Case report
Endoscopy of the acoustico-facial bundle in the cerebellopontine angle – anatomic study

Wprowadzenie

W tylnym dole czaszki, symetrycznie, pomiędzy tylną powierzchnią kości skroniowej a móżdżkiem i namiotem móżdżku znajduje się kąt mostowo-móżdżkowy. Jest on ograniczony do przodu przez szczyt piramidy kości skroniowej, a do tyłu przez łuskę kości potylicznej. W najszerszym miejscu przebiega przez niego pęczek twarzowo-słuchowy, który wychodząc z pnia mózgu, kieruje się do przewodu słuchowego wewnętrznego w kości skroniowej. W jego skład wchodzi nerw twarzowy, nerw przedsionkowo-ślimakowy oraz nerw pośredni Wrisberga. Objawy uszkodzenia tego pęczka powodują najczęściej skierowanie pacjenta do otolaryngologa. Symptomy odczuwane przez chorego to: niedosłuch, szum uszny, zaburzenia mimiki, zaburzenia smaku, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, a nawet ból ucha. Takie objawy mogą być spowodowane procesem rozrostowym w tylnym dole czaszki, jak i konfliktem naczyniowo-nerwowym.
Najczęstszą metodą leczenia tych patologii jest
zabieg chirurgiczny wykorzystujący dojście tylnozatokowe (ang. retrosigmoid approach). Zostało ono opisane po raz pierwszy w 1974 r. przez Bremonda i Garcina; dojście to stanowiło ewolucję dojścia podpotylicznego. Polegała ona na zmniejszeniu kraniotomii, mniejszej retrakcji struktur naczyniowo-nerwowych, co
zapewniło zmniejszenie urazu śródoperacyjnego i ograniczenie powikłań. Opisane dojście stanowi przykład chirurgii minimalnie inwazyjnej i odpowiada kryteriom podanym przez Gersztena (1995). W 1993 r. Magnan i wsp. wprowadzili dodatkowo endoskopię w dojściu tylnozatokowym do kąta mostowo-móżdżkowego [1]. Obecnie wielu autorów pisząc o chirurgii tej okolicy, prezentuje swoje doświadczenia z użyciem endoskopów obok mikroskopu operacyjnego [2–6]. Endoskopy są stosowane w przypadku konfliktów naczyniowo-nerwowych [3]. Szczególną rolę przypisuje się im w identyfikacji miejsca konfliktu oraz kontroli położenia materiału izolacyjnego po wykonaniu dekompresji. Publikowane są też doświadczenia o stosowaniu endoskopów w chirurgii nerwiaków nerwu przedsionkowo-ślimakowego. Stosowane są one na wielu etapach operacji, m.in. na etapie wstępnym przy ocenie guza oraz jego stosunków anatomicznych z pozostałymi strukturami naczyniowo-nerwowymi, a szczególnie z nerwem twarzowym. Podczas resekcji kontroluje się endoskopem przewód słuchowy wewnętrzny, na końcu zaś – dno przewodu słuchowego wewnętrznego. Istnieją wstępne doniesienia o możliwych korzyściach płynących z korzystania z endoskopów podczas zakładania implantów pniowych [4].


Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie obrazów endoskopowych kąta mostowo-móżdżkowego, szczególnie pęczka twarzowo-słuchowego. Wnikliwej analizie poddano przewód słuchowy wewnętrzny, relacje pomiędzy VII i VIII nerwem czaszkowym, strefy wyjścia nerwów z pnia mózgu (ang. REZ – root entry – exit zone).


Materiał i metody

Badania przeprowadzono na dwóch preparatach głów pochodzących ze zwłok obu płci w laboratorium otologicznym przy Klinice Otolaryngologii CHU Nord w Marsylli (dwa kąty mostowo-móżdżkowe) oraz na zwłokach (dwa kąty mostowo-móżdzkowe) w Zakładzie Anatomii Prawidłowej Akademii Medycznej w Poznaniu.
Do analizy porównawczej wykorzystano obrazy uzyskane podczas dwóch operacji dekompresji konfliktu naczyniowo-nerwowego w przypadkach jednostronnych szumów usznych.
We wstępnym etapie przygotowań do endoskopii odpreparowywano skórę, tkankę podskórną oraz mięśnie za wyrostkiem sutkowatym. Pod kontrolą mikroskopu operacyjnego wykonywano kraniotomię o średnicy 2 cm do tyłu od zatoki esowatej i poniżej płaszczyzny frankfurckiej. Część kostną usuwano za pomocą wiertła tnącego, dochodząc do opony twardej. Cienką warstwę kostną leżącą na oponie twardej usuwano za pomocą wiertła diamentowego, a następnie odsłaniano tylny brzeg zatoki esowatej. Oponę twardą nacinano w kształcie litery U, otwartej w stronę zatoki. Następnie odpreparowywano oponę pajęczą i otwierano zbiornik podstawny. Używano narzędzi do mikrochirurgii ucha oraz narzędzi nieco dłuższych w kształcie litery Z przystosowanych do zabiegów przeprowadzanych w tej okolicy. Do badań endoskopowych używano optyk Hopkinsa o średnicy 4 mm i 2,7 mm i kącie patrzenia 0° i 30°, połączonych z torem wizyjnym z możliwością cyfrowej rejestracji obrazów.


