Case report
Synchronous intestinal tumours – coexisting adenocarcinoma transverse colon and small intestine carcinoid

Wstęp
Współwystępowanie pierwotnych mnogich nowotworów jest opisywane w literaturze medycznej od 1869 r. W 1932 r. Warren i Gates opracowali kryteria rozpoznawania takich przypadków u ludzi, które do dziś są najczęściej cytowanymi w literaturze. Autorzy ci określili cechy charakterystyczne dla współwystępowania pierwotnych mnogich nowotworów, tj. stopień złośliwości i odrębności każdego z nich oraz wykluczenie możliwości bycia wzajemnym przerzutem. Ponadto ważnym elementem jest czas ich współwystępowania, tj. synchroniczność (jednoczesność) i metachroniczność (występowanie w różnym czasie). Spośród wielu możliwości współwystępowania interesującą grupą są nowotwory rozwijające się w obrębie tego samego układu, np. układu pokarmowego. W dostępnym piśmiennictwie znaleziono kilka doniesień opisujących takie współwystępowanie, jak np. rakowiaka i gruczolakoraka odbytnicy [1], rakowiaka żołądka i mięśniaka gładkokomórkowego żołądka [2], gruczolakoraka żołądka i odbytnicy [3]. W przypadku występowania raka jelita grubego należy uwzględnić stopień zaawansowania oparty na dwóch klasyfikacjach: TNM oraz Dukesa w modyfikacji Astler Coblera. Celem niniejszej pracy jest opis przypadku synchronicznego współwystępowania gruczolakoraka poprzecznicy i rakowiaka w końcowym odcinku jelita cienkiego, spełniających kryteria Warrena i Gatesa. W dostępnym piśmiennictwie krajowym opublikowana została dotychczas jedna praca prezentująca to zagadnienie [1].
Opis przypadku
Chora, lat 72, 26 stycznia 2004 r. została przyjęta w ramach ostrego dyżuru do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia Akademii Medycznej w Warszawie z powodu trwających od 24 godz. bólów brzucha, którym towarzyszyły wymioty oraz zatrzymanie gazów i stolca. Z przeprowadzonego wywiadu wynika, że chora cierpiała z powodu przewlekłych zaparć, była leczona z powodu choroby niedokrwiennej serca i cukrzycy oraz w 2001 r. wykonano u niej przezskórną wewnątrznaczyniową angioplastykę wieńcową (PTCA) z implantacją stentu do naczyń wieńcowych. Przed laty u chorej została wykonana cholecystektomia z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego. Przy przyjęciu do Kliniki chora była w stanie ogólnym dobrym. Brzuch był lekko wzdęty, tkliwy palpacyjnie w podbrzuszu, bez objawów otrzewnowych. W okolicy pępkowej stwierdzono wyczuwalny guz o nierównej powierzchni, średnicy ok. 10 cm, ruchomy względem otaczających tkanek. Osłuchowo stwierdzono perystaltykę przeszkodową. Inne parametry badania przedmiotowego nie wykazywały zmian w stosunku do stanu prawidłowego. W badaniu ultrasonograficznym wykonanym ambulatoryjnie 2 dni przed przyjęciem chorej do szpitala uwidoczniono rozległy guz obejmujący poprzecznicę na przestrzeni ok. 10 cm oraz zmienioną odczynowo sieć większą, w której stwierdzono hipoechogeniczne obszary o średnicy do 17 mm, mogące odpowiadać powiększonym węzłom chłonnym. Wątroba miała prawidłową wielkość o nierównomiernej echogeniczności, lecz bez zmian ogniskowych. Przy przyjęciu do kliniki wykonano przeglądowe zdjęcie RTG jamy brzusznej, które w okolicy zgięcia wątrobowego uwidoczniło rozdętą gazem okrężnicę poprzeczną z poziomem płynu. Obraz radiologiczny odpowiadał niedrożności mechanicznej jelita grubego. W badaniach laboratoryjnych krwi obwodowej stwierdzono niedokrwistość mikrocytarną, mierną leukocytozę, a także podwyższony poziom glukozy i fibrynogenu. Chorą zakwalifikowano do operacji