Cases of anaphylaxis after the Comirnaty© vaccine and promotion of allergy epidemic are unfavourable for the National Vaccination Programme – recommendations of the epidemiology experts-team and of the national consultant in allerglogy are unrealistic

Fakty. Przypadki anafilaksji po podaniu szczepionek przeciw COVID-19

Szczepionki Pfizer-BioNTech (BNT162b2) (Comirnaty©) i Moderna (mRNA-1273) zaczęto stosować w grudniu zeszłego roku. Pierwsza z nich znalazła się w centrum uwagi. Dwa epizody anafilaksji zdarzyły się 8 grudnia w Wielkiej Brytanii. Dotyczyły dwóch kobiet ze znaną alergiczną nadwrażliwością na pokarmy i leki. Następny epizod odnotowano 14 grudnia na Alasce u kobiety nieobciążonej podobnym wywiadem. Co najmniej kilka kolejnych miało miejsce w Stanach Zjednoczonych. Dla porównania, po podaniu szczepionki Moderna (mRNA-1273) stwierdzono tylko jeden epizod anafilaksji – u osoby z alergiczną nadwrażliwością na skorupiaki. Stąd spekulacje, że Comirnaty© wywołuje anafilaksję 10-krotnie częściej niż inne szczepionki (1/100 000 vs 1/1 000 000). Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych i Wyrobów Medycznych w Wielkiej Brytanii (MHRA) wykluczył stosowanie tej szczepionki u osób, które wcześniej przebyły anafilaksję kojarzoną z jakimkolwiek pokarmem, lekiem lub szczepionką [1]. W Polsce Comirnaty© zaczęto podawać pod koniec grudnia zeszłego roku. Do dzisiaj, czyli 17 stycznia 2021 r., nie ma informacji o przypadkach anafilaksji. Znaczna część społeczeństwa obawia się szczepień. Z codziennych obserwacji wynika, że wiele osób kojarzy ryzyko z udokumentowanym lub domniemanym rozpoznaniem „alergii”. Z badania ankietowego wynika, że 15% chce się szczepić niezwłocznie, a 23% zwleka z podjęciem decyzji. Pozostali nie chcą się szczepić (38%) lub nie mają w tej sprawie zdania [2]. Nie bez znaczenia jest fakt, że w Polsce od blisko 10 lat promowana jest epidemia alergii, która ma dotyczyć 40% naszej populacji [3].

Fakt. Rekomendacje Zespołu rządowego ds. Szczepień

W Zespole ds. Szczepień (podstawowy skład rozszerzono o następujące grono ekspertów: dr Ryszard Kępa – Naczelna Rada Lekarska, dr Mariusz Janikowski – Naczelna Rada Lekarska, dr hab. Ernest Kuchar – przewodniczący Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, prof. dr hab. Jacek Wysocki – wiceprzewodniczący Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, dr Jacek Mrukowicz – Instytut Evidence Based Medicine, dr hab. Iwona Paradowska-Stankiewicz – konsultant krajowy ds. epidemiologii), któremu przewodniczy dr hab. Ewa Augustynowicz, znaleźli się też przedstawiciele Naczelnej Rady Lekarskiej i Instytutu Evidence Based Medicine [4]. Rekomendacje tego Zespołu są zgodne z Kodeksem Etyki Lekarskiej (KEL) (tab. 1, ryc. 1). Wyboru dokonuje pacjent. Szczepienie odracza lub wyklucza lekarz. Rekomendacje dotyczące naszej specjalności są zbieżne z decyzjami podjętymi wcześniej przez agencję MHRA (patrz wyżej).

