Case report
Laparoscopic nephrectomy - technique and intraoperative kidney localization

Wstęp
Zainicjowane przez Ph. Moureta wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową uzyskało aprobatę środowisk chirurgicznych. Fakt ten zmienił obraz chirurgii i rozpoczął erę zabiegów małoinwazyjnych. Burzliwy i dynamiczny rozwój metody laparoskopowej udowodnił jej bezsprzeczne korzyści i bezpieczeństwo. Krótszy okres hospitalizacji, szybszy czas powrotu do pełnej aktywności życiowej i zawodowej, mniejszy ból pooperacyjny, lepszy efekt kosmetyczny oraz rzadsze powikłania miejscowe były czynnikami sprzyjającymi w poszukiwaniach wykorzystania metody laparoskopowej/wideoskopowej w innych technikach chirurgicznych. Wykonanie w 1990 r. przez R.V. Claymana pierwszej laparoskopowej nefrektomii dało początek endoskopowym operacjom tego narządu, lecz jednocześnie przekonało o możliwości skutecznego operowania tą metodą w przestrzeni zaotrzewnowej (rozwój adrenalektomii laparoskopowej) [1]. Pierwsza doszczętna laparoskopowa nefrektomia przezotrzewnowa z powodu raka, przeprowadzona w 1991 r. przez M.J. Coptcoata, a później w 1992 r. przez D.D. Gaura pierwsza nefrektomia z dostępu zaotrzewnowego zaowocowała stałym i systematycznym rozwojem tej metody operacyjnej w leczeniu schorzeń nerki [2–4].
Cel pracy
Przedstawienie na podstawie pierwszej wykonanej laparoskopowo nefrektomii technicznych aspektów operacji oraz możliwości śródoperacyjnego zlokalizowania nerki.
Materiał i metody
Od 13 marca 1992 r., to znaczy od czasu wykonania pierwszej cholecystektomii laparoskopowej, stopniowo zakres operacji wykonywanych w klinice metodą laparoskopową rozszerzył się o plastykę przepuklin, gastrostomię, adrenalektomię i nefrektomię.
Opis przypadku
Do laparoskopowej operacji zakwalifikowano 32-letniego mężczyznę. Chory leczony z powodu wieloletniego nadciśnienia tętniczego naczyniowonerkowego, prawdopodobnie w wyniku hiperplazji tętnicy nerkowej skutkującej marską nerką lewą. Z powodu nadciśnienia tętniczego trudnego do uregulowania za pomocą leków zakwalifikowany do nefrektomii. Rozpoznanie potwierdzono badaniami wizualizacyjnymi: USG jamy brzusznej, urografią i tomografią komputerową (ryc. 1.), równocześnie uzyskując informacje o czynności wydzielniczej nerki prawej.
Technika laparoskopii
Chorego operowano z dostępu przezotrzewnowego bocznego w ułożeniu skośnym na boku prawym. Po ułożeniu chorego założono pierwszy trokar 10–12 mm przez minilaparotomię tuż powyżej pępka w linii środkowo-obojczykowej bocznie od brzegu mięśnia prostego brzucha. Wytworzono odmę otrzewnową CO₂, którą w trakcie laparoskopii utrzymywano w granicach 12–14 mm. Po uzyskaniu odmy otrzewnowej wykonano badania RTG przeglądowe jamy brzusznej w celu uwidocznienia i lokalizacji marskiej nerki. Zdjęcia RTG wykonano przed i po wytworzeniu odmy (ryc. 2a., 2b.). Po lokalizacji położenia nerki zaplanowano miejsca wprowadzenia pozostałych trokarów dla narzędzi operacyjnych (ryc. 3.). Użyto haczyka laparoskopowego, preparatora, manipulatora operacyjnego pomocniczego (dissector grasper), haka laparoskopowego (utrzymanie uruchomionych i przemieszczonych narządów jamy otrzewnowej). Stosowano kamerę o skośnej optyce 30°. Po diagnostycznej ocenie narządów wewnątrzbrzusznych uzyskano wgląd i szerokie pole operacyjne w lewej przestrzeni zaotrzewnowej przez przecięcie otrzewnej ściennej wzdłuż śledziony i okrężnicy zstępującej (ryc. 4.). Po przemieszczeniu trzewi na stronę prawą uwidoczniono nerkę wraz z naczyniami, izolując żyłę i tętnicę nerkową (ryc. 5.). Szypułę naczyniową zaopatrzono sztaplerem, używając zszywek długości 2,5 (ryc. 6.). W końcowym etapie wydzielono moczowód, klipsując go typowo w okolicy nadpęcherzowej (ryc. 7.). Nerkę usunięto w torbie laparoskopowej.
Wyniki
Zabieg nefrektomii laparoskopowej od czasu znieczulenia ogólnego łącznie z wykonaniem zdjęć radiologicznych (przed i po insuflacji) wyniósł 150 min. W przebiegu pooperacyjnym nie notowano powikłań związanych z przeprowadzonym zabiegiem. Wystąpiła normalizacja ciśnienia tętniczego. Czas hospitalizacji pooperacyjnej 4 dni.
