Case report
The diagnostic difficulties of pemphigus vegetans – a case report

Wprowadzenie

Pęcherzyca bujająca jest rzadką odmianą pęcherzycy zwykłej. Stanowi ona zaledwie 1–2% wszystkich przypadków, aczkolwiek w niektórych rejonach świata opisuje się częstsze jej występowanie, np. 3,3% w Mali czy 5,7% w Tunezji. Klinicznie choroba manifestuje się obecnością przerosłych, brodawkowatych zmian w okolicach pachowych i pachwinowych, fałdach oraz zgięciach stawowych i dotyczy głównie kobiet w wieku średnim [1, 2].

Opis przypadku

Przedstawiamy przypadek 60-letniej pacjentki, u której mało charakterystyczny obraz kliniczny w początkowej fazie rozwoju choroby wyraźnie opóźnił postawienie właściwej diagnozy i wdrożenie swoistego leczenia. Po raz pierwszy zmiany chorobowe o charakterze ognisk rumieniowo-złuszczających oraz sączących nadżerek pojawiły się na skórze owłosionej głowy 3 lata wcześniej. Chora była wówczas hospitalizowana z rozpoznaniem łojotokowego zapalenia skóry. W wyniku zastosowania antybiotykoterapii oraz miejscowych preparatów kortykosteroidowych uzyskano krótkotrwałą, względną poprawę kliniczną. W tym samym roku z powodu zaostrzenia zmian chorobowych pacjentka była jeszcze dwukrotnie hospitalizowana na oddziale dermatologicznym. Na podstawie obrazu klinicznego rozpoznano wówczas również łojotokowe zapalenie skóry i włączono naświetlania promieniami ultrafioletowymi UVB. Pomimo stosowanego leczenia w ciągu kilku miesięcy wykwity rumieniowo- -złuszczające się rozprzestrzeniły, obejmując poza skórą owłosioną głowy również okolice fałdów skórnych (ryc. 1.–3.). W tym czasie pacjentka została skierowana do Kliniki Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi z wstępnym rozpoznaniem ropnego zapalenia gruczołów potowych. W chwili przyjęcia zmiany chorobowe miały charakter sączących nadżerek pokrytych strupami, zlokalizowanych na skórze owłosionej głowy oraz przerosłych, brodawkujących tworów w okolicy pach i pachwin. W wykonanych badaniach dodatkowych (morfologia, badania bakteriologiczne, mykologiczne, serologiczne – VDRL, FTA, FTA-ABS, HIV Ag/Ab) nie stwierdzono istotnych odchyleń od stanu prawidłowego, poza nieznacznego stopnia niedokrwistością i eozynofilią. W trakcie hospitalizacji pojawiły się również nadżerki na błonie śluzowej jamy ustnej, czerwieni wargowej (ryc. 4.) oraz w okolicy odbytu, co skłoniło do poszerzenia diagnostyki w kierunku chorób pęcherzowych. W badaniu metodą immunofluorescencji bezpośredniej (DIF) zarówno ze zmian na skórze głowy, jak i pachwin wykazano obecność złogów IgG (++) w przestrzeniach międzykomórkowych warstwy kolczystej naskórka (ryc. 5.). W surowicy metodą immunofluorescencji pośredniej (IIF) stwierdzono przeciwciała pemphigus w klasie IgG o mianie 1/1280, reagujące na substracie przełyku małpy (ryc. 6.). W preparacie histopatologicznym obecne były komórki akantolityczne (ryc. 7.) oraz mikroropnie z obecnością licznych granulocytów kwasochłonnych (ryc. 8.). Wyjątkowo udało się uwidocznić pseudokosmki wyścielone jedną warstwą komórek podstawnych (ryc. 9.). Na podstawie obrazu klinicznego, badania histopatologicznego i immunologicznego rozpoznano pęcherzycę bujającą. Początkowo zastosowano u pacjentki 3 pulsy wlewów dożylnych z 1000 mg metyloprednizolonu, a następnie rozpoczęto terapię doustną prednizonem w dawce 60 mg/dobę oraz cyklofosfamidem w dawce 100 mg/dobę. Po 3 tyg. swoistej i skojarzonej terapii zaobserwowano wyraźną poprawę kliniczną (ryc. 10.–12.). Nadżerki na skórze owłosionej głowy i błonie śluzowej jamy ustnej się zagoiły, a brodawkowate twory w okolicy pachwin niemal całkowicie się wchłonęły, pozostawiając przebarwienia.

