Case report
Dacryocystorhinostomy – technique of endonasal microsurgery

Wstęp
Niedrożność dróg łzowych może powstawać z przyczyn okulistycznych (nawrotowe stany zapalne dróg łzowych, kamica dróg łzowych), jak i laryngologicznych (guzy sitowia, powikłania po rynotomii bocznej, powikłania po osteotomii, przewlekłe stany zapalne zatok). W leczeniu tej patologii stosuje się zespolenie workowo-nosowe, czyli dacryocystorhinostomię (DCR). Poza metodą klasyczną, z dojścia zewnętrznego, która jest domeną okulistów, istnieje metoda wewnątrznosowa, wykorzystująca techniki mikroskopowe i endoskopowe [1]. W wypadku wykorzystania drugiej z technik konieczne jest niekiedy wykonanie dodatkowych procedur, jak septoplastyka, polipektomia, konchoplastyka czy etmoidektomia.
Cel
Autorzy przedstawiają technikę operacji i wyniki zastosowania metody wewnątrznosowej u 2 chorych.
Materiał i metody
W Klinice Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie zabiegowi DCR wewnątrznosowej zostało poddanych 2 pacjentów. Technika ta została wprowadzona w wyniku wieloletnich doświadczeń w stosowaniu chirurgii wewnątrznosowej.
Pacjent 1.
Chora 65-letnia, hospitalizowana w Klinice z powodu niedrożności dróg łzowych po stronie prawej. W wywiadzie nawracające zapalenia spojówek i łzawienie oka prawego od ok. 5 lat, skrzywienie przegrody nosa z ograniczeniem jego drożności, nadciśnienie tętnicze kontrolowane lekami.
Pacjent 2.
Chora 19-letnia, hospitalizowana w Klinice z powodu niedrożności dróg łzowych po stronie lewej. W wywiadzie wypadek komunikacyjny (na rok przed przyjęciem do Kliniki) z obrażeniami twarzoczaszki sklasyfikowanymi na stopień II w skali Le Forta i rekonstrukcja na oddziale chirurgii szczękowej. W chwili przyjęcia skarżyła się na uporczywe łzawienie oka lewego. Poza tym bez innych dolegliwości. Pomimo odmiennej etiologii (pozapalna vs pourazowa) obydwie pacjentki miały typowe objawy niedrożności dróg łzowych z podstawowym, czyli nadmiernym łzawieniem spowodowanym upośledzeniem odpływu łez.
Technika operacyjna i wyniki
Zasadniczy przebieg zabiegu był taki sam w obu przypadkach. U pierwszej pacjentki dodatkowo, jako uzupełnienie zabiegu głównego oraz w celu prewencji nawrotu zwężenia, wykonano septoplastykę. Operacje wykonywane były w znieczuleniu ogólnym. Podczas zabiegów korzystano z mikroskopu operacyjnego Carl Zeiss OPMI Vario/S88. Pierwszym etapem zabiegu była lokalizacja woreczka łzowego. Następnie nacięto śluzówkę bocznej ściany jamy nosowej, usunięto obramowanie kostne nad przewodem nosowo-łzowym i woreczkiem z użyciem frezy (ryc. 1.). Odsłonięto przyśrodkową ścianę woreczka do poziomu górnego stropu małżowiny nosowej środkowej. Otwarto woreczek łzowy, wywijając jego przyśrodkową ścianę w kierunku jamy nosowej. Poprzez kanaliki łzowe, po uprzednim założeniu prowadnicy, przeciągnięto dreniki wytworzonym połączeniem z jamą nosową (ryc. 2.). Dreniki zawiązano, lokując węzły w przedsionku nosa w celu ułatwienia dostępu (ryc. 3.). Zabieg zakończono założeniem tamponady przedniej. Dreniki usunięto po 6 tyg. W obu przypadkach odnotowano całkowite ustąpienie objawów zwężenia dróg łzowych. W przypadku pierwszej chorej okres obserwacji wynosi 15 mies., w przypadku drugiej chorej – 3 mies.
Dyskusja
Techniki wewnątrznosowe w leczeniu niedrożności dróg łzowych niosą ze sobą pewne udogodnienia, ale stawiają również wymagania [2, 3]. Wady i zalety decydujące o wyborze tych metod operacyjnych zestawiono na schematach (ryc. 4. i 5.). Do najczęstszych wczesnych powikłań wewnątrznosowej DCR należą powikłania okulistyczne (zapalenie spojówek, obrzęk powiek), zakażenia wewnątrznosowe i krwawienia z nosa. Z powikłań odległych należy wymienić powstawanie zrostów i restenozę dróg łzowych [1, 5]. Wewnątrznosowa DCR jest zabiegiem, który zyskał już pełną aprobatę w świecie medycznym, czego dowodzą liczne prace (tab. I) i wdrażanie nowych rozwiązań (stosowanie technik laserowych czy transluminacji mikrofiberoskopowej) [4, 6].
Wnioski
1. Dacryocystorhinostomia może być skutecznie przeprowadzana technikami wewnątrznosowymi. 2. Wyniki z piśmiennictwa oraz doświadczenia własne potwierdzają skuteczność i zalety metod małoinwazyjnych w stosunku do techniki klasycznej z dostępu zewnętrznego. 3. Warunkiem koniecznym do przeprowadzania wewnątrznosowej DCR jest doświadczenie operatora w chirurgii nosa oraz odpowiednie wyposażenie ośrodka.
Piśmiennictwo
1. Wielgosz R, Mroczkowski E. Mikrochirurgia wewnątrznosowa dróg łzowych: modyfikacja dacryocystorhinostomii. Otolaryngol Pol 2005; 59: 825-830. 2. Betlejewski S, Olejarz E, Szymańska-Skrzypek A. Dacryocystorhinostomia endonasalis. Otolaryngologia Polska 2004; 58; 437-440. 3. Ben Simon GJ, Joseph J, Lee S i wsp. External versus endoscopic dacryocystorhinostomy for acquired nasolacrimal duct obstruction In a tertiary referral center. Ophtalmology 2005; 112 (8); 1463-1468. 4. Yung M. Endoskopische Dakryozystorhinostomie. HNO 2000; 47-D: 1-12. 5. Sprekelsen MB, Barberan MT. Endoscopic dacryocystorhinostomy: surgical technique and results. Laryngoscope 1996; 106 (2 Pt 1); 187-189. 6. Camara JG. Success rate of endoscopic laser-assisted dacryocystorhinostomy. Ophtalmology 1999; 106 (3); 441-442.