Wgłobienie jest częstym zjawiskiem u dzieci, natomiast u dorosłych jest przyczyną niedrożności tylko w 1–5% przypadków [1–4]. Istnieją duże różnice w etiologii, obrazie klinicznym i leczeniu wgłobienia u dorosłych i dzieci. Objawy kliniczne u dorosłych są bardzo zróżnicowane, często słabo wyrażone, okresowe i zależą od lokalizacji wgłobienia. Z tego względu rozpoznanie przedoperacyjne u dorosłych jest trudnym problemem klinicznym, zwykle 10–30% rozpoznań przedoperacyjnych jest prawidłowych [1]. CT i USG okazały się użytecznymi badaniami w przedoperacyjnym rozpoznawaniu wgłobienia [1, 3, 5]. W porównaniu z tzw. idiopatyczną etiologią u dzieci u dorosłych aż do 90% przypadków wgłobienia ma przyczynę organiczną. Najistotniejszym jednak problemem jest to, że przyczyną wgłobienia u dorosłych w istotnym odsetku są złośliwe zmiany nowotworowe, w 2/3 przypadków wgłobienia jelita grubego, w 1/3 przypadków wgłobienia jelita cienkiego [6]. Ten fakt jest przyczyną kontrowersji co do prób leczenia zachowawczego wgłobienia u dorosłych, tj. wlewu doodbytniczego lub metod endoskopowych. Większość autorów uważa, że leczenie chirurgiczne (resekcja) jest konieczne, a leczenie zachowawcze nie jest metodą z wyboru [3, 6, 7]. Celem pracy jest przeanalizowanie na podstawie wybranych pacjentów z wgłobieniem jelita problemów diagnostycznych, które mogą stać się przyczyną fałszywie dodatnich oraz fałszywie ujemnych rozpoznań, a w konsekwencji prowadzić do błędów terapeutycznych.
Przypadek 1.
24-letni chory skarżył się na nawracające biegunki od roku, okresowo z domieszką świeżej krwi w stolcu, utratę masy ciała – 10 kg w ciągu 2 mies. Półtora miesiąca przed przyjęciem rozpoczęto diagnostykę ambulatoryjną, wykonano 2-krotnie USG jamy brzusznej. W pierwszym badaniu opisano w okolicy zagięcia wątrobowego oraz w części poprzecznicy przy zagięciu pogrubiałe jelito grube, ze ścianą okrężnie do 9–13 mm średnicy. W kolejnym badaniu jelito grube od kątnicy do połowy poprzecznicy o pogrubiałych nieregularnych, sztywnych ścianach (choroba Leśniowskiego-Crohna?) (ryc. 1.). W badaniach laboratoryjnych z odchyleń stwierdzono leukocytozę 13,6 tys./µl. Dwa tygodnie przed przyjęciem do kliniki chory przebywał na oddziale chorób wewnętrznych. W rozpoznaniu brano pod uwagę IBD i chory otrzymywał sulfasalazynę. W wykonanej kolonoskopii – endoskopowo obraz końcowego odcinka jelita cienkiego i grubego prawidłowy, a w pobranych wycinkach z jelita cienkiego, kątnicy i odbytnicy błona śluzowa bez zmian patologicznych. W gastroskopii bez istotnych odchyleń, wysunięto podejrzenie przepukliny rozworu przełykowego. W wykonanym CT jamy brzusznej znaczne pogrubienie ściany kątnicy, wstępnicy części poprzecznicy (obraz wielowarstwowych, koncentrycznych tworów), obraz może odpowiadać chorobie Leśniowskiego-Crohna, poszerzone pętle jelita cienkiego, niewielka ilość wolnego płynu w jamie otrzewnowej (ryc. 2.). W wykonanym RTG jamy brzusznej na stojąco masywne, rozdęte gazem pętle jelita cienkiego z poziomami płynu, jelito grube spadnięte, obraz odpowiada niedrożności jelita cienkiego. Wobec utrzymujących się nudności, wymiotów, zatrzymania