Omówienie

Pęcherzyca jest śródnaskórkową dermatozą pęcherzową o podłożu autoimmunologicznym, cechującą się występowaniem autoprzeciwciał skierowanych przeciw antygenom desmosomalnym, tj. cząstkom adhezyjnym, kadherynom, warunkującym przyleganie komórek warstwy kolczystej naskórka. Wyróżnia się dwie zasadnicze odmiany pęcherzycy – pęcherzycę zwykłą (pemphigus vulgaris) i liściastą (pemphigus foliaceus), które różnią się miejscem powstawania akantolizy w obrazie histopatologicznym i badaniu immunofluorescencyjnym bezpośrednim oraz obecnością zmian na błonach śluzowych. Szczególnie rzadko spotykaną postacią pęcherzycy zwykłej jest pęcherzyca bujająca (pemphigus vegetans). Klinicznie postać ta charakteryzuje się występowaniem, obok wykwitów pęcherzowych i nadżerek, zmian brodawkowatych zlokalizowanych przede wszystkim w okolicy pach, pachwin oraz narządów moczowo-płciowych [1, 2]. Wyodrębnia się dwie odmiany tej choroby, typ Neumanna oraz Hallopeau. Postać Neumanna, opisana po raz pierwszy w 1876 r., cechuje się występowaniem wiotkich pęcherzy oraz trudno gojących się nadżerek, które ewoluują w hiperkeratotyczne twory. Odmiana Hallopeau natomiast manifestuje się jako samodzielna jednostka chorobowa bez typowych dla pęcherzycy zwykłej cech klinicznych, takich jak zmiany pęcherzowe i nadżerkowe. W okolicach pach, pachwin, zgięciach stawowych, jak również na skórze owłosionej głowy obserwuje się wykwity krostkowe, wykazujące tendencje do rozpadu oraz brodawkowatego przerostu. Postać ta charakteryzuje się łagodniejszym przebiegiem, a jednocześnie większą podatnością na leczenie kortykosteroidami w porównaniu z odmianą Neumanna [2–5].
W badaniu histopatologicznym we wczesnym okresie pęcherzycy bujającej można stwierdzić akantolizę ponad warstwą podstawną, aczkolwiek w późniejszej fazie wyraźnie dominuje hiperkeratoza oraz papillomatoza. W odmianie Hallopeau, jak podkreśla wielu autorów, badanie to zwykle nie ujawnia obecności komórek akantolitycznych. Typową cechą jest ponadto spongioza oraz śródnaskórkowe mikroropnie, będące następstwem nagromadzenia neutrofilów i eozynofilów. Jednakże w po­staci Neumanna obecne w obrębie pogrubiałego naskórka mikroropnie składają się niemal wyłącznie z granulocytów kwasochłonnych [2, 3, 6–8].
Rzadkie występowanie pęcherzycy bujającej i niejednokrotnie mało specyficzne objawy kliniczne w początkowej fazie jej rozwoju mogą być przyczyną poważnych trudności diagnostycznych. Nie można jednoznacznie powiedzieć, czy w omawianym przypadku od samego początku mieliśmy do czynienia z pęcherzycą bujającą czy też wdrożona na pewnym etapie leczenia fototerapia sprowokowała rozwój zmian skórnych o charakterze nadżerek i przerosłych tworów brodawkowatych. Powszechnie znane są bowiem czynniki prowokujące rozwój pęcherzycy. Wyróżnia się wśród nich leki zawierające grupy sulfhydrylowe, jak penicylamina, kaptopril, czy też produkty spożywcze bogate w związki tiolowe i disulfidowe, np. czosnek, por, cebula. Wielu autorów wskazuje również na udział promieniowania jonizującego oraz ultrafioletowego w indukcji akantolizy [9, 10]. W prezentowanym przypadku dane z wywiadu wykluczyły stosowanie ww. leków oraz obciążającej diety. Wysoce prawdopodobny natomiast wydaje się związek przyczynowo-skutkowy zastosowanego światłolecznictwa z nasileniem zmian chorobowych.
Choroba w początkowym okresie rozwoju miała bardzo podstępny i mało charakterystyczny przebieg. Dopiero pojawienie się nadżerek na błonie śluzowej jamy ustnej, czerwieni wargowej oraz skórze odbytu ukierunkowało dalszą diagnostykę. W znacznej części przypadków pęcherzycy bujającej badanie histopatologiczne nie jest znamienne i rozstrzygające. U naszej chorej cechy obrazu histopatologicznego, a w szczególności charakterystyczne śródnaskórkowe mikroropnie zawierające liczne eozynofile oraz pseudokosmki wyścielone jedną warstwą komórek podstawnych, które wyjątkowo udało się ujawnić, sugerowały powyższą diagnozę. Jednak decydujące znaczenie dla rozpoznania pęcherzycy bujającej miały niewątpliwie wykonane u pacjentki badania immunologiczne. W badaniu DIF pobranym zarówno ze zmian na skórze owłosionej głowy, jak i pachwin stwierdzono charakterystyczne dla pęcherzycy zwykłej zjawiska immunologiczne, mianowicie złogi IgG związane w przestrzeniach międzykomórkowych głębszych pokładów warstwy kolczystej naskórka. Badanie immunofluorescencyjne pośrednie (IIF) na substracie przełyku małpy wykazało wysoki poziom przeciwciał pemphigus o mianie 1/1280, co może świadczyć o tym, iż choroba rozwijała się już przez pewien okres, co najmniej kilka miesięcy. Wiadomo bowiem, że miano przeciwciał tych koreluje z aktywnością procesu chorobowego – jest wysokie w aktywnym okresie choroby i wyraźnie obniża się pod wpływem terapii [3, 11–13].
Na podstawie obrazu klinicznego oraz wykonanych badań rozpoznano u chorej pęcherzycę bujającą. Obecność pęcherzy, nadżerek obok brodawkowatych tworów w okolicach fałdów skórnych przemawia za odmianą Neumanna. Brak wykwitów krostkowych wykazujących tendencję do hiperkeratotycznego przerostu pozwolił wykluczyć postać Hallopeau [2, 13].
Pęcherzyca jest ciężką dermatozą o przewlekłym przebiegu, wymagającą długotrwałego, czasem nawet kilkuletniego leczenia immunosupresyjnego [2, 14]. Pomimo iż postać Neumanna, jak podaje dostępne piśmiennictwo, gorzej reaguje na swoiste leczenie w porównaniu z typem Hallopeau, to jednak w omawianym przez nas przypadku zastosowanie trzech pulsów z metyloprednizolonu oraz średnich dawek prednizonu w skojarzeniu z cyklofosfamidem przyczyniło się do wyraźnej poprawy klinicznej już w ciągu 3 tyg. terapii.
Powyższy przypadek potwierdza obserwację, iż rzadkie występowanie pęcherzycy bujającej oraz stosunkowo podstępny przebieg, zwłaszcza we wstępnej fazie rozwoju, może stwarzać poważne trudności diagnostyczne, a w konsekwencji wyraźnie opóźniać wdrożenie swoistego leczenia.

