Case report
Oesophageal manifestations of Churg-Strauss syndrome – case report

Zespół Churga i Strauss, nazywany także alergicznym ziarniniakowym zapaleniem naczyń, jest rzadko występującą chorobą, klasyfikowaną jako pierwotny zespół zapalenia małych oraz średnich naczyń. Wyodrębniony został w 1951 r. przez patologów Jacoba Churga i Lotte Strauss, którzy określili 3 kryteria histopatologiczne zespołu:
1) martwicze zapalenie naczyń,
2) nacieki eozynofilowe w tkankach,
3) ziarniniaki zewnątrznaczyniowe [1].
Objawy kliniczne pojawiają się między 20.–40. rokiem życia [2, 3].
Przyczyny nie są znane, ale za czynniki inicjujące chorobę uważa się infekcje, wpływy toksyczne i leki. W ostatnich latach podkreśla się, że istotą patogenezy jest uszkodzenie śródbłonków naczyń, do czego mogą przyczyniać się eozynofile zawierające w ziarnistościch komórkowych główne białko zasadowe, peroksydazę eozynochłonną, białko kationowe, neurotoksynę, LTC4, nadtlenek wodorodu [4, 5], a także liczne cytokiny, takie jak interleukiny – IL-3, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, a w szczególności cytokiny prozapalne – IL-2, czynnik martwicy nowotworów (tumour necrosis factor a – TNF-α) [3, 6].
W 1990 r. American College of Rheumatology opracowało na podstawie obserwacji 20 chorych na zespół Churga i Strauss 2 systemy klasyfikacyjne, pozwalające odróżnić zespół Churga i Strauss od pozostałych układowych zapaleń naczyń. Klasyfikacja „tradycyjna”, cechująca się dużą swoistością, zawiera 6 kryteriów:
1) astmę,
2) eozynofilię we krwi obwodowej (>10% leukocytów w rozmazie),
3) mononeuropatię (w tym wieloogniskową) lub polineuropatię,
4) zmiany w zatokach przynosowych,
5) zwiewne nacieki w płucach,
6) zewnątrznaczyniowe nacieki eozynofilowe w wycinkach tkanek.

Obecność co najmniej 4 kryteriów pozwala ustalić rozpoznanie z czułością 85% i swoistością 99,7% [5, 7].
Choroba przebiega w 3 fazach klinicznych:
• choroby alergicznej (alergiczny nieżyt nosa, astma oskrzelowa),
• eozynofilii we krwi obwodowej i nacieków eozynofilowych w tkankach,
• zapalenia naczyń [7–9].

Choroba obejmuje wiele układów i narządów, głównie sercowo-naczyniowy, pokarmowy, nerwowy i moczowy.

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 34, został przyjęty do Katedry i Zakładu Immunologii Klinicznej i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Lwowie w lipcu 2006 r. z powodu bólów w nadbrzuszu, pieczenia za mostkiem, gorączki, duszności, wykwitów skórnych na obu goleniach, męczącego kaszlu, osłabienia. Historia jego choroby rozpoczęła się w marcu 2000 r. Wtedy pacjent był hospitalizowany na Oddziale Pulmonologicznym, ponieważ skarżył się na napady duszności, męczący kaszel, ból stawów, ból w klatce piersiowej i ogólne osłabienie. Rozpoznano astmę oskrzelową oraz reumatoidalne zapalenie stawów. Zdjęcie RTG klatki piersiowej wykazało wzmożenie rysunku naczyniowo-oskrzelowego w górnych i środkowych polach płucnych. Wykonano też bronchofiberoskopię, w której zaobserwowano znaczne pogrubienie i przekrwienie błony śluzowej drzewa oskrzelowego, z obecnością gęstej wydzieliny. Chory był leczony glikokortykosteroidami wziewnymi, b-mimetykami i mukolitykami. Od marca 2000 r. do lipca 2006 r. był 2 razy do roku hospitalizowany na oddziałach pulmonologicznych we Lwowie z powodu zaostrzenia astmy oskrzelowej. W dniu hospitalizacji w lipcu 2006 r. u pacjenta obserwowano bóle w nadbrzuszu, pieczenia za mostkiem, wykwity skórne na obu goleniach – krwotoczne, od petechii do rozległych wybroczyn (ryc. 1.), męczący kaszel, gorączkę, osłabienie. W badaniach dodatkowych stwierdzono odchylenia w obrazie morfologii krwi (leukocyty 14,4 G/µl), eozynofile stanowiły 33% (4,8 G/l), przyspieszenie OB (44 mm/godz.), podwyższenie stężenia białka C-reaktywnego (20,2 mg/ml), frakcji globulin γ (24,7%). Posiewy krwi były ujemne. Antygen HBS oraz przeciwciała anty-HCV w surowicy były nieobecne. W badaniach kału oraz w oznaczeniach swoistych przeciwciał przeciw pasożytom za pomocą testów immunoenzymatycznych nie wykazano obecności pasożytów. Badanie immunologiczne krwi wskazało na obniżenie odsetka komórek CD4+ (21%), CD16+ (9%) przy podwyższeniu markerów CD25+ (28%), CD71+ (20%). Oznaczono także stężenia wybranych interleukin w surowicy: IL-5 (34 pg/ml), IL-4 (18 pg/ml), TNF-α (23,4 pg/ml), stężenie IgE w surowicy wynosiło 850 j.m./ml. W surowicy wykryto ponadto przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofili p-ANCA.
W badaniu spirometrycznym obserwowano obniżenie wartości pojemności życiowej płuc. Ze względu na dolegliwości ze strony układu oddechowego wykonano również badanie RTG klatki piersiowej – stwierdzono przemijające nacieki płucne. Ze względu na bóle w nadbrzuszu, pieczenie za mostkiem wykonano badanie endoskopowe, w którym wskazano zwężenia przełyku, pierścienie śluzówkowe, nacieki zapalne. W badaniu histopatologicznym materiału z biopsji nacieków zapalnych w ścianie przełyku stwierdzono komórki tuczne, limfocyty, eozynofile >22 eoz./1 pole hpf (high power field, czyli 400×), z elementami hiperplazji całej błony śluzowej. W badaniu echokardiograficznym wykazano cechy przerostu mięśnia lewej komory. Wynik badania histologicznego wycinka skórno-mięśniowego pobranego z lewej goleni – w skórze właściwej obrzękłe naczynia krwionośne, otoczone neutrofilami, limfocytami oraz licznymi eozynofilami. Na podstawie obrazu klinicznego i badań rozpoznano pierwotne zapalenie naczyń (alergiczne ziarniniakowe zapalenie naczyń, zespół Churga i Strauss), o wysokiej aktywności, w fazie III, w okresie zaostrzenia z zajęciem wielu układów – skóry (zapalenie małych naczyń z naciekami eozynofilowymi), stawów (reumatoidalne zapalenie stawów), narządów wewnętrznych – płuc (przemijające nacieki w płucach), przełyku (eozynofilowe zapalenie przełyku), i eozynofilowym obrazem krwi obwodowej. W trakcie hospitalizacji w leczeniu ogólnym zastosowano leki naczyniowe (pentoksyfilinę), terapię kortykosteroidową metylprednizonem dożylnie w dużej dawce (1 g/kg m.c./dobę) przez kolejne 3 dni z następczym zmniejszeniem dawki kortykosteroidów do 60 mg/dobę i do 12,5 mg/dobę, niesteroidowe leki przeciwzapalne i leki antyhistaminowe oraz dożylną immunoglobulinę (IVIg) 0,2 γ /kg m.c./dobę.
Wdrożone leczenie w krótkim czasie doprowadziło do znacznej poprawy stanu ogólnego i polepszenia samopoczucia pacjenta. Terapia prowadzona jest z pozytywnym efektem od roku. Od końca lipca 2006 r. chory otrzymuje prednizon w dawce 10 mg/dobę; pozostaje pod obserwacją kliniki.

