Case report
Evacuation of the metallic mercury from right coronary artery in a patient with acute myocardial infarction – case report

Przedstawiamy opis przypadku zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST u pacjenta po wstrzyknięciu rtęci metalicznej do lewej komory mięśnia sercowego. Według naszej wiedzy jest to pierwszy opisany przypadek dosercowego wstrzyknięcia rtęci metalicznej i zawału mięśnia sercowego jako konsekwencji zatoru rtęciowego w tętnicy wieńcowej [1–4].
Opis przypadku
Mężczyzna w wieku 21 lat został przewieziony do Instytutu Kardiologii (IK) ze szpitala wojewódzkiego z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST. Pacjent zgłosił się do tamtejszego szpitala z powodu silnego bólu w klatce piersiowej. Według jego relacji został napadnięty. W trakcie napaści doszło do wstrzyknięcia rtęci w klatkę piersiową. Zdarzenie miało miejsce około 11 godzin przed przyjęciem do IK. W izbie przyjęć szpitala wojewódzkiego u pacjenta doszło do nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór. Chory był skutecznie reanimowany. Wykonano skopię RTG. W badaniu stwierdzono liczne depozyty substancji nieprzepuszczalnej dla promieni RTG w klatce piersiowej i obwodowych segmentach naczyń wieńcowych. Przy przyjęciu do IK chory odczuwał ból w klatce piersiowej, był przytomny, z kontaktem, stabilny krążeniowo i oddechowo. W EKG spoczynkowym rejestrowano miarowy rytm zatokowy 84/min, patologiczny załamek Q oraz typowe uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach II, III, aVF z towarzyszącym obniżeniem odcinka ST w odprowadzeniach kończynowych I i aVL i odprowadzeniach przedsercowych V2–V5, oraz z niewielkim uniesieniem odcinka ST w odprowadzeniu V1 (ryc. 1.). W powtórzonej w IK skopii RTG uwidoczniono obwodowe gałęzie prawej tętnicy wieńcowej (PTW) i prawdopodobnie gałęzi okalającej (GO) lewej tętnicy wieńcowej (LTW) wypełnione materiałem nieprzepuszczalnym dla promieni RTG oraz bardzo liczne, drobne depozyty podobnego materiału w naczyniach i narządach klatki piersiowej (ryc. 2.), jamy brzusznej, w rzucie przewodu pokarmowego i pojedyncze depozyty w głowie. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono duże zaburzenia kurczliwości prawej komory. Kurczliwość lewej komory oceniono jednak jako prawidłową. Wobec obrazu ostrego zawału ściany tylno-dolnej i prawej komory w EKG, korespondującego z obrazem ocenianym w badaniu echokardiograficznym i typowymi dolegliwościami stenokardialnymi, po konsultacji kardiologów interwencyjnych z kardiologami, kardiochirurgami i anestezjologami, podjęto decyzję o wykonaniu angiografii tętnic wieńcowych i ewentualnej próbie ewakuacji materiału zatorowego z tętnic wieńcowych metodą przezskórną. Badanie i zabieg wykonano z dostępu od prawej tętnicy udowej. W koronarografii nie stwierdzono zaburzeń przepływu środka cieniującego w prawidłowej LTW i tym samym wykluczono obecność materiału zatorowego w odcinku obwodowym GO. W dominującej PTW obserwowano przepływ TIMI 1. Obwodowy odcinek tętnicy oraz jej gałęzie: prawokomorowa, zstępująca tylna i dobrze rozwinięta gałąź tylno-boczna były niedrożne, wypełnione materiałem nieprzepuszczalnym dla promieni RTG (ryc. 3.). Wymieniono cewnik diagnostyczny na cewnik prowadzący. Podano heparynę niefrakcjonowaną według masy ciała, 600 mg klopidogrelu, 300 mg kwasu acetylosalicylowego (ASA). Zdecydowano się na przeprowadzenie zabiegu odessania materiału zatorowego cewnikiem infuzyjnym 3,5F typu over-the-wire (OTW) (Balton). Do gałęzi zstępującej tylnej wprowadzono prowadnik 0,014” Balance Middle Weight (BMW), po prowadniku wsunięto cewnik infuzyjny. Po usunięciu prowadnika ze światła cewnika infuzyjnego substancja blokująca tętnice, zgodnie ze zjawiskiem kapilarnym, wypełniła dystalną część cewnika. Używając strzykawki 50 ml, odessano do światła cewnika część materiału zatorowego (ryc. 4A). Manewr powtórzono w pozostałych zamkniętych gałęziach PTW: prawokomorowej i tylno-bocznej, ewakuując część substancji blokującej naczynia (ryc. 4B i 4C). Po wypłukaniu cewnika w materiale zatorowym usuniętym z PTW stwierdzono liczne krople rtęci metalicznej. W wyniku przeprowadzonego zabiegu udało się ewakuować część rtęci zalegającej w dużych gałęziach PTW. Małe tętniczki, będące ze względu na kaliber poza możliwością bezpośredniej kaniulacji, pozostały niedrożne (ryc. 5.). Po zabiegu w PTW utrzymywał się przepływ TIMI 1, nie obserwowano ustępowania uniesienia odcinka ST, pacjent zgłaszał utrzymujący się lekki ból w klatce piersiowej. Przewieziono go do Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM). Koszulkę tętniczą usunięto bez powikłań po 7 godzinach, po normalizacji czasu kaolinowo-kefalinowego (czasu k-k). W kolejnych dobach stan chorego ulegał stopniowemu pogorszeniu. W kontrolnych badaniach echokardiograficznych obserwowano szybkie narastanie zaburzeń kurczliwości lewej komory ze zmniejszeniem frakcji wyrzutowej (EF) do 45%, a następnie do 25%. Stwierdzono cechy postępującej niewydolności wielonarządowej oraz uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Pacjent zmarł w 24. dobie po zabiegu.