Fakty. Wybrane informacje dotyczące protokołów badań szczepionek i wnioski

Twórcy szczepionki BNT162b2 – Pfizer i BioNTech – wykluczyli z badań osoby z przebytymi reakcjami niepożądanymi o ciężkim przebiegu, które przypisano wcześ­niej podanej szczepionce. Kryterium wykluczenia była też przebyta „ciężka reakcja alergiczna (jak anafilaksja) na jeden ze składników badanej szczepionki”. Z kolei twórca szczepionki mRNA 1273 – Moderna – wykluczył osoby z przebytymi epizodami: anafilaksji, pokrzywki i innymi istotnymi klinicznie i wymagającymi interwencji medycznej „reakcjami niepożądanymi”, po przyjęciu jakiejkolwiek szczepionki. Dokonując tłumaczenia zaznaczyliśmy (cudzysłów) nazwy, których użycie utrudnia opisanie faktycznego stanu rzeczy. Punktami odniesienia dla przestrzegania reguł znaczeniowych fachowego języka (nazwy i definicje) są dla nas rekomendacje Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI), Światowej Organizacji Alergii (WAO) oraz Międzynarodowego Centrum Monitorowania Działania Leków w Uppsali [5–9]. Pfizer i BioNTech posługiwali się zwyczajowym wyrażeniem allergic reaction i w ten sposób opisali zdarzenia niepożądane kojarzone z substancjami będącymi przedmiotem badań. Z protokołu nie wynika, by odróżniali zdarzenia następujące po ekspozycji na wcześniej podawane szczepionki lub jej składniki od udokumentowanych (przyczyna – skutek) reakcji niepożądanych na te składniki. Brakuje informacji wskazujących jednoznacznie na alergiczny patomechanizm tych zdarzeń. Z protokołów badań wynika, że polegano na badaniach ankietowych (kwestionariuszach). Brak możliwości opisania faktycznego stanu rzeczy powoduje, że posługując się nazwami allergic i allergic reaction, badacze nie przestrzegali obowiązujących reguł znaczeniowych fachowego języka [4–9]. Reguł tych (w interesującym nas zakresie) przestrzegali badacze szczepionki mRNA 1273 Moderna©. Z badań obydwu szczepionek wynika, że ich podawaniu nie towarzyszyły zdarzenia niepożądane, które można skojarzyć z istotnymi klinicznie przejawami natychmiastowej nadwrażliwości alergicznej lub niealergicznej [10–13] (tab. 2).

Fakt. Tych nanocząstkowych nośników lipidowych wcześniej nie stosowano

Interesują nas nie tylko składniki szczepionki Comirnaty©, lecz też szczepionki Moderny (mRNA-1273), która właśnie pojawiła się w naszym kraju. Praktycznie chodzi o jeden składnik – nanocząstkowy nośnik lipidowy, który ma chronić cząstkę mRNA i ułatwić jej transport do komórek docelowych. W każdym z tych nośników można odnaleźć PEG, co nie znaczy, że ich struktura jest identyczna. Nie może być mowy (patrz rekomendacja 5.) o rozpoznawaniu uczuleń na te nośniki. Pierwszy taki nośnik został dopuszczony do obrotu w 2018 roku [14]. Dotychczas nie ma informacji o reakcjach niepożądanych, co wcale nie znaczy, że ich nie będzie [1]. Można tylko spekulować, że niektóre populacje okażą się bardziej skłonne do reakcji nadwrażliwości, przy czym nie muszą to być reakcje IgE-zależne. Możliwe są też reakcje nadwrażliwości niealergicznej wynikające z bezpośredniej aktywacji komórek tucznych lub aktywacji układu dopełniacza lub receptora MRGPRX2 (MAS-related G protein-coupled receptor-X2). Podejrzanym czynnikiem, pomijając PEG 2000, są także elementy nośników lipidowych [1] (tab. 3).

Fakt. Opisano reakcje nadwrażliwości na glikol polietylenowy i inne glikole

Wracając do tematu glikolu polietylenowego (PEG), warto przypomnieć, że polscy lekarze nie rozpoznają rutynowo uczuleń na tę substancję. Wielka szkoda, że eksperci nie poinformowali o tym pana ministra. Kwestionariusz można przecież poprawić! Mogli też odnieść się do aktualnego stanu wiedzy na ten temat. My bez trudu odnaleźliśmy przegląd piśmiennictwa z lat 1977–2016, w którym opisano łącznie 74 reakcje u 37 pacjentów, z czego 28 spełniało kryteria anafilaksji [15]. W Europejskim Rejestrze Anafilaksji zgromadzono informacje o 7935 przypadkach (stan na rok 2016), z czego tylko 3 powiązano z nadwrażliwością na PEG [16]. Wiadomo, że PEG i inne glikole (jest ich więcej) są stosowane powszechnie (także w preparatach leków przeciwhistaminowych). Glikole niskocząsteczkowe, takie jak polisorbat 80 i poloksamer 407, rzadziej wywołują reakcje nadwrażliwości. Brakuje jednak podstaw, by twierdzić, że odpowiada za nie wyłącznie mechanizm IgE-zależny [15, 16].

Fakt. Wypowiedź medialna przewodniczącej Zespołu ds. Szczepień

Na portalu Puls Medycyny natrafiliśmy na wypowiedzi przewodniczącej Zespołu ds. Szczepień [17]: „Zanotowany wcześniej u pacjenta wstrząs anafilaktyczny na składniki szczepionki przeciw COVID-19 lub po podaniu jej pierwszej dawki jest przeciwwskazaniem do szczepienia [...]. Osoby, u których takie reakcje wystąpiły, nie powinny być szczepione przeciw COVID-19 ze względu na zbyt duże ryzyko wystąpienia tego ciężkiego działania niepożądanego. Taka wiedza wynikała z oceny badań klinicznych, na których podstawie szczepionka została dopuszczona do obrotu”. Faktyczny stan rzeczy jest taki, że „anafilaksja” jest rozpoznaniem klinicznym, a „wstrząs anafilaktyczny” tylko jej znacznie rzadziej rozpoznawaną postacią. Dlatego szacujemy stopień nasilenia jej objawów (I–IV). Rozpoznając „reakcję” anafilaktyczną, jesteśmy zobowiązani wskazać wyzwalający ją bodziec. W czasie badań klinicznych nie stwierdzono „wstrząsów anafilaktycznych”.