w trybie doraźnym z powodu utrzymujących się cech niedrożności przewodu pokarmowego. Śródoperacyjnie w jamie brzusznej stwierdzono guz o wymiarach 10 cm na 10 cm, umiejscowiony w połowie okrężnicy poprzecznej, naciekający otrzewną ścienną. Proksymalnie od guza jelito grube było rozdęte z cechami niedrożności. W krezce jelita grubego znajdowały się wyczuwalne liczne powiększone węzły chłonne. W badaniu palpacyjnym macicy stwierdzono kilka niewielkich zgrubień, mogących odpowiadać mięśniakom. W pozostałych narządach jamy brzusznej nie odnotowano odchyleń od stanu prawidłowego. Wykonano prawostronne poszerzone wycięcie okrężnicy. Przebieg pooperacyjny przebiegał z powikłaniami, pod postacią niewydolności krążeniowo-oddechowej, obrzęku płuc i szybkiego migotania przedsionków, które wymagało intensywnego leczenia na oddziale intensywnej terapii w ciągu następnych 2 dni. W 16. dobie po operacji chora została wypisana do domu z zaleceniami uzupełniającego leczenia onkologicznego. Rozpoznanie histopatologiczne nr 806 (11)/2004. Przesłano ok. 40 cm jelita grubego i 6 cm jelita cienkiego. W poprzecznicy ok. 7 cm od linii cięcia guz owrzodziały o wymiarach 7 cm x 8 cm. Adenokarcinoma G III. Chromogranina (-), synaptophyzyna (-). W jelicie cienkim znaleziono podśluzówkowo położony guzek o średnicy 1 cm. W obrazie mikroskopowym guz endokrynny (rakowiak). Chromogranina (+), synaptophyzyna (±). Wyrostek robaczkowy prawidłowy. Znaleziono 13 węzłów chłonnych, w tym 3 z przerzutami. PT3 N1 R0 (dr E. Bogacka-Zatorska).
Omówienie
Na podstawie badania klinicznego i histopatologicznego u chorej stwierdzono guz naciekający do warstwy podsurowicówkowej (T3) oraz przerzuty w 3 węzłach chłonnych (N1), co upoważnia do określenia stopnia zaawansowania na III B w klasyfikacji TNM i C3 w skali Dukesa w modyfikacji Astler-Collera. Objawami klinicznymi raka jelita grubego u chorej były: wyczuwalny guz, niedrożność oraz niedokrwistość, które stanowią charakterystyczny obraz tej jednostki chorobowej. Niedrożność występuje u 6–30% chorych z rakiem jelita grubego i w 70–80% wymaga pilnej interwencji chirurgicznej [4, 5]. W badaniu histopatologicznym stwierdzono występowanie atypowych struktur gruczołowych o niskiej dojrzałości histologicznej (grading), co pozwala na rozpoznanie gruczolakoraka G III. Ten typ raka występuje w większości przypadków wszystkich nowotworów jelita grubego. Równocześnie w przesłanym do badania odcinku jelita cienkiego stwierdzono występowanie guzka zbudowanego ze struktur cewkowych, zrazikowych, litych, mającego zdolności endokrynne. Obraz histologiczny pozwolił na rozpoznanie synchronicznego występowania gruczolakoraka jelita grubego i rakowiaka jelita cienkiego. Rakowiak umiejscowiony w jelicie cienkim jest typową lokalizacją występującą u ok. 70% chorych [6]. Występowanie napadowego zaczerwienienia twarzy, biegunki i objawów sercowych określanych jako zespół rakowiaka jest wynikiem produkcji aktywnych biologicznie substancji, w tym serotoniny, wydzielanych przez komórki nowotworowe w wyniku przerzutów do wątroby, węzłów chłonnych i układu kostnego, które są często pierwszym objawem choroby. W opisanym przypadku niestwierdzenie powyższych dolegliwości oraz badanie ultrasonograficzne wskazują raczej na miejscowy charakter guza bez przerzutów odległych. Warto zwrócić uwagę na fakt częstego, bezobjawowego występowania rakowiaka, który ujawnia się w trakcie diagnostyki i leczenia innej jednostki chorobowej. Babovic-Vuksanowic i wsp. [3] opisali 7 chorych, którzy prezentowali objawy