Wyniki

Kąt mostowo-móżdżkowy jest przestrzenią w kształcie tunelu o nieregularnych ścianach. Jego wejście stanowi 2-centymetrowa kraniotomia, zaś zakończenie znajduje się w okolicy jamy Meckela i szczytu piramidy kości skroniowej. Po otwarciu opony twardej napotyka się na nierówno splecioną sieć opony pajęczej, która jest gęściej utkana w okolicy struktur naczyniowo-nerwowych niż między nimi.
Okolica pęczka twarzowo-słuchowego to pierwsza struktura widoczna po otwarciu kąta mostowo-móżdżkowego przez dojście tylnozatokowe. Identyfikacja pęczka jest łatwa i pewna – widać wyraźnie, jak wnika on do kości skroniowej przez przewód słuchowy wewnętrzny.
Pęczek przebiega od przyśrodka, wychodząc z pnia mózgu, podąża przez kąt mostowo-móżdżkowy w jego najszerszym miejscu, by wniknąć do przewodu słuchowego wewnętrznego. Znajduje się on średnio w odległości 5,5 cm od kraniotomii, a jego długość w kącie wynosi około 14 mm. Widoczny nerw przedsionkowo-ślimakowy przedzielony jest delikatną bruzdą. Część przedsionkowa jest większa i zwrócona jest ku górze, a część ślimakowa ku dołowi. Są one skręcone względem siebie i względem osi długiej. Pod silniejszym powiększeniem bruzda w nerwie VIII staje się bardziej widoczna, dzięki czemu możliwe jest oddzielenie obydwu składowych za pomocą tępej igły lub delikatnego raspatora. Nerw twarzowy biegnie za nimi, wychodząc nieco wyżej z pnia mózgu i podążając ku dołowi i bocznie wchodzi do przewodu słuchowego wewnętrznego.
Strefa wyjścia nerwu twarzowego z okolicy pnia mózgu nie jest zbyt dobrze widoczna w mikroskopie bez silnego odciągnięcia móżdżku w przeciwieństwie do tylnej ściany przewodu słuchowego wewnętrznego. Podczas endoskopii otwieranie przewodu słuchowego wewnętrznego wykonywano stopniowo, kontrolując jego głębokość mikrohaczykiem. Granicą frezowania na głębokość była opona twarda pokrywająca przewód słuchowy wewnętrzny. Nawisy kostne powstałe w trakcie frezowania usuwano za pomocą mikrodłuta.
Pęczkowi twarzowo-słuchowemu towarzyszy tętnica dolna przednia móżdżku (AICA) (ryc. 1.), tworząc pętlę pomiędzy nerwem przedsionkowo-ślimakowym a twarzowym. Na drugim preparacie stwierdzono przebieg styczny do nerwów. Tętnicę zidentyfikowano, obserwując jej odejście z tętnicy kręgowej.


Endoskopia

Wprowadzając endoskop 0° do kąta mostowo-móżdżkowego (ryc. 2.), nie uzyskujemy tak panoramicznego widoku jak w mikroskopie, dlatego początkowy etap wprowadzania odbywa się właśnie pod kontrolą mikroskopu. Endoskop 0° nie daje nam pełnego obrazu struktur pęczka twarzowo-słuchowego.

Dlatego kolejną optyką jest endoskop 30° ukierunkowany bocznie (anatomicznie, w kierunku przewodu słuchowego wewnętrznego). Optyka ustawiona nieco powyżej pęczka twarzowo-słuchowego pozwala na ocenę stosunków tych dwóch składowych względem siebie. Widoczne jest wejście do przewodu słuchowego-wewnętrznego oraz ułożenie w nim poszczególnych struktur. Nerw przedsionkowo-ślimakowy jest nieco skręcony wzdłuż swej długiej osi, a nerw twarzowy biegnie od przodu i boku do tyłu i przyśrodkowo, by ostatecznie osiągnąć pole nerwu twarzowego w dnie przewodu słuchowego wewnętrznego. Przebieg nerwu twarzowego możemy ocenić, ustawiając endoskop powyżej lub poniżej pęczka twarzowo-słuchowego. Dno przewodu słuchowego wewnętrznego nie jest możliwe do oceny bez częściowego usunięcia jego ściany tylnej.
Obracając optykę 30° w kierunku pnia mózgu, można dojść do miejsca wejścia i wyjścia nerwów VIII i VII. Ta szczególna okolica (najczęstsze miejsce konfliktów naczyniowo-nerwowych) jest praktycznie niewidoczna przy użyciu mikroskopu operacyjnego. Widoczne jest osobne odejście nerwów przedsionkowo-ślimakowego do tyłu, twarzowego do przodu oraz okoliczne naczynia. Największym z nich jest tętnica kręgowa przechodząca w podstawną. Możemy w tym miejscu prześledzić jej odejścia (AICA i PICA) oraz dokonać oceny naczyń perforatorów do pnia. W przeprowadzonych badaniach nie udało się uwidocznić otworu Luschki.