Zdarzenie 1 – Poszedłem się zaszczepić!

W przedostatni dzień grudnia wybrałem się do naszego szpitalnego punktu szczepień, gdzie wręczono mi kwestionariusz (ryc. 1). Zwróciłem uwagę na dwa pytania dotyczące mojej specjalności i znalazłem w nim rażące błędy. Decyzję o szczepieniu podejmowała sympatyczna, młoda lekarka z Kliniki Chorób Wewnętrznych. Zapewne wiedziała o mojej „słabości” do filozofii, którą dzielę z jej szefem. Pozwoliłem sobie na uszczypliwe pytanie i komentarz.

PYTANIE: Czy nie sądzi pani, że skoro w szczepionce nie ma „jakiegoś” pokarmu, leku i jadu też „jakiegoś” owada, to pytanie numer 2 nie przystaje do rzeczywistości?

KOMENTARZ: Nie znam w Polsce żadnego alergologa, który podejmie się wykrycia uczulenia na glikol polietylenowy i pozostałe składniki szczepionki.
Nie pomyliłem się. Spojrzała mi przyjaźnie w oczy i uśmiechnęła się, mówiąc:
– Panie profesorze róbmy swoje!
Nie porozumiewaliśmy się tylko za pomocą słów, więc tak odczytałem ten przekaz.
– Panie profesorze, wiem, że to nie ma sensu, ale skoro pan się zdecydował!
Zdarzenie 2 – Pojawiły się rekomendacje konsultanta. Przeczytałem list przewodni!
Z punktu szczepień udałem się do naszej poradni alergologicznej, gdzie koleżanka wręczyła mi list przewodni i rekomendacje konsultanta krajowego [18]. Uśmiechnęła się blado i powiedziała:
– Przeczytałam i rozbolała mnie głowa!
Zacząłem od listu przewodniego. Wiadomo, że gdzie pandemia, tam e-learning i dodatkowe e-zaliczenia tych studentów, którym nie powiodło się w pierwszym terminie. Na moim biurku leżał wydruk takiego właśnie zaliczenia. Przeczytałem list przewodni, zerknąłem na wspomniany wydruk i też rozbolała mnie głowa (ryc. 2, 3). Rekomendowane są dwa etapy kwalifikacji do szczepienia. Czytając ten dokument, należy odróżniać imperatywy (nakazy) od opinii, rekomendacji, sugestii i wskazań. Fakt. Rekomendacje dotyczące I etapu nie odnoszą się do faktycznego stanu rzeczy Nawiązując do rekomendacji Zespołu ds. Szczepień i treści pytań kwestionariusza (tab. 1 i ryc. 2) – konsultant i eksperci nie przestrzegają reguł znaczeniowych fachowego języka i zasady przyczynowości [5–9].
Przykładami są zdania, z których wynika, że:
1) rozpoznanie „reakcji alergicznej” po podaniu „jakiegoś” leku, pokarmu czy też „ukąszeniu owada” (nieokreślonego) jest możliwe,
2) wcześniejsze rozpoznanie uczulenia na PEG jest możliwe,
3) właściwym miejscem konsultowania osób udzielających odpowiedzi „tak” lub „nie wiem” (dotyczy pytań 2.
i 4. kwestionariusza) ma być poradnia alergologiczna z doświadczeniem w stosowaniu szczepionek [18].

Fakt. Nakazy i sugestie dotyczące II etapu nie przystają do faktycznego stanu rzeczy

