Case report
Rheumatic symptoms of malignant tumours – presentation of cases

Objawy reumatyczne mogą wyprzedzać objawy choroby nowotworowej. W przypadku stwierdzenia u pacjenta objawów choroby reumatycznej konieczne jest poszerzenie diagnostyki w kierunku choroby nowotworowej. Objawy kliniczne sugerujące zespoły paranowotworowe, to gwałtowny początek niesklasyfikowanego zapalenia stawów, palce maczugowate i rozlany ból kości u pacjenta po 50. roku życia, gwałtownie postępujące zapalenie skórno-mięśniowe, przewlekłe nietypowe zapalenie naczyń, ciężkie, przewlekłe zapalenie powięzi, objaw Raynauda lub martwica palców oraz objawy zespołu miastenicznego Lampert-Eatona. Leczenie choroby nowotworowej powoduje u większości chorych wycofanie się objawów reumatycznych, a powrót niektórych objawów może sugerować wznowę choroby nowotworowej i być swoistym markerem monitorowania choroby nowotworowej.
U chorych z procesem rozrostowym mogą występować objawy charakterystyczne dla chorób reumatycznych. Objawy te stwierdza się u 50% pacjentów w trakcie trwania choroby i u ok. 10% pacjentów przed rozpoznaniem choroby nowotworowej. Zdarza się, że u części pacjentów chorobę nowotworową rozpoznaje się dopiero po ponad 2 latach od pojawienia się pierwszych objawów reumatycznych.
Znaczna część objawów reumatycznych w chorobach nowotworowych nie jest jednak związana z przerzutami nowotworowymi, lecz z objawami niesklasyfikowanego zapalenia stawów, często z różnie nasilonymi zmianami w zakresie mięśni, skóry i naczyń krwionośnych. Zmiany stawowe w chorobach nowotworowych mogą imitować choroby tkanki łącznej. W niektórych chorobach reumatycznych znacznie częściej występują pewne typy nowotworów w porównaniu z populacją
ludzi zdrowych. Do rozwoju nowotworów w chorobach reumatycznych może również przyczyniać się stosowana terapia [1, 2], w tym głównie leki immunosupresyjne.
Dane kliniczne i objawy pomocne w rozpoznawaniu zespołów paranowotworowych przedstawiono w tab. I.
Pojawienie się objawów reumatycznych w chorobach nowotworowych może być związane z obecnością przerzutów w obrębie układu ruchu. Mogą one występować w nowotworach niedających przerzutów do kości lub być powikłaniami stosowanego leczenia w chorobach nowotworowych (tab. II) [3].


Przypadek 1.

Mężczyzna w wieku 27 lat z rozpoznanym wstępnie w listopadzie 2005 r. zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK) został skierowany do Kliniki Reumatologii IR z powodu utrzymujących się silnych dolegliwości bólowych kręgosłupa i utrzymujących się wysokich wartości OB i CRP. W wywiadzie: stan po kraniotomii z powodu medulloblastoma móżdżku (wg WHO G4) wykonanej w styczniu 2003 r., z następczą radioterapią. Wywiad rodzinny w kierunku chorób reumatycznych – negatywny. Pierwsze objawy sugerujące ZZSK wystąpiły we wrześniu 2004 r. i charakteryzowały się nawracającymi bólami kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, piersiowego, bólami stawów biodrowych i krzyżowo-biodrowych oraz stanami podgorączkowymi. W badaniach laboratoryjnych stwierdzano niedokrwistość i podwyższone wartości OB.
W badaniu przedmiotowym układu ruchu w dniu przyjęcia do Kliniki (7.02.2006) stwierdzono: ujemne wyniki testów badających stan stawów krzyżowo-biodrowych, objaw Schobera – 2 cm, objaw Otta – 2 cm, rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej – 5 cm, odległość palce – podłoga – 42 cm. Badanie neurologiczne wykazało jedynie odchylenia związane z przebytą operacją neurochirurgiczną
W wykonanych badaniach laboratoryjnych z istotnych odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono: wysokie wartości OB 120 mm po 1 godz i CRP – 148 mg/l, niedokrwistość z obniżeniem liczby erytrocytów (2,31 x 106/µl) i stężenia hemoglobiny (6,3 g/dl) z nieznacznie obniżonym stężeniem Fe w surowicy
– 41 µg/dl (norma 49–181) i TIBC – 323 µg/dl oraz podwyższoną aktywnością fosfatazy alkalicznej – 296 j./l (norma 38–126) i stężeniem fibrynogenu – 1698 mg/dl (norma 170–400). Wartości CPK były prawidłowe
(<20 j./l), natomiast podwyższony był poziom LDH – 1598 j./l (norma 313–618). Nie stwierdzono obecności antygenu HLA-B27. Posiewy krwi na tlenowce i beztlenowce były jałowe. W wykonanych badaniach radiologicznych (ryc. 1. i 2.): obraz RTG klatki piersiowej był prawidłowy, natomiast w RTG kręgosłupa szyjnego stwierdzono sklerotyczną przebudowę struktury kostnej – ogniska przerzutowe meta. Badanie RTG kręgosłupa piersiowego wykazało stan po przebytej chorobie Scheuermanna z klinowatym spłaszczeniem trzonów kręgowych i sklerotyczne ogniska przerzutowe. W obrazie RTG kręgosłupa lędźwiowego i stawów krzyżowo-biodrowych stwierdzono liczne ogniska przerzutowe w kręgosłupie lędźwiowym, kościach miednicy i stawach biodrowych.
Badanie MRI głowy + angio-MR nie wykazało cech wznowy medulloblastoma. W wykonanym MRI kręgosłupa piersiowego, lędźwiowo-krzyżowego i stawów krzyżowo-biodrowych – kręgi piersiowe i lędźwiowe, kość krzyżowa i uwidoczniona w badaniu część kości biodrowych usiane były zmianami ogniskowymi. Po podaniu środka cieniującego ogniska uległy wzmocnieniu kontrastowemu. Obraz MR odpowiadał zmianom typu meta (ryc. 3.).
Na podstawie wykonanych badań i obrazu klinicznego wykluczono rozpoznanie ZZSK. Rozpoznano obecność licznych przerzutów nowotworowych medulloblastoma do układu kostno-szkieletowego.
Opóźnienie diagnostyczne u tego chorego wynosiło ok. 1,5 roku.



