Guz wykazywał impresję na żyłę główną dolną i prawą żyłę nerkową. Żyła śledzionowa na poziomie wnęki śledziony bez zmian, nie udaje się jej prześledzić w okolicy wnęki wątroby, pień trzewny bez zmian. Na wykonanych skanach nie udało się jednoznacznie wskazać ewentualnego naciekania tych naczyń. Nie stwierdzono powiększenia lokalnych węzłów chłonnych czy węzłów chłonnych w przestrzeni okołonaczyniowej. Nie zaobserowowano także zmian metastatycznych w narządach jamy brzusznej (ryc. 1.). Na podstawie powyższego obrazu chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Po wykonaniu laparotomii uwidoczniono duży, bogato unaczyniony guz o średnicy ok. 10 cm, wywodzący się z głowy trzustki, uciskający na żyłę wrotną, z cechami nadciśnienia wrotnego (ryc. 2.). Wątroba, dostępna w badaniu, bez zmian ogniskowych, regionalne węzły chłonne niepowiększone. Wykonano pankreatoduodenektomię sposobem Longmire-Traverso. Ciągłość przewodu pokarmowego odtworzono, zespalając jelito czcze z ogonem trzustki oraz przewód wątrobowy wspólnie z pętlą jelita czczego sposobem Roux. Po zabiegu chora przebywała na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii, a od 1. doby pooperacyjnej na Oddziale Chirurgii Ogólnej, gdzie żywiono ją dojelitowo. Chorą wypisano do domu w 8. dobie, w stanie ogólnym dobrym. Pooperacyjne badanie histopatologiczne uwidoczniło guz otoczony w większej części torebką rzekomą. Naciek nowotworu obejmuje miejscowo warstwę mięśniową dwunastnicy oraz jej błonę podśluzową (ryc. 3.). Dystalna linia cięcia trzustki, a także wszystkie węzły chłonne wolne od nowotworu. Stopień zaawansowania nowotworu T3N0M0 IIA. W wycinkach z guza stwierdzono utkanie torbielakogruczolakoraka surowiczego (ryc. 4.). Obecnie chora od 22 mies. znajduje się pod obserwacją gastroenterologa, w kontrolnym badaniu ultrasonograficznym (USG) i tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej nie stwierdzono cech uogólnienia choroby oraz cech wznowy miejscowej. Omówienie Torbiele nowotworowe trzustki są rzadko występującymi guzami, częściej spotykanymi u kobiet w średnim wieku. Właściwe rozpoznanie przedoperacyjne ma istotne znaczenie w ustaleniu odpowiedniego sposobu leczenia. Torbiele rzekome trzustki można leczyć, wykonując zespolenie z przewodem pokarmowym, natomiast w przypadku torbieli nowotworowych leczeniem z wyboru jest resekcja trzustki. Przedoperacyjne zróżnicowanie postaci łagodnej i złośliwej torbieli trzustki przy użyciu metod radiologicznych bywa trudne, oprócz przypadków ze zmianami przerzutowymi. Obrazowanie połączone z cienkoigłową aspiracją zawartości torbieli i biopsją ściany torbieli pozwala zróżnicować postać śluzową od surowiczej, jednak wartość nakłucia w różnicowaniu dysplazji i nowotworu jest stosunkowo niska. Dodatkowo nakłucie (przezskórne czy pod kontrolą ultrasonografii endoskopowej – EUS) może prowadzić do powstania wszczepów komórkowych w miejscu nakłucia. [2, 6]. O wyborze leczenia operacyjnego decydują wiek, płeć, objawy chorobowe, wielkość guza i jego lokalizacja. Torbielakogruczolakorak surowiczy trzustki jest rzadko spotykanym guzem złośliwym. W odróżnieniu od torbielakogruczolaka charakteryzuje się zdolnością do naciekania sąsiadujących narządów, przerzutowania zarówno do okolicznych węzłów chłonnych, jak i odległych narządów. Mimo cech złośliwości odległe wyniki leczenia operacyjnego są dobre. Pięcioletnie przeżycia u pacjentów poddanych kompletnej resekcji guza kształtują się na poziomie ok. 90–100% [8]. Pankreatoduodenektomia jest powszechnie akceptowaną metodą leczenia chorych z rakiem, zlokalizowanym w głowie trzustki. Spośród możliwości rekonstrukcji przewodu pokarmowego, przy zachowaniu wskazań onkologicznych, sposób Traverso i Longmire’a cieszy się uznaniem ze względu na lepszą funkcję motoryczną górnego odcinka przewodu pokarmowego [1]. Pankreatoduodenektomia wciąż pozostaje zabiegiem obarczonym stosunkowo wysokim odsetkiem powikłań okołooperacyjnych (20–50%). Śmiertelność po niej wynosi 2–12% [9]. Do najczęstszych powikłań należy zaliczyć przetokę trzustkową, ropień wewnątrzotrzewnowy, przetokę zespoleń jelitowych lub żółciową [10]. Wśród czynników wpływających na wystąpienie powikłań wymienia się podeszły wiek, współistnienie obciążeń ze strony układu krążeniowo-oddechowego, śródoperacyjną utratę krwi, wystąpienie wstrząsu podczas zabiegu oraz wykonanie zabiegu przez ośrodki niemające odpowiedniego doświadczenia [9]. Chorzy z rozpoznaną torbielą nowotworową trzustki powinni być kwalifikowani do leczenia resekcyjnego. Wielkość guza nie wyklucza przeprowadzenia zabiegu operacyjnego, a typ histologiczny torbielakogruczolakoraka surowiczego daje dobre rokowanie.
Piśmiennictwo 1. Tran KT, Smeenk HG, von Eijck CH i wsp. Pylorus preserving pancreatiduodenectomy versus standard Whipple procedure: a prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg 2004; 240: 738-45. 2. Strobel O, Z’graggen K, Schmitz-Winnenthal FH i wsp. Risk of malignancy in serous cystic neoplasms of the pancreas. Digestion 2003; 68: 24-33. 3. Abe H, Kubota K, Mori M i wsp. Serous cystadenoma of the pancreas with invasive growth: benign or malignant? Am J Gastroenterol 1998; 93: 1963-6. 4. Klöppel G, Solcia E, Longnecker DS i wsp. Histological Typing of Tumours of the Exocrine Pancreas. Wyd. 2, World Health Organization. International Histological Classification of Tumours. Berlin, Springer, 1996: 11-20. 5. Horvath KD, Chabot JA. An aggressive resectional approach to cystic neoplasms of the pancreas. Am J Surg 1999; 178: 269-74. 6. McKay D, Marron C, Mathew S, Diamond T. Management of cystic tumours of the pancreas. ANZ J Surg 2004; 74: 627-30. 7. Spinelli K, Fromwiller TE, Daniel RA i wsp. Cystic pancreatic neoplasms: observe or operate. Ann Surg 2004; 239: 651-9. 8. Moesinger RC, Talamini MA, Hruban RH i wsp. Large cystic pancreatic neoplasms: pathology, resectability, and outcome. Ann Surg Oncol 1999; 6: 682-90. 9. Płaszczyk-Lesiakowska D, Krawczyk M. Czynniki ryzyka powikłań pankreatoduodenektomii. Pol Przeg Chir 2001; 73: 489-501. 10. Knast W, Markocka-Mączka K, Wierzbicki J i wsp. Powikłania po częściowych resekcjach trzustki. Wiad Lek 1999; LII: 559-62.