Case report
Haemorrhage to the peritoneal cavity. Rare complication of gallbladder perforation

Wprowadzenie
Masywny krwotok do jamy otrzewnej jako powikłanie zapalenia pęcherzyka żółciowego występuje niezmiernie rzadko. Przypadek przedstawiony poniżej jest czterdziestym trzecim opisanym w piśmiennictwie światowym [1–6], a drugim w Polsce [7].
Opis przypadku
Chorego, lat 80, przyjęto do kliniki w ramach ostrego dyżuru z powodu wstrząsu hipowolemicznego i objawów zapalenia otrzewnej. Chory przed przyjęciem przebywał na oddziale chorób wewnętrznych, gdzie był diagnozowany w związku z trwającymi od 2 dni bólami w nadbrzuszu. Wiarygodny wywiad z chorym był niemożliwy do zebrania ze względu na przebyty pół roku wcześniej udar niedokrwienny mózgu z niedowładem połowiczym prawostronnym i afazją typu mieszanego. Chory był również leczony z powodu nadciśnienia tętniczego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono – stan ogólny średnio ciężki, rytm serca HR 100/min, ciśnienie tętnicze RR 90/50, brzuch napięty, z żywą obroną mięśniową w nadbrzuszu i prawym górnym kwadrancie, ze ściszoną perystaltyką bez wyczuwalnych oporów patologicznych. Nie odnotowano żadnych śladów urazu ściany klatki piersiowej i jamy brzusznej. Wyniki badań laboratoryjnych przedstawiono w tab. I. W badaniu EKG ustalono rytm zatokowy miarowy 100/min, bez cech niedokrwienia mięśnia serca. Przeprowadzono badanie rentgenograficzne klatki piersiowej (zdjęcie w pozycji leżącej). Na jego podstawie stwierdzono zaburzenia upowietrznienia środkowych i dolnych przysercowych partii płuca prawego, nieduże zmiany podobnego charakteru po stronie lewej, ponadto aortę miażdżycową, serce lewokomorowe. W badaniu ultrasonograficznym rozpoznano pęcherzyk żółciowy wypełniony niejednorodnymi masami o pogrubiałej ścianie, odcinek przewodu żółciowego wspólnego poszerzony do 15 mm i nieposzerzone drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe. W sąsiedztwie dna pęcherzyka żółciowego odnotowano niejednorodną masę o wymiarach 4 × 7,5 cm oraz umiarkowaną ilość wolnego płynu nad śledzioną i w miednicy mniejszej międzypętlowo. Wykonano laparocentezę diagnostyczną (ang. abdominal tap) z wkłucia pod pępkiem, uzyskując wypływ krwi. Chorego zakwalifikowano do operacji w trybie doraźnym ze wstępnym rozpoznaniem uszkodzenia wątroby lub śledziony. Zdecydowano się na zabieg metodą laparoskopową. Odmę otrzewnową 12 mm Hg wytworzono przez port do laparocentezy. Wkłuto trokar 10 mm pod pępkiem, przez który wprowadzono kamerę 30°. Następnie pod kontrolą wzroku wkłuto trokar 5 mm w lewym śródbrzuszu. Stwierdzono dużą liczbę skrzepów i ilość krwi w jamie otrzewnej zakrywających wnękę i brzeg wątroby (ryc. 1.). Nie podjęto próby preparowania w tej okolicy. Dodatkowo górna powierzchnia wątroby przykryta była siną, jednolitą masą sugerującą możliwość pęknięcia guza (ryc. 2.). W lewej okolicy podprzeponowej zaobserwowano dużą ilość krwi. Wkłuto dodatkowy trokar 5 mm w lewym śródbrzuszu, przez który wprowadzono ssak, odsysając około 300 ml krwi. To pozwoliło uwidocznić śledzionę bez cech uszkodzenia (ryc. 3.). Wobec niejasnej oceny wnęki wątroby zdecydowano się na konwersję do laparotomii. Cięciem Kochera otwarto jamę otrzewnej, znajdując dużą liczbę skrzepów i ilość krwi. Łączna jej utrata wyniosła około 2000 ml. Zlokalizowana wcześniej sina masa pokrywająca brzeg wątroby okazała się wymodelowanym skrzepem, który w czasie laparoskopii oddzielony od powierzchni przeponowej mógł sprawiać wrażenie guza wątroby. Delikatnie usunięto całą masę, docierając do wnęki wątroby. Nie odnaleziono całego pęcherzyka żółciowego, jedynie jego fragmenty oraz tylną rozerwaną ścianę drążącą do loży. Nie odnaleziono złogów żółciowych i źródła aktywnego krwawienia hociaż obraz wnęki wątroby sugerował przeztorebkowe pęknięcie jej miąższu. Usunięto odnalezione fragmenty pęcherzyka żółciowego. Pozostawiono dren we wnęce wątroby, a ranę zeszyto warstwowo. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Chorego wypisano w 10. dobie po zabiegu. W badaniu histopatologicznym wykazano ropowicze zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Dyskusja