Omówienie
Przedstawiony pacjent jest według naszej wiedzy pierwszym opisanym przypadkiem zatoru rtęciowego jako przyczyny zawału serca. Wszyscy chorzy z ostrym zawałem serca wymagają od zespołu pełniącego 24-godzinny dyżur hemodynamiczny szczególnej uwagi. Czasami w takich sytuacjach wybór optymalnej metody postępowania wymaga dodatkowych konsultacji. W naszym przypadku decyzja o leczeniu interwencyjnym została podjęta w gronie kardiologów, kardiochirurgów, anestezjologów i kardiologów interwencyjnych. Wybór takiego postępowania podyktowany był stanem klinicznym pacjenta i elektrokardiograficznymi cechami ostrego zawału mięśnia serca. Decyzję naszą umocnił korelujący z obrazem EKG wynik badania echokardiograficznego, wskazujący na rozległe zaburzenia kurczliwości prawej komory przy zachowanej dosyć dobrej frakcji wyrzutowej lewej komory. Byliśmy zdania, że należy podjąć próbę szybkiego usunięcia materiału zatorowego i przywrócenia perfuzji, co pozwoliłoby ograniczyć strefę zawału. Podyktowany niewielką średnicą zamkniętych naczyń wybór cewnika 3,5F pozwolił na wsuniecie go do dystalnego odcinka tętnicy. Uznaliśmy, że umieszczenie cewnika w obwodowych segmentach naczynia i zastosowanie podciśnienia pozwoli na usunięcie materiału zatorowego również z drobnych gałązek PTW. Jak się okazało w trakcie zabiegu, dodatkowym utrudnieniem była nieprzepuszczalna dla promieni RTG substancja wypełniająca tętnicę, która utrudniała manewrowanie i precyzyjne ustawienie prowadnika w pożądanym obwodowym odcinku gałęzi. Pomimo wielokrotnych prób odessania rtęci nie udało się udrożnić drobnych obwodowych gałęzi PTW, a przepływ po zabiegu oceniono na TIMI 1. W prezentowanym przypadku mieliśmy do czynienia także z postępującą wielonarządową dysfunkcją, będącą konsekwencją zatrucia rtęcią [3, 5–10]. Jesteśmy zdania, że w kontekście ilości depozytów metalu i stopnia zatrucia organizmu rtęcią, w prezentowanym przypadku zawałowe uszkodzenie mięśnia sercowego nie miało istotnego wpływu na rokowanie.
Piśmiennictwo
1. Chodorowski Z, Sein Andand J, Nowicki A i wsp. Podskórne wstrzyknięcie i doustne przyjęcie rtęci metalicznej – opis przypadku. Przegl Lek 1997; 54: 759-762. 2. Chodorowski Z, Sein-Anand J. Dwa przypadki dożylnego wstrzyknięcia rtęci metalicznej u osób uzależnionych od alkoholu. Przegl Lek 2000; 57: 10. 3. Chitkara R, Seriff N, Kinas H. Intravenous self-administration of metallic mercury in attempted suicide. Report of a case with serial roentgenographic and physiologic studies over an 18-month period. Chest 1978; 73: 234-236. 4. Prasad VL. Subcutaneous injection of mercury: ”warding off evil”. Environ Health Perspect 2004; 112: 1326-1328. 5. Houston MC. The role of mercury and cadmium heavy metals in vascular disease, hypertension, coronary heart disease, and myocardial infarction. Altern Ther Health Med 2007; 13: S128-133. 6. Kazantzis G, Schiller KF, Asscher AW i wsp. Albuminuria and the nephrotic syndrome following exposure to mercury and its compounds. Q J Med 1962; 31: 403-418. 7. Torres-Alanis O, Garza-Ocanas L, Pineyro-Lopez A. Intravenous self-administration of metallic mercury: report of a case with a 5-year follow-up. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 83-87. 8. Frustaci A, Magnavita N, Chimenti C i wsp. Marked elevation of myocardial trace elements in idiopathic dilated cardiomyopathy compared with secondary cardiac dysfunction. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1578-1583. 9. Pendergrass JC, Haley BE, Vimy MJ i wsp. Mercury vapour inhalation inhibits binding of GTP to tubulin in rat brain: similarity to a molecular lesion in Alzheimer disease brain. Neurotoxicology 1997; 18: 315-324. 10. Winker R, Schaffer AW, Konnaris C i wsp. Health consequences of an intravenous injection of metallic mercury. Int Arch Occup Environ Health 2002; 75: 581-586.