Case report
Enormous benign hepatic cyst as the cause of obstructive jaundice, operative treatment

Wprowadzenie
Obecność łagodnych torbieli wątroby stwierdzana jest stosunkowo często podczas badań USG wykonywanych z powodu innych przyczyn. Szacuje się, że ogniska torbielowate w wątrobie występują u ok. 5% populacji ogólnej. Torbiele łagodne wątroby są najczęściej bezobjawowe. Większość torbieli wywołujących objawy rozpoznaje się u chorych w 4.–5. dekadzie życia. Objawy te są niecharakterystyczne [1]. Ze względu na ucisk na sąsiadujące narządy mogą wywoływać uczucie wzdęcia, pełności w brzuchu czy wymioty. Ostry ból pojawia się na skutek krwawienia do światła torbieli lub pęknięcia torbieli [1, 2]. Przedstawiony przypadek dotyczy bardzo rzadkiej sytuacji, w której torbiel wątroby była przyczyną nasilonej żółtaczki mechanicznej, a wdrożone dwuetapowe postępowanie chirurgiczne z zastosowaniem techniki laparoskopowej [2–8] doprowadziło do szybkiej normalizacji parametrów wątrobowych.
Opis przypadku
Sześćdziesięciotrzyletni chory został przyjęty na Oddział Chirurgiczny 10.03.2006 r. z Akademickiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej Akademii Medycznej w Gdańsku. Dane z wywiadu: trwająca tydzień przed przyjęciem do ACMMiT AMG bezbólowa żółtaczka, obecność niewielkiej torbieli wątroby w przypadkowym badaniu USG z 1996 r., łagodne nadciśnienie tętnicze w I okresie, cukrzyca typu 2. Badania laboratoryjne: bilirubina 18,4 mg/dl, ALP 313 U/L, AST 157 U/L, ALT 543 U/L, GGT 982 U/L, HbsAg ujemny, anty-HCV ujemny, CMV IgM <0,7 index, CMV IgG <4 AU/ml. USG jamy brzusznej: wątroba widoczna fragmentarycznie, lewy płat przysłonięty przez dwie duże torbiele o średnicy ok. 10–12 cm. Drobna torbiel w płacie prawym. TK jamy brzusznej: w badaniu dwufazowym prężna torbiel wątroby o wymiarach 125 × 141 mm poprzecznie, o długości do 175 mm powodująca obrzęk przylegającego miąższu wątroby głównie w zakresie zajętych segmentów VIII i IV. Torbiel powoduje zastój w drogach żółciowych, uciskając struktury wnękowe. Mniejsze torbiele (23–29 mm) w segmentach VII, I, II i III. W dnie torbieli dominuje obszar o wielkości 2–3 cm o wyższej gęstości (stan po zakrwawieniu) (ryc. 1.–2.). Przeprowadzone badanie serologiczne (Echikonaza ELISA IgG ujemna) wykluczyło istnienie torbieli bąblowcowej. Po przyjęciu na oddział chirurgiczny (10.03.2006 r.) wykonano drenaż zewnętrzny torbieli pod kontrolą USG (ryc. 3.). Uzyskano ok. 1750 ml treści surowiczej. Drenaż torbieli miał nie tylko znaczenie terapeutyczne, ale – na tym etapie – przede wszystkim znaczenie diagnostyczne, gdyż szybka normalizacja parametrów wątrobowych upewniła autorów, że przyczyną żółtaczki zaporowej była torbiel. W dniu 14.03.2006 r. usunięto dren Redona. Chorego wypisano do domu 15.03.2006 r. Chory został przyjęty ponownie 10.04.2006 r. USG jamy brzusznej wykonana przed przyjęciem (01.04.2006 r.) w prawym płacie wątroby uwidoczniła dużą torbiel o wymiarach 13 × 15 cm. Badania laboratoryjne(10.04.2006 r.): ASPAT 138 IU/L, ALAT 386 IU/L, BILI-T 8,35 mg/dl, ALP 554 IU/L. W dniu 11.04.2006 r. wykonano laparoskopowe wycięcie przedniej ściany torbieli. Ułożenie chorego typowe jak do laparoskopowego wycięcia pęcherzyka żółciowego. Odmę wytworzono poprzez wkłucie igły Veressa poniżej pępka i napełnienie jamy otrzewnowej CO2 do ciśnienia 