Perforacja pęcherzyka żółciowego w ostrym stanie zapalnym jest jednostką chorobową dobrze znaną i dotyczy 2–10% osób [8]. Niemeier zaproponował w 1934 r. system klasyfikacji przedziurawienia pęcherzyka żółciowego. Według tej klasyfikacji typ I stanowiło przedziurawienie przewlekłe z wytworzeniem przetoki do jelita lub skóry, typem II określano przedziurawienie podostre z wytworzeniem ropnia i nacieku przykrywającego miejsce przedziurawienia, a III – przedziurawienie ostre do wolnej jamy otrzewnej [9]. U osób z zapaleniem pęcherzyka żółciowego najczęściej występuje typ II. Obserwuje się go u 2,2–15,6% chorych [2, 7]. Wśród czynników ryzyka wymienia się wcześniejsze epizody zapalenia pęcherzyka żółciowego, zaawansowany wiek, płeć męską, współistniejące choroby, uogólnioną miażdżycę, tętniak tętnicy pęcherzykowej, proces nowotworowy oraz zaburzenia immunologiczne [2, 3, 6, 7]. Uważa się, że u podłoża wystąpienia przedziurawienia pęcherzyka żółciowego leży zaburzony odpływ żylny z jego ściany, która jest obrzęknięta w procesie zapalnym. Martwica powstaje najczęściej w kontakcie z kamieniem żółciowym, o czym może świadczyć fakt odnajdywania otworów w kieszonce Hartmanna, gdzie najczęściej gromadzą się złogi. Drugim osłabionym miejscem jest najmniej unaczyniona okolica dna [5, 6, 10]. Przedstawiony przypadek należy do niezmiernie rzadkiej grupy przedziurawienia pęcherzyka żółciowego z krwotokiem do jamy otrzewnej. Najczęstszym powodem tak masywnego krwotoku jest uszkodzenie tętnicy pęcherzykowej lub miąższu wątroby. W prezentowanym przypadku uszkodzenie wątroby było przyczyną perforacji pęcherzyka żółciowego [11]. Przedoperacyjne ustalenie właściwego rozpoznania jest bardzo trudne i zwykle stanowi zaskoczenie dla operatora podczas zabiegu. Dotychczas opisano jedynie jeden przypadek trafnej diagnozy przedoperacyjnej [6, 12]. W przypadku omawianego chorego podejrzewano uszkodzenie narządów miąższowych w postaci pęknięcia i krwotoku, na co wskazywał jego ogólny stan, objawy wyrównanego wstrząsu hipowolemicznego, badanie USG oraz dodatni wynik laparocentezy diagnostycznej. Laparoskopia okazała się w tym przypadku bezpiecznym narzędziem diagnostycznym pozwalającym potwierdzić wstępne rozpoznanie uszkodzenia narządu miąższowego. Za jej pomocą wykluczono możliwość uszkodzenia śledziony, a konwersja i wybór miejsca wykonania laparotomii był ściśle ukierunkowany. Istotny jest fakt, że brak zmysłu dotyku uniemożliwił ocenę brzegu wątroby wraz ze skrzepem imitującym guz. Przedstawiona w niniejszym artykule historia choroby 80-letniego mężczyzny potwierdza skuteczność wykonywania szybkiej diagnostyki z używaniem metod wideoskopowych w przypadkach wątpliwych związanych z uszkodzeniem narządów miąższowych jamy brzusznej.
Piśmiennictwo
1. Meier K, Krause U, Holtmann G, Eigler FW. Upper gastrointestinal haemorrhage caused by necrotizing cholecystitis with gallstone perforation into the duodenum. Chirurg 1997; 68: 1035-6. 2. Roderick G. Syme RG, Thomas EJ. Massive hemoperitoneum from transhepatic perforation of the gallbladder: a rare complication of cholelithiasis. Surgery 1989; 105: 556-9. 3. Shiina S, Hisada T, Tagawa K i wsp. Massive intraperitoneal hemorrhage due to rupture of the gallbladder. Rofo 1987; 147: 568-9. 4. Christ JE, Malik P, Romero C, Hines GL. Perforated cholecystitis mimicking ruptured abdominal aortic aneurysm. Int Surg 1981; 66: 263-6. 5. Fitts WT Jr, DeMuth WE Jr, Ravdin IS. Hemoperitoneum from perforation of the gallbladder. AMA Arch Surg 1951; 63: 702-5. 6. Behera A, Gupta NM. Haemoperitoneum and haemobilia due to cystic artery tear associated with gall bladder perforation in acute cholecystitis complicating pregnancy. Eur J Surg 1991; 157: 619-20. 7. Chaber A, Berak K, Olejnik P. Hemoperitoneum during the course of gallbladder perforation. Pol Tyg Lek 1994; 49: 532-3. 8. Wig JD, Chowdhary A, Talwar BL. Gall bladder perforations. Aust N Z J Surg 1984; 54: 531-4. 9. Niemeier OW. Acute free perforation of the gall bladder. Ann Surg 1934; 99: 922-4. 10. Mailer R. Spontaneous rupture of gall bladder perforation with massive intraperitoneal haemorrhage. Br J Surg 1940; 27: 91. 11. Stout SL, Hibbard JS. Perforations of the gallbladder occurring in a general surgical practice in a moderate sized community. Surgery 1943; 13: 734-40. 12. Howard A, Griffin HP, Brown N. Ruptured gallbladder with massive intraperitoneal haemorrhage with recovery. Gastroenterology 1952; 20: 174.