Omówienie
W ostatnich latach w piśmiennictwie obserwuje się stałe i konsekwentne zastępowanie konwencjonalnej, tradycyjnej otwartej chirurgii, chirurgią laparoskopową/wideoskopową. Małoinwazyjne techniki operacyjne, rutynowe w wielu schorzeniach, rozważa się jako metody operacyjne przy kwalifikowaniu chorych. Należą do nich również patologie nerek. Wskazanie do nefrektomii laparoskopowej obejmuje łagodne zmiany nerki do 98% (naczyniowonerkowe, nefropatia refluksowa, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie, wodonercze, kamica, dysplazja, gruźlica), jak również złośliwe – rak nerki do ok. 8% [5]. Podkreślenia wymaga dynamiczny rozwój wykorzystania tej metody w przeszczepach rodzinnych nerek [6]. Przeciwwskazaniem pozostają zrosty okołonerkowe, powstające w wyniku xantogranulomatozy, gruźlicy, atrofii pourazowej i embolizacji [5]. Potwierdzeniem walorów bezpieczeństwa i skuteczności wideoskopowego leczenia schorzeń nerki i szerokiego stosowania potwierdzającego akceptację tej techniki jest różnorodność dostępów operacyjnych. Stosuje się dostęp przezotrzewnowy, zaotrzewnowy, zaotrzewnowy bez użycia gazu i z ręczną asystą [5, 7]. Umożliwia to wybór taktyki operacji, nie tylko zależnej od umiejętności i doświadczenia zespołu, lecz przede wszystkim pozwala na wykorzystanie techniki małoinwazyjnej w zależności od rodzaju schorzenia, przeciwwskazań ogólnych i miejscowych (przebyte operacje, wielkość nerki, nadmierna otyłość). W porównaniach rodzajów dostępu do nefrektomii laparoskopowej/wideoskopowej brak znamiennych różnic statystycznych w czasach trwania zabiegu. Czas operacji zależy od rodzaju i zaawansowania patologii. Przede wszystkim odgrywa tu rolę wielkość nerki, liczba tętnic nerkowych i zrosty okołonerkowe, a z drugiej strony dopiero doświadczenie zespołu operacyjnego (krzywa uczenia się) [5]. Wpływ na czas operacji ma również śródoperacyjna lokalizacja nerki, odsłonięcie jej i wydzielenie szypuły naczyniowej oraz moczowodu w przypadkach wątpliwych i trudnych. Ma to szczególne znaczenie u osób nadmiernie otyłych, w przypadkach tzw. ruchomej nerki oraz w przypadku małych, marskich nerek. Bezsprzecznie możliwość użycia ultrasonografii śródoperacyjnej jest postępowaniem wzorcowym, lecz często na przeszkodzie stoi brak sprzętu lub pieniędzy. Zaproponowany przez autorów sposób lokalizacji nerki wykorzystujący CO₂ jako nośnik promieni RTG jest sprawdzoną metodą, z powodzeniem stosowaną w diagnostyce przedoperacyjnej zmian zaotrzewnowych, zwłaszcza nadnerczy [8, 9]. Potwierdzenie położenia nerki w przestrzeni zaotrzewnowej po ułożeniu chorego pozwala precyzyjne zaplanować miejsca wkłuć trokarów do prowadzenia kamery i narzędzi laparoskopowych. Ułatwia to i skraca czas operacji. Pozwala na uzyskanie szerokiego pola zasięgu operacyjnego instrumentów, uniknięcia kolizji śródbrzusznej narzędzi i kamery, i niepotrzebnego preparowania zmniejszającego ryzyko powikłań. Warunki takie pozwalają na wykonanie tzw. operacji celowanej.
Wnioski
1. Nefrektomia laparoskopowa stanowi atrakcyjną i uznaną metodę leczenia patologii nerek. 2. RTG przeglądowy jamy brzusznej po ułożeniu chorego i wytworzeniu odmy otrzewnowej CO₂ jest doskonałą metodą lokalizacji położenia nerki
Piśmiennictwo
1. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ i wsp. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146: 278-281. 2. Coptcoat MJ, Wickham JEA. Laparoscopy in urology. Min Inv Ther 1992; 1: 337-342. 3. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1993; 149: 103-107. 4. Miller K. Laparoscopic operations in urologic-results of a survey. Urologe 1996; 35: 223-229. 5. Rassweiler J, Fornara P, Weber M i wsp. Laparoscopic nephrectomy: the experience of the laparoscopy working group of the german urologic association. J Urol 1998; 160: 18-21. 6. Blohme I, Fehrman I, Norden G. Living donor nephrectomy complication rates in 490 conservative cases. Scand J Urol Nephrol 1992; 26: 149-154. 7. McDougall EM, Clayman RV. Laparoscopic nephrectomy for benign disease: comparison of the transperitoneal and retroperitoneal approaches. J Endourol 1996; 10: 45-49. 8. Anderson EE, Glen JF. Translumbar retroperitoneal carbon dioxide insufflation. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1996; 98: 212-214. 9. Robertson LHJr, Anderson EE, Glenn JF. Retroperitoneal contrast studies: simplified bilateral perineal carbon dioxide insufflation. J Urol 1965; 93: 414-416.