Podsumowanie – objawy związane
z przerzutami nowotworowymi

Objawy reumatyczne związane z przerzutami nowotworowymi występującymi w układzie ruchu mogą być nierozpoznawalne w początkowym okresie choroby z powodu ich dużego podobieństwa do choroby reumatycznej [4–7]. W przypadkach, w których chory nie spełnia wszystkich kryteriów rozpoznania choroby reumatycznej, jak w przypadku opisanego pacjenta – ujemne wyniki testów na zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych, brak zmian radiologicznych w stawach krzyżowo-biodrowych, nieobecność antygenu HLA-B27 oraz dramatyczny przebieg choroby (przy dodatnim wywiadzie w kierunku choroby nowotworowej), wymagana jest weryfikacja rozpoznania wstępnego, z wykluczeniem przerzutów nowotworowych do układu kostno-stawowego jako przyczyny dolegliwości.


Przypadek 2.

Kobieta, lat 59, w wywiadzie: nadciśnienie tętnicze, usunięcie macicy z przydatkami z powodu mięśniaków, w kwietniu 2004 r. rozpoznany rak prawej piersi, wycięcie węzłów pachowych, radioterapia i leczenie tamoksifenem. Chora została przyjęta do kliniki z powodu zaostrzenia niezróżnicowanego zapalenia stawów, rozpoznanego we wrześniu 2002 r. Pierwsze objawy stawowe dotyczyły bólu i obrzęku stawu śródręczno-paliczkowego II prawej ręki, następnie śródręczno-paliczkowego IV prawej ręki. W wykonanym w 2003 r. USG stawów rąk stwierdzono w IV stawie śródręczno-paliczkowym wysięk i pogrubienie błony maziowej. W kwietniu 2004 r. pojawiły się bóle i obrzęki stawów międzypaliczkowych bliższych, śródręczno-paliczkowych obu rąk oraz śródstopia obu stóp. Z powodu podejrzenia przerzutów nowotworowych w styczniu 2005 r. wykonano scyntygrafię układu kostnego, która nie wykazała zmian o charakterze meta. W badaniu przedmiotowym układu ruchu w dniu przyjęcia do kliniki (22.07.2005) z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono: obrzęki stawów śródręczno-paliczkowych III prawej i lewej ręki oraz bóle stawów międzypaliczkowych bliższych, śródstopia i kolanowych. W wykonanych badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W surowicy chorej nie stwierdzono obecności czynnika reumatoidalnego, przeciwciał
anty-CCP oraz ANA. Badanie radiologiczne rąk i stóp oraz USG rąk nie wykazało istotnych klinicznie zmian. Na podstawie wykonanych badań i obrazu klinicznego rozpoznano odczynowe zapalenie stawów w przebiegu choroby nowotworowej – raka gruczołu piersiowego.
Objawy stawowe u tej chorej wyprzedzały o 2 lata rozpoznanie raka piersi.



