Case report
Right ventricle rapid pacing for stent positioning and implantation

Wprowadzenie
O skuteczności zabiegu angioplastyki wieńcowej (ang. percutaneus transluminal coronary angioplasty, PTCA) decyduje szereg czynników, a jednym z ważniejszych jest precyzyjne pozycjonowanie stentu w naczyniu przed jego implantacją. Kardiolodzy interwencyjni dość często spotykają się z problemem niestabilności i niepożądanego ruchu cewnika balonowego ze stentem względem ścian naczynia wieńcowego w jego osi długiej [1, 2]. Zjawisko to jest powodowane pracą serca i dotyczy najczęściej początkowych, szerokich odcinków naczyń wieńcowych. Mało precyzyjna implantacja stentu może się wiązać z tzw. geographic miss, czyli niecałkowitym pokryciem zwężenia, implantacją stentu w zdrowym segmencie tętnicy czy uciś- nięciem ujścia zdrowej bocznicy. Aby temu zapobiec, w niektórych sytuacjach niestabilności stentu w naczyniu operator jest zmuszony zastosować manipulacje pozwalające zmniejszyć zależny od skurczów serca ruch stentu w tętnicy. Alternatywną do stosowanych dotąd metod stabilizacji stentu wieńcowego przed jego rozprężeniem może być szybka stymulacja prawej komory, która istotnie ogranicza związany z rytmem serca ruch stentu.

Opis przypadku
Mężczyzna 50-letni został przyjęty do Instytutu Kardiologii w trybie dyżurowym z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego z dodatnim wynikiem oznaczenia troponiny. W koronarografii stwierdzono izolowane zwężenie w 6. segmencie gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej. Długa, 16-milimetrowa zmiana miała swój początek 11 mm za ujściem od pnia. W proksymalnej swojej części zwężenie było krytyczne (ryc. 1. A i B). Ze względu na spodziewane trudności w uwidocznieniu zmiany i tym samym w ustawieniu stentu w przypadku stentowania bezpośredniego, wykonano wstępne poszerzenie miejsca zwężenia balonikiem 2,5 × 15 mm, ciśnieniem 6 atm. Następnie w miejsce zwężenia wprowadzono stent metalowy Liberte (Boston) 3,5 × 20 mm. Ze względu na ruchy stentu związane z cyklem pracy serca nie było możliwe jego precyzyjne ustawienie w miejscu zwężenia. W końcu rozkurczu serca stent wsuwał się do przodu o 5 mm w porównaniu z pozycją w końcu skurczu (ryc. 2. A i B). Zmiana pozycji powodowała, że stent mógłby zostać wszczepiony nieprawidłowo, nie pokrywając całej zmiany. Zmiany pozycji cewnika prowadzącego (głębsza intubacja) i prowadnika nie przyniosły efektu. Założono elektrodę do prawej komory. W trakcie szybkiej stymulacji (180/min) wykonano angiografię lewej tętnicy wieńcowej – pozycja stentu była stabilna, co umożliwiło precyzyjne ustawienie go w optymalnym miejscu (ryc. 3.). Stent rozprężono ciśnieniem 18 atm, uzyskując dobry efekt zabiegu (ryc. 4.). Stymulacja, wykonanie angiografii, ustawienie i rozprężenie stentu trwały kilkanaście sekund. W czasie szybkiej stymulacji zanotowano spadek skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 80 mm Hg. Po przerwaniu stymulacji nie obserwowano żadnych negatywnych konsekwencji. Rytm serca i ciśnienie tętnicze powróciły do wartości wyjściowych.

