Case report
Transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defect in patient with implanted cardioverter-defibrillator

Opis przypadku

Chory 78-letni zgłosił się do szpitala rejonowego z powodu bólu wieńcowego trwającego od ponad 24 godz. Na podstawie badań dodatkowych rozpoznano zawał mięśnia sercowego (ściany dolnej lewej komory) w okresie ewolucji. Ponieważ początek dolegliwości miał miejsce, ponad wszelką wątpliwość, ponad dobę przed zgłoszeniem się do szpitala, odstąpiono od leczenia reperfuzyjnego. W kolejnej dobie pobytu zaobserwowano pogorszenie stanu klinicznego, a w badaniu echokardiograficznym stwierdzono ubytek w przegrodzie międzykomorowej, z istotnym hemodynamicznie przeciekiem lewo-prawym. Chory był początkowo leczony zachowawczo przez kilka tygodni. W tym okresie z powodu nawracających istotnych komorowych zaburzeń rytmu implantowano kardiowerter-defibrylator. Wobec nieskuteczności postępowania zachowawczego – utrzymywania się objawów niewydolności serca w klasie III/IV wg NYHA – pacjenta skierowano do Instytutu Kardiologii w celu leczenia zabiegowego.
Konsultujący chorego kardiochirurg, po uwzględnieniu licznych obciążeń (w tym wiek, cukrzyca, rozsiana miażdżyca, niewydolność nerek, niewydolność serca wymagająca leków dożylnych) i ocenie ryzyka okołooperacyjnego, wykluczył możliwość leczenia operacyjnego. Zdecydowano o podjęciu próby wykonania zabiegu zamknięcia ubytku metodą nieoperacyjną. Dodatkowym utrudnieniem technicznym w wykonaniu zabiegu, dotychczas niespotykanym, była wcześniejsza implantacja kardiowertera-defibrylatora i obecność elektrody w prawej komorze (okluder implantowany jest od strony prawej komory). W wentrykulografii lewostronnej (ryc. 1.) potwierdzono obecność istotnego ubytku z istotnym lewo-prawym przeciekiem. Badanie echokardiograficzne pozwoliło na dokładną ocenę lokalizacji elektrody i potwierdziło jej położenie w bezpośrednim sąsiedztwie ubytku (ryc. 2. A i B).

Opis zabiegu

W znieczuleniu miejscowym, pod kontrolą przezklatkowego badania echokardiograficznego, z dostępu od prawej żyły szyjnej podjęto próbę zamknięcia ubytku. Po wprowadzeniu cewnika z pętlą przez żyłę szyjną oraz prowadnika przez tętnicę udową koniec cewnika uchwycono pętlą (ryc. 3.), a następnie wytworzono pętlę tętniczo-żylną (ryc. 4.). Okres kilku tygodni, który minął od perforacji przegrody do wykonania zabiegu, pozwolił na bezpieczne wykonanie pomiaru średnicy ubytku cewnikiem z balonem (ryc. 5.). Na podstawie tego pomiaru wybrano okluder o odpowiedniej średnicy. Do zabiegu użyto okludera zaprojektowanego i przeznaczonego do zamykania ubytków międzyprzedsionkowych (Amplatzer Septal Occluder). Po rozprężeniu dystalnego, lewokomorowego dysku i podciągnięciu koszulki tak, aby środkowa część okludera wypełniła ubytek (ryc. 6.–8.), rozprężono drugi dysk w prawej komorze. Po wykonaniu manewrów okluderem oraz koszulką uwalniającą udało się uzyskać taką pozycję elektrody, aby nie była ona poddawana kompresji przez okluder. Urządzenie zostało implantowane bezpiecznie, bez groźby dodatkowych powikłań. Dobry wynik zabiegu (niewielki przeciek rezydualny) oraz bezpieczne położenie elektrody (brak bezpośredniego kontaktu) potwierdzono we fluoroskopii (ryc. 9.) oraz w badaniu echograficznym (ryc. 10.). Pacjent został wypisany do domu po modyfikacji leczenia farmakologicznego, w klasie czynnościowej II wg NYHA. Inne powikłania nie wystąpiły.

Podsumowanie

Zabiegi nieoperacyjnego zamykania pozawałowych ubytków przegrody międzykomorowej są wykonywane w Instytucie Kardiologii od kilku lat. Wymagają one prawidłowej kwalifikacji pacjentów oraz dużego doświadczenia operatorów. Zabiegi te są trudne technicznie, co powoduje, że wykonywane są jedynie w wybranych ośrodkach. Bezpośrednie i odległe wyniki zabiegów są dobre, z wyjątkiem pacjentów leczonych w pierwszych kilkunastu dniach od perforacji przegrody (w okresie gojenia się ubytku). Opisany przypadek pokazuje, że zabieg może być wykonany, nawet jeśli wcześniej implantowano kardiowerter-defibrylator.