Omówienie

Zespół Churga i Strauss jest stosunkowo rzadko występującą chorobą. Rozpoznanie u opisywanego pacjenta ustalono na podstawie 4 kryteriów diagnostycznych – astmy oskrzelowej, eozynofilii powyżej 10% liczby leukocytów we krwi obwodowej, przemijających nacieków płucnych, okołonaczyniowych nacieków eozynofilowych.
Ustalenie rozpoznania wymaga przeprowadzenia diagnostyki różnicującej z guzkowym zapaleniem naczyń, ziarniniakiem Wegenera, leukocytoklastycznym zapaleniem naczyń, aspergilozą płucną, zapaleniem płuc z eozynofilią [4, 9–11].
W ocenie prognozy dla chorych na zespół Churga i Strauss przydatne jest określenie spontanicznych i stymulowanych poziomów IL-2, IL-10. Badanie polimorfizmu genu IL-5 w zespole Churga i Strauss ma istotne znaczenie nie tylko dla poznania patogenezy tej choroby, ale także dla możliwości immunoterapii z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych do IL-5.
Niezbędne jest stworzenie centralnej informacji o chorych z zespołem Churga i Strauss. Poznanie czynników ryzyka rozwoju tej choroby oraz analiza czynników wpływających na jej przebieg ma istotne znaczenie dla ustalenia postępowania terapeutycznego.

Piśmiennictwo
1. Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa. Am J Pathol 1951; 27: 277-304.
2. Wiatr E. Patogeneza. W: Pierwotne układowe zapalenia naczyń. Wardyn KA, Życińska K (red.). Urban & Partner, Wrocław 2004; 23-29.
3. Obłąkowski P, Wiatr E, Decker E i wsp. Zespół Churg-Strauss nie reagujący na leczenie immunosupresyjne. Pneumonol Alergol Pol 1994; 62: 98-102.
4. Noth I, Strek ME, Leff AR. Churg-Strauss syndrome. Lancet 2003; 361: 587-594.
5. Hellmich B, Gross WL. Recent progress in the pharmacotherapy of Churg-Strauss syndrome. Expert Opin Pharmacother 2004; 5: 25-35.
6. Musiałowicz-Chełmińska B, Buczyłko K. Alergiczne ziarniniakowe zapalenie naczyń (zespół Churga-Strauss). Alergia Astma Immunologia 1998; 3: 213-217.
7. Masi AT, Hunder GG, Lie JT, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990; 33: 1094-1100.
8. Wiatr E. Zespół Churga-Strauss. W: Pierwotne układowe zapalenia naczyń. Wardyn KA, Życińska K. (red.). Urban & Partner, Wrocław 2004; 290-295.
9. Pełszyńska MJ. Zespół Churga i Strauss – opis przypadku. Pol Arch Med Wewn 2004; 111: 69-72.
10. Rekowska D., Kucharz E.J. Zespół Churga i Strauss. Pol Arch Med Wewn 1998; 100: 272–276.
11. Schmitt WH, Csernok E, Kobayashi S, et al. Churg-Strauss syndrome: serum markers of lymphocyte activation and endothelial damage. Arthritis Rheum 1998; 41: 445-452.