Podsumowanie – zapalenie stawów

w przebiegu raka
Jest to seronegatywne zapalenie stawów o obrazie klinicznym podobnym do reumatoidalnego zapalenia
stawów. W wieku podeszłym początek choroby może być kilkustawowy, z zajęciem niesymetrycznym stawów kończyn dolnych, rzadziej stawów nadgarstkowych, rąk. Nie stwierdza się nadżerek stawowych, deformacji, czynnika reumatoidalnego, guzków reumatoidalnych i dodatniego wywiadu w kierunku występowania reumatoidalnego zapalenia stawów w rodzinie. Czas pomiędzy wystąpieniem zapalenia stawów w przebiegu raka a rozpoznaniem raka wynosi ok. 10 mies. Zapalenie stawów jest częstym objawem stwierdzanym u kobiet z rakiem piersi i mężczyzn z rakiem płuc. Podobne objawy można zaobserwować również u chorych z zapaleniem trzustki i z rakiem trzustki. U tych chorych stwierdza się jednak częściej zajęcie dużych stawów, głównie skokowych, z obecnością guzków podskórnych podobnych do guzów w rumieniu guzowatym, które mogą ulegać owrzodzeniu lub sączyć się. Histopatologicznie stwierdza się zmiany zapalne z martwicą podskórnej tkanki tłuszczowej, będącej wynikiem uwalnianej z trzustki lipazy. Badanie histologiczne błony maziowej chorych na zapalenie stawów towarzyszące rakowi wykazuje niespecyficzne zapalenie. Wartości OB są często podwyższone. Nie stwierdza się zmian w obrazie radiologicznym zajętych stawów. Patogeneza zapalenia stawów w przebiegu raka nie jest znana. Przypuszcza się, że związana jest z powstaniem kompleksów immunologicznych w obrębie błony maziowej i uwalnianych przez guz mediatorów zapalenia. Objawy zapalenia stawów w przebiegu raka wycofują się po wyleczeniu procesu nowotworowego i nawracają w przypadku wznowy. U wielu pacjentów dobre wyniki terapeutyczne osiąga się po zastosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych i dostawowym podawaniu glikokortykosteroidów [11–13].


Piśmiennictwo

1. Caldwell DS, McCallum RM. Rheumatologic manifestations of cancer. Med Clin North Am 1986; 70: 385-417.
2. Natanson L, Hall TC. Introduction: paraneoplastic syndromem. Semin Oncol 1997; 24: 265-8.
3. Fam AG. Paraneoplastic rheumatic syndromes. Bailliére’s Clin Rheumatol 2000; 14: 515-33.
4. Fam AG, Kolin A, Lewis AJ. Metastatic carcinomatous arthritis and of the lung. A report of two cases diagnosed by synovial fluid cytology. J Rheumatol 1980; 7: 98-104.
5. Holdrinet RS, Corstens F, van Horn JR, et al. Leukemic synovitis. Am J Med 1989; 86: 123-6.
6. Corfam HD, Siegel H, Perry MC, et al. Non-Hodgkin’s lymphoma of the synovium simulating rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1987; 30: 155-61.
7. Gester J-C, Jaquier E, Ribaux C. Nonspecific inflamatory monoarthritis in the vicinity of bone metastases. J Rheumatol 1987; 14: 844-7.
8. Martinem- Lavin M. Hypertrophic osteoarthropathy: consensus on its definition, classification, assessment and diagnostic criteria. J Rheumatol 1993; 20: 1386-7.
9. Segal AM, Mackenzie AH. Hypertrophic osteoathropathy:
a 10-year retrospective analysis. Semin Arthritis Rheum1982;
12: 220-32.
10. Rothschild BM, Rothschild C. Recognition of hypertrophic osteoathropathy in skeletal remains. J Rheumatol 1998;
25: 2221-7.
11. Stummvoll GH, Aringer M, Machold KP, et al. Cancer polyarthritis resembling rheumatoid arthritis as a first sign of hidden neoplasms. Scan J Rheumatol 2001; 30: 40-4.
12. Caldwell DS. Carcinoma polarthritis; Manifestations and differential diagnosis. Med Grand Rounds 1982; 1: 378.
13. Bradley JD, Pinas RS. Carcinoma polyarthritis role of immune complexes in pathogenesis. J Rheumatol 1983; 10: 826-8.