gazów, radiologicznych cech niedrożności jelita cienkiego, braku pasażu kontrastu do jelita grubego oraz narastającej leukocytozy 23 tys./µl chory został przeniesiony do kliniki chirurgii. Przy przyjęciu chory zgłaszał oprócz wymienionych objawów falowe bóle brzucha, głównie w śródbrzuszu i po stronie prawej w nadbrzuszu. W badaniu przedmiotowym HR 90/min, brzuch uwypuklony powyżej poziomu klatki piersiowej, wzdęty, bolesny palpacyjnie, objaw Blumberga (-), perystaltyka przeszkodowa. Chory był operowany w trybie pilnym z powodu niedrożności jelita grubego. Œródoperacyjnie poszerzone pętle jelita cienkiego z zalegającą treścią oraz płyn mętny, surowiczy, w prawym dole biodrowym duży guz, obejmujący kątnicę i część wstępnicy, będący skutkiem wgłobienia części dystalnej jelita krętego. Wobec niemożności odprowadzenia wgłobionego jelita wykonano resekcję części jelita krętego i okrężnicy oraz zespolenie krętniczo-okrężnicze bok do boku. Po rozcięciu preparatu stwierdzono polip o średnicy 1,5 cm w obrębie jelita krętego w odległości 20 cm od miejsca wgłobienia. W rozciętym preparacie resekowanego jelita stwierdzono w obrębie kątnicy wgłobione jelito cienkie, a w nim dodatkowo wgłobiony kolejny fragment jelita. Mikroskopowo w wycinkach z jelita cienkiego w części wgłobionej błona śluzowa z owrzodzeniami, z ziarniną zapalną i częściowo zmieniona martwiczo. Chory wypisany w 8. dobie po operacji w stanie ogólnym dobrym.
Przypadek 2.
Pacjentka, lat 53, przyjęta w sierpniu 2002 r. do kliniki w ramach ostrego dyżuru. Skarżyła się na okresowo pojawiające się silne bóle brzucha o charakterze kolkowym, głównie w lewym podżebrzu. Dolegliwościom bólowym towarzyszyły nudności i wymioty oraz zatrzymanie gazów i stolca od dwóch godzin. Bóle o powyższym charakterze po raz pierwszy pojawiły się 7 dni przed przyjęciem. Początkowo ustępowały samoistnie, następnie pacjentka kilkakrotnie zgłaszała się do izby przyjęć, gdzie podawano typowe leki rozkurczowe, po których następowała poprawa. Nie ustalono przyczyny występowania dolegliwości. W dniu przyjęcia do kliniki bóle nie ustępowały po lekach rozkurczowych. W badaniu przedmiotowym w lewym podżebrzu zaznaczona obrona mięśniowa bez wyczuwalnego oporu, wzmożona perystaltyka. Badanie per rectum bez zmian. Nie stwierdzono obecności krwi w kale. Na przeglądowym zdjęciu jamy brzusznej widoczne poziomy płynów. W badaniu USG – podejrzenie wgłobienia jelita. Rozpoznanie – niedrożność jelit, podejrzenie wgłobienia. Wykonano zabieg operacyjny. Jamę otrzewnej otworzono z cięcia pośrodkowego. Po lewej stronie okrężnicy, poniżej zagięcia śledzionowego stwierdzono wgłobienie jelita z wyczuwalnym twardym guzem. Wycięto ok. 20 cm jelita. Usunięty fragment jelita rozcięto i w jego środkowej części stwierdzono gładki guz na szypule o średnicy 5 cm. Jelito zespolono koniec do końca. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wynik badania histopatologicznego: polip – lipoma intestini crassi. Tłuszczak o wymiarach 5 cm na 3 cm i średnicy szypuły 1,5 cm. U podścieliska polipa obrzęk, przekrwienie oraz ogniskowo nacieki zapalne z komórek jednojądrowych. Œluzówka miejscami owrzodziała.