Omówienie
Szybka stymulacja prawej komory (160–200/min) może istotnie ułatwić czy wręcz umożliwić precyzyjne pozycjonowanie stentu przy jego niestabilności w trakcie zabiegu angioplastyki wieńcowej. Efekt ten jest związany ze znaczną redukcją lub eliminacją ruchu cewnika balonowego z nierozprężonym stentem względem ścian naczynia wieńcowego. W codziennej praktyce klinicznej sytuacje tak szczególne zdarzają się dość rzadko i nie przekraczają kilku procent wszystkich zabiegów PTCA [1, 2]. Szybka stymulacja prawej komory jest wykorzystywana przy niektórych pozawieńcowych zabiegach w kardiologii interwencyjnej (przezskórna implantacja zastawki aortalnej) i w kardiochirurgii (implantacja stentgraftów aortalnych) [3–6]. W dostępnej literaturze znaleźliśmy zaledwie kilka doniesień dotyczących szybkiej stymulacji prawej komory pomocnej przy pozycjonowaniu stentu wieńcowego [1, 2].
Pośród najczęściej stosowanych metod zwiększających stabilność stentu w naczyniu wieńcowym wymienia się głęboką intubację tętnicy cewnikiem prowadzącym. Zabieg ten zwiększa ryzyko uszkodzenia ściany naczynia wieńcowego, ponadto – szczególnie w przypadku zmian ostialnych – koniec cewnika, sięgając do zwężonej części naczynia, może utrudniać implantację w nim stentu [1, 7].
Innym sposobem na poprawienie stabilności stentu jest cofnięcie końca prowadnika w pozycję bardziej proksy- malną [1].
Jedną ze starszych metod ułatwiających precyzyjną angioplastykę jest technika buddy-wire. Zabieg polega na umieszczeniu równolegle do implantowanego stentu drugiego prowadnika [7].
Technika bezpośredniej implantacji, tzw. direct stenting, również może ułatwić pozycjonowanie stentu. W przypadku ciasnych zwężeń czy twardych, silnie uwapnionych zmian implantacja stentu bez wcześniejszej predylatacji nie zawsze jest możliwa [1, 2]. Poszerzenie zwężenia balonikiem pozawala na dobre uwidocznienie pozycjonowanego stentu w zmianie. Wydaje się, że dodatkową korzyścią z takiej strategii, szczególnie w czasie szybkiej stymulacji, jest zapewnienie dobrego przepływu w poszerzanym naczyniu poniżej zwężenia.
Precyzyjna i bezpieczna implantacja dobrze dobranego stentu wieńcowego w przypadkach jego słabej stabilności w naczyniu to problem aktualny i istotny klinicznie. Chcielibyśmy podkreślić, że stosowanie szybkiej stymulacji prawej komory przy implantacji stentu wymaga od operatora szczególnie uważnego monitorowania ciśnienia tętniczego, elektrokardiogramu i objawów klinicznych w czasie i po stymulacji. Jeżeli zabieg jest wykonywany u pacjentów z niską frakcją wyrzutową lewej komory (< 30%), należy zwrócić uwagę na potencjalne zmiany hemodynamiczne w konsekwencji narzuconego, szybkiego rytmu serca [1, 2, 8].

Podsumowanie
Szybka stymulacja prawej komory może być skuteczną metodą ograniczającą ruchomość stentu w naczyniu i ułatwiającą jego precyzyjną implantację. Jest to prosta technika, która może być bezpiecznie zastosowana w zdecydowanej większości pracowni hemodynamicznych.

Piśmiennictwo
1. O’Brien DG, Smith WH, Henderson RA. Stabilisation of coronary stents using rapid right ventricular pacing. EuroIntervention 2007; 3: 235-238.
2. Okamura A, Ito H, Iwakura K i wsp. Rapid ventricular pacing can reduce heart motion and facilitate stent deployment to the optimal position during coronary artery stenting: initial experience. EuroIntervention 2007; 3: 239-242.
3. Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR i wsp. Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery. Circulation 2006; 113: 842-850.
4. Lichtenstein SV, Cheung A, Ye J i wsp. Transapical transcatheter aortic valve implantation in humans: initial experience. Circulation 2006; 114: 591-596.
5. Baker AB, Bookallil MJ, Lloyd G. Intentional asystole during endoluminal thoracic aortic surgery without cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth 1997; 78: 444-448.
6. Kahn RA Marin ML, Hollier L i wsp. Induction of ventricular fibrillation to facilitate endovascular stent graft repair of the thoracic aortic aneurysms. Anesthesiology 1998; 88: 534-536.
7. Katoh O, Reifart N. New double wire technique to stent ostial lesions. Cathet Cardiovasc Diagn 1997; 40: 400-402.
8. Von Sohsten R, Kopistansky C, Cohen M, Kussmaul WG 3rd. Cardiac tamponade in the ‘new device’era: evaluation of 6999 consecutive percutaneous coronary interventions. Am Heart J 2000; 140: 279-283.