Dyskusja

Wprowadzenie endoskopii do chirurgii kąta mostowo-móżdzkowego pozwoliło na przeniesienie pola widzenia do wnętrza tej przestrzeni, którą Cushing nazwał ciemnym kątem chirurgii. Dało to otoneurochirurgom nowe spojrzenie na tę swoistą plątaninę naczyń krwionośnych i nerwów czaszkowych. Uzyskano w ten sposób możliwość obserwacji struktur i miejsc, które dotychczas były niedostępne pod mikroskopem operacyjnym bez znaczącego odciągnięcia móżdżku i preparowania zawartości kąta mostowo-móżdżkowego [7]. Na podstawie zebranych doświadczeń innych autorów, jak i przeprowadzonych badań można stwierdzić, że endoskopia stanowi uzupełnienie mikroskopu operacyjnego w operacjach otoneurochirurgicznych.
Zalety endoskopów wynikają z ich właściwości technicznych. Pozwalają one na uzyskanie dużej ostrości obrazu, dają obraz panoramiczny ze względu na zastosowanie optyk o szerokim kącie widzenia. Dzięki zastosowaniu optyk patrzących pod kątem (w przypadku przeprowadzonych badań pod kątem 30°) można ocenić struktury leżące bocznie od osi wprowadzonej optyki. Niezwykle przydatną cechą optyk Hopkinsa jest możliwość obserwacji w wypadku, gdy instrument jest zanurzony w cieczy, np. w płynie mózgowo-rdzeniowym, jak i w środowisku powietrznym, co w tej szczególnej okolicy jest bardzo pożądane. Miejscem, w którym często pozostaje płyn mózgowo-rdzeniowy, jest okolica dolnych nerwów czaszkowych oraz strefa wejścia i wyjścia pęczka twarzowo-słuchowego. Ponadto śródoperacyjnie często sama okolica kąta mostowo-móżdżkowego jest polewana ogrzanym roztworem Ringera.
Dzięki opisanym własnościom technicznym przeprowadzone badania potwierdzają dużą przydatność endoskopów, które pozwalają na ograniczenie retrakcji móżdżku oraz zmniejszanie napięcia pęczków nerwowo-naczyniowych. Dodatkową cechą, szczególnie pożądaną podczas operacji konfliktów naczyniowo-nerwowych, jest możliwość ich obserwacji bez przemieszczania elementów wchodzących w ich skład. Ma to fundamentalne znaczenie podczas ich wykrywania (zmniejszenie ryzyka przeoczenia jakiegoś konfliktu), jak i planowania dekompresji. Te dwie cechy są szczególnie ważne i często podkreślane przez autorów, co pozwoliło na popularyzację teorii konfliktu naczyniowo-nerwowego [8, 9].


Piśmiennictwo

1. El-Garem HF, Badr-El-Dine M, Talaat AM i wsp. Endoscopy as
a tool in minimally invasive trigeminal neuralgia surgery. Otol Neurotol 2002; 23: 132-5.
2. Badr-El-Dine M, El-Garem HF, Talaat AM i wsp. Endoscopically
assisted minimally invasive microvascular decompression
of hemifacial spasm. Otol Neurotol 2002; 23: 122-8.
3. Balansard Ch, Meller R, Bruzzo M i wsp. Trigeminal neuralgia:
results of microsurgical and endoscopic-assisted vascular
decompression. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2003; 120: 330-7.
4. Borucki L, Szyfter W. Evaluation of an animal model in endoscopic surgery of the cerebello-pontine angle. Otolaryngol Pol 2003; 57:
385-8.
5. Caces F, Chays A, Magnan J. Results of treatment of hemifacial spasm by surgical and endoscopic neurovascular decompression. Analysis of 60 records. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1996; 113: 119-31.
6. Gerzeny M, Cohen AR. Advances in endoscopic neurosurgery. AORN J 1998; 67: 957-61, 963-5.
7. Magnan J, Chays A, Caces F i wsp. Contribution of endoscopy of the cerebellopontine angle by retrosigmoid approach. Neuroma and vasculo-nervous compression. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1993; 110: 259-65.
8. Jarrahy R, Berci G, Shahinian HK. Endoscope-assisted microvascular decompression of the trigeminal nerve. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 218-23.
9. Magnan J, Chays A, Caces F i wsp. Role of endoscopy and vascular decompression in the treatment of hemifacial spasm. Ann
Otolaryngol Chir Cervicofac 1994; 111: 153-60.