Artykuł napisany w ramach pracy statutowej nr 503-1152-2.

Piśmiennictwo

 1. Sanchez-Perez J, Garcia-Diez A. Pemphigus. Acta Dermosifiliogr 2005; 96: 329-56.  
2. de Almeida HL Jr, Neugebauer MG, Guarenti IM, et al. Pemphigus vegetans associated with verrucous lesion – expanding a phenotype. Clinics (Sao Paulo) 2006; 61: 279-82.  
3. Heimann M, Beco L, Petain M, et al. Canine hyperplastic intraepidermal pustular and suprabasal acantholytic dermatosis with features of human pemphigus vegetans. Vet Pathol 2007; 44: 550-5.  
4. Mascarenhas R, Fernandes B, Reis JP, et al. Pemphigus vulgaris with nail involvement presenting with vegetating and verrucous lesion. Dermatol Online J 2003; 9: 14.  
5. Steiner A, Diem E, Rappersberger K. Pemphigus vegetans (Hallopeau) with eosinophilic spongiosis-successful retinoid therapy. Hautarzt 1985; 36: 356-9.  
6. Török L, Husz S, Ocsai H, et al. Pemphigus vegetans presenting as acrodermatitis continua suppurativa. Eur J Dermatol 2003; 13: 579-81.  
7. Madan V, August PJ. Exophytic plaques, blisters, and mouth ulcers. Pemphigus vegetans (PV), Neumann type. Arch Dermatol 2009; 145: 715-20.  
8. Jansen T, Messer G, Meurer M, et al. Pemphigus vegetans. A historical perspective. Hautarzt 2001; 52: 504-9.  
9. Becker BA, Gaspari AA. Pemphigus vulgaris and vegetans. Dermatol Clin 1993; 11: 429-52.
10. Scully C, Challacombe SJ. Pemphigus vulgaris: update on etiopathogenesis, oral manifestations, and management. Crit Rev Oral Biol Med 2002; 13: 397-408.
11. Hashizume H, Iwatsuki K, Takigawa M, et al. Epidermal antigens and complement-binding anti-intercellular antibodies in pemphigus vegetans, Hallopeau type. Br J Dermatol 1993; 129: 739-43.
12. Honda R, Nishifuji K, Olivry T, et al. Detection of circulating autoantibodies using living keratinocyte staining on MCA-B1 method in dogs with pemphigus foliaceus. Res Vet Sci 2004; 77: 105-13.
13. Kim J, Chavel S, Girardi M, et al. Pemphigoid vegetans: a case report and review of the literature. J Cutan Pathol 2008; 35: 1144-7.
14. Ming-Hsien L, Chao-Kai H, Yu-Yun L. Successful treatment of recalcitrant pemphigus vulgaris and pemphigus vegetans with etanercept and carbon dioxide laser. Arch Dermatol 2005; 141: 680-2.