Omówienie
USG i CT są przydatnymi badaniami dodatkowymi w rozpoznawaniu wgłobienia. Jednak w pierwszym przedstawionym przypadku fałszywie dodatnie wyniki badania USG jamy brzusznej i CT jamy brzusznej sugerowały chorobę Leśniowskiego-Crohna. Było to przyczyną błędu terapeutycznego (włączono leczenie farmakologiczne z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna, pomimo prawidłowej kolonoskopii) i opóŸniło właściwe leczenie chirurgiczne. W drugim przypadku opóŸnienie rozpoczęcia właściwego postępowania terapeutycznego, czyli leczenia operacyjnego, było spowodowane trudnościami w interpretacji niespecyficznych objawów. Przedstawione przypadki są unikalne wśród opisywanych w piśmiennictwie. Pierwszy przypadek należy do rzadko obserwowanych wgłobień podwójnych [5, 7]. W drugim przyczyną wgłobienia okrężniczo-okrężniczego był tłuszczak jelita grubego. Do 2002 r. opisano tylko 32 analogiczne przypadki. Z piśmiennictwa wiadomo, że pojedyncze tłuszczaki są drugim co do częstości występowania nowotworem łagodnym w obrębie jelita grubego. Powierzchnię guza pokrywa niezmieniona śluzówka. Tłuszczaki charakteryzują się egzofitycznym wzrostem. Występują one 1,5–2 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Nie ma w piśmiennictwie doniesień o przemianie tłuszczaka w nowotwór złośliwy. Zmiany o średnicy poniżej 2 cm nie dają żadnych objawów, jednakże gdy urosną powyżej 4 cm pojawiają się bóle brzucha, zaparcia lub objawy krwawienia z przewodu pokarmowego. Wgłobienie jelita grubego wywołane obecnością tłuszczaka może być przemijające, z okresowo występującym kolkowymi bólami brzucha. W USG tłuszczak daje echo hiperechogeniczne, a wgłobione jelito – hipoechogeniczne [8, 9].
Wnioski
1. Przedoperacyjne rozpoznanie wgłobienia jako przyczyny niedrożności nastręcza nadal dużo trudności. 2. Fałszywie dodatni lub fałszywie ujemny wynik dodatkowych badań wizualizacyjnych opóŸnia właściwe leczenie chirurgiczne lub jest przyczyną niewłaściwego postępowania terapeutycznego. 3. W określeniu rozpoznania i wskazań do operacji zasadnicze jest kryterium kliniczne (dolegliwości i objawy przedmiotowe).
Piśmiennictwo
1. Azar T, Berger DL. Adult intussusception. Ann Surg 1997; 226: 134-8. 2. Grosfeld JL. Intussusception than and now: historical vignette. J Am Coll Surg 2005; 201: 830-3. 3. Omori H, Asahi H, Inoue Y i wsp. Intussusception in adults: 21 years experience in the university – affiliated emergency center and indications for nonoperation reduction. Dig Sug 2003; 20: 433-9. 4. Szmytkowska K, Szmytkowski J, Œpiołek S. Wgłobienie jelit u dzieci. Gastroenterologia Polska 2001; 8: 283-6. 5. Zissin R, Gayer G, Konen O i wsp. Transient colonic intussusception. Clin Imaging 2000; 24: 8-9. 6. Eisen LK, Cunningham JD, Aufses AH. Intussusception in adults: institutional review. J Am Coll Surg 1999; 188: 390-5. 7. Wałaszewski J. Niedrożność jelit. Wyd. 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1993: 83-5. 8. Jacobson BC, Carr-Locke DL. Medscape Gastroenterology. 2002; 4 (1) – wersja internetowa. 9. Melcher ML, Safadi B. Ileocolonic intussusception in an adult. J Am Coll Surg 2003; 197: 518.