związane tylko z rakiem jelita grubego spośród 10, u których zachodziło współwystępowanie rakowiaka i gruczolakoraka jelita grubego. Stwierdzenie współwystępowania raka jelita grubego umiejscowionego w poprzecznicy i rakowiaka jelita cienkiego spełniających kryteria Warrena i Gatesa jest prawdopodobnie pierwszym takim przypadkiem opisywanym w polskim piśmiennictwie. Bednarz i wsp. [1] opisali współistnienie utkania rakowiaka i gruczolakoraka w guzie odbytnicy, jednakże nie uwzględnili warunku odrębności guzów postulowanych przez Warrena i Gatesa. Z uwagi na różny naturalny przebieg tych dwóch nowotworów bardzo trudne jest określenie, który z nich bardziej usposabia do występowania innych nowotworów. W dostępnym piśmiennictwie znaleziono doniesienia potwierdzające obie możliwości. Rakowiak umiejscowiony w jelicie cienkim wiąże się z podwyższonym ryzykiem współwystępowania innych typów nowotworów, najczęściej układu pokarmowego, wśród których zaobserwowano zwiększoną częstotliwość gruczolakoraków [6, 7]. Stwierdzono także zwiększone ryzyko innych nowotworów w przypadkach raka jelita grubego [8]. Cholecystektomia wykonana przed wieloma laty u chorej mogła stanowić czynnik ryzyka gruczolakoraka jelita grubego i rakowiaka jelita cienkiego. W pracy Lagergrena i wsp. [9] przeprowadzonej na 278 460 osobach wykazano zależność między cholecystektomią a zwiększonym ryzykiem rakowiaków jelita cienkiego oraz gruczolakoraków wstępnicy. Nie wykazano natomiast takiego związku z gruczolakorakami umiejscowionymi bardziej dystalnie. Podobne rezultaty potwierdzały również inne badania [10]. Podsumowując opisany przypadek, należy podkreślić rzadkie współwystępowanie gruczolakoraka i rakowiaka. Najczęściej drugi typ nowotworu jest wykrywany przypadkowo w trakcie operacji lub dopiero w badaniu histologicznym. Dlatego powyższa praca oprócz prezentacji dość rzadkiego przypadku ma na celu podkreślenie roli wnikliwej oceny śródoperacyjnej, która może wpłynąć nie tylko na sam przebieg operacji i jej zakres, ale zadecydować o dalszych losach pacjenta.
Piśmiennictwo
1. Bednarz W, Wojczys R, Doliński J i wsp. Współwystępowanie rakowiaka i gruczolakoraka odbytnicy u 42-letniego mężczyzny. Gastroenterol Pol 1995; 2: 71-4. 2. Niemiec S. Współistnienie rakowiaka żołądka z mięśniakiem gładkokomórkowym. Wiadomości Lekarskie 1990; 43: 21-2. 3. Zaniewski M, Majewski E, Długaj M i wsp. Guz synchroniczny żołądka i odbytnicy – opis przypadku. Chir Pol 2002; 4: 89-93. 4. Chaber A, Krasnodębski IW. Chirurgiczne leczenie nowotworów jelita grubego. W: Chirurgia nowotworów. Frączek M (red.). a-medica press Bielsko-Biała 2003; 287-307. 5. Chen HS, Sheen-Chen SM Obstruction and perforation in colorectal adenocarcinoma: an analysis of prognosis and current trends. Surgery 2000; 4; 370-6. 6. Babovic-Vuksanovic D, Constantinou LC, Rubin J i wsp. Familial occurrence of carcinoid tumours and association with other malignant neoplasms. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999; 8: 715-9. 7. Habal N, Sims C, Bilchik AJ. Gastrointestinal carcinoid tumours and second primary malignancies. J Surg Oncol 2000; 75: 301-6. 8. Kimura T, Iwagaki H, Fuchimoto S i wsp. Synchronous colorectal carcinomas. Hepato-Gastroenterol 1994; 41: 409-12. 9. Lagergren J, Ye W, Ekbom A. Intestinal cancer after cholecystectomy: is bile involved in carcinogenesis? Gastroenterology 2001; 121: 542-7. 10. Giovannucci E, Colditz GA, Stampfer MJ. A meta-analysis of cholecystectomy and risk of colorectal cancer. Gasroenterology 1993; 105: 130-41.