12 mm Hg. Następnie wprowadzono poniżej pępka trokar 10 mm i kamerę, później pod kontrolą kolejne trokary: 10 mm poniżej wyrostka mieczykowatego, 5 mm poniżej łuku żebrowego w linii pachowej przedniej, 5 mm na wysokości pępka w linii środkowo-obojczykowej prawej. Badając jamę otrzewnową, stwierdzono obecność torbieli wątroby o średnicy 15 cm (ryc. 4.). Torbiel zlokalizowana była między więzadłem sierpowatym wątroby a pęcherzykiem żółciowym, znacznie przesuniętym ku prawej stronie. Po uwolnieniu torbieli ze zrostów dokonano punkcji torbieli, odessano ok. 1500 ml treści surowiczo-krwistej (ryc. 5.–6.). Następnie wycięto przednią ścianę torbieli, a powierzchnię wątrobową skoagulowano (ryc. 7.). Zabieg zakończono założeniem drenów Redona. W okresie pooperacyjnym nie stwierdzono istotnych powikłań. Parametry wątrobowe uległy szybko normalizacji – BILI-T (15.04.2006 r.) – 2,33 mg/dl. Chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano 15.04.2006 r. Wynik badania histopatologicznego: ścianę torbieli stanowi tkanka łączna włóknista ze świeżymi podbiegnięciami krwawymi, wyściółkę stanowi jednowarstwowy nabłonek sześcienny.
Omówienie
Laparoskopowe wycięcie przedniej ściany torbieli prostej wątroby jest obecnie uznawane na świecie za podstawowy sposób leczenia torbieli objawowych [4–6]. Ze względu na prostotę umożliwia ono ograniczenie do minimum pojawienia się powikłań związanych z zabiegiem operacyjnym (krwawienie, przeciek żółciowy z brzegów wyciętej torbieli). Przedstawiony przez autorów dwuetapowy sposób postępowania umożliwia: 1. Poprzez wykonanie drenażu uzyskanie wstępnej normalizacji parametrów wątrobowych, co chroni chorego przed wystąpieniem istotnych powikłań, a dodatkowo potwierdza, że przyczyną żółtaczki mechanicznej jest ucisk torbieli na wnękę wątroby. 2. Szybki powrót do zdrowia po operacji. W przypadku żółtaczki mechanicznej spowodowanej przez dużą torbiel wątroby autorzy zalecają dwuetapowy sposób leczenia.
Piśmiennictwo
1. Szmidt J, Gruca Z, Krawczyk M i wsp. (red.). Podstawy chirurgii tom 1–2 – podręcznik dla specjalizujących się w chirurgii ogólnej. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003. 2. Diez J, Decoud J, Gutierrez L i wsp. Laparoscopic treatment of symptomatic cysts of the liver. Br J Surg 1998; 85: 25-7. 3. Fabiani P, Mazza D, Toouli J i wsp. Laparoscopic fenestration of symptomatic non-parasitic cysts of the liver. Br J Surg 1997; 84: 321-2. 4. Fabiani P, Iannelli A, Chevallier P i wsp. Long-term outcome after laparoscopic fenestration of symptomatic simple cysts of the liver. Br J Surg 2005; 92: 596-7. 5. Fiamingo P, Tedeschi U, Veroux M i wsp. Laparoscopic treatment of simple hepatic cysts and polycystic liver disease. Surg Endosc 2003; 17: 623-6. 6. Hansen P, Bhoyrul S, Legha P i wsp. Laparoscopic treatment of liver cysts. J Gastrointest Surg 1997; 1: 53-9. 7. Katkhouda N, Hurwitz M, Gugenheim J i wsp. Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver. Ann Surg 1999; 229: 460-6. 8. Konstadoulakis MM, Gomatos IP, Albanopoulos K i wsp. Laparoscopic fenestration for the treatment of patients with severe adult polycystic liver disease. Am J Surg 2005; 189: 71-5. 9. Morino M, De Giuli M, Festa V i wsp. Laparoscopic management of symptomatic nonparasitic cysts of the liver. Indications and results. Ann Surg 1994; 219: 157-64.