Opis kolejnego etapu kwalifikacji do szczepień poprzedza zdanie: „W poradni alergologicznej lekarz konsultant weryfikuje wywiad, przeprowadza właściwą diagnostykę i ocenia ryzyko wystąpienia reakcji na składniki szczepionki, zwłaszcza glikol polietylenowy”.
To oczywiste nakazy (imperatywy). Nakaz „weryfikacji wywiadu” jest bezdyskusyjny. Kolejne dotyczą przeprowadzenia „właściwej” diagnostyki i oceny reakcji na składniki szczepionki. Te nakazy są oderwane od rzeczywistości. Faktyczny stan rzeczy jest taki, że o reakcjach niepożądanych na nanocząsteczkowe nośniki lipidowe nic nie wiemy (patrz wyżej), a nadwrażliwości na glikole nie rozpoznajemy rutynowo (patrz wyżej). Czym innym są zalecenia i sugestie dotyczące „zachowania szczególnej ostrożności” u pacjentów z wywiadem: „wskazującym na epizody anafilaksji lub ciężkie reakcje alergiczne (wymagające stosowania adrenaliny lub hospitalizacji), wywołane przez takie czynniki, jak leki, szczepionki, lateks, pokarmy, jady owadów, czynniki fizykalne i inne”. Wywiad (Zespół posługuje się obiegową nazwą „wywiad”, który jako taki jest tylko jednym z elementów badania podmiotowego), jak wiadomo, umożliwia pozyskanie informacji na temat minionych zdarzeń, które – co eksperci słusznie podkreślają – wymagają weryfikacji. „Wywiad” nie jest jednak źródłem informacji o przebytych „reakcjach alergicznych”, które jak wiadomo, należy udokumentować, wskazując nie tylko na bodziec swoiście wywołujący objawy (reakcja), lecz także jej alergiczny lub inny patomechanizm [5–9]. Cytowanej wyżej sugestii „zachowania szczególnej ostrożności” nie towarzyszy sugestia niezwłocznego podjęcia działań służących identyfikacji roli przyczynowej określonego bodźca lub jej potwierdzenia w opisanych wyżej sytuacjach. Zespół ograniczył się do skomentowanej wyżej iluzorycznej możliwości udowodnienia nadwrażliwości na składniki szczepionki. Przemawia za tym zdanie (sugestia nr 5): „Odstąpienie od szczepień u osób z udowodnioną nadwrażliwością na którykolwiek składnik szczepionki Comirnaty (skład szczepionki jest opisany w Charakterystyce produktu leczniczego)”. Kojarzone z „alergią” zdarzenia towarzyszące masowemu stosowaniu nowej generacji szczepionek są dla lekarzy naszej specjalności wyzwaniem. Jest sprawą oczywistą, że zaczniemy od oceny indywidualnej reaktywności skóry za pomocą testów punktowych i śródskórnych. Pozyskanie niezbędnych próbek szczepionek nie wydaje się problemem. Czy producenci udostępnią nam ich składniki do celów diagnostycznych?

Fakt. Sugestie dotyczące II etapu są sprzeczne z art. 2.1 Kodeksu Etyki Lekarskiej

Sugestię numer 5 wyrażono między innymi w zdaniu: „W razie podjęcia wspólnej – pacjenta i lekarza – pozytywnej decyzji o szczepieniu konieczne jest zabezpieczenie pacjenta w dwie ampułki adrenaliny do samodzielnego stosowania”. O ile zabezpieczenie pacjenta z grupy ryzyka anafilaksji w dwie ampułki adrenaliny jest sprawą oczywistą, o tyle sugestia, w myśl której decyzję o szczepieniu podejmuje „dwuosobowy podmiot”, rodzi kłopotliwe pytania o osobistą odpowiedzialność lekarza za możliwe powikłania. Nie przystaje to do imperatywu moralnego – salus aegroti suprema lex esto – Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL). Idea „wspólnych decyzji” pojawiła się w jednym z artykułów promujących doktrynę EBM jako „współczesną sztukę lekarską” (tab. 4) [19, 20]. Fakt. Konsultant i niektórzy eksperci potwierdzają „epidemię alergii” w mediach Natrafiliśmy na wywiad redaktor Martyny Chmielewskiej z prof. Kariną Jahnz-Różyk, którego fragment cytujemy dosłownie [21]:
„– Ile osób cierpi na alergie w Polsce (...)?
– Tego dokładnie nie wiadomo, ponieważ alergie są chorobami przewlekłymi (...). Większość statystyk podaje, że około 40% społeczeństwa może mieć problemy alergologiczne (...). To nie jest tak, że w danym momencie 40% obywateli Polski alergie ma, ale może je rozwinąć w ciągu całego życia”.
Rekomendacje konsultant krajowej sygnowało swoimi nazwiskami siedmiu profesorów alergologów. Polegając na wyszukiwarce Google, odnaleźliśmy wypowiedzi potwierdzające epidemię alergii. Opinię taką wyraziło trzech ekspertów [22, 23]. Podczas jednej z poświęconych temu zagadnieniu debat prof. Maciej Kupczyk stwierdził: „mamy do czynienia z pandemią alergii, a nie tylko pandemią COVID-19” [24]. Wydaje się, że nie wszyscy eksperci należący do Zespołu ds. Szczepień Ochronnych zgadzają się z tą opinią. Uczestnicząca w tej debacie prof. Marita Nittner-Marszalska zaapelowała o respektowanie obowiązujących reguł posługiwania się nazwami „uczulenie” i „alergia” (ryc. 3). Należy zatem przypuszczać, że opinie członków Zespołu na temat „pandemii alergii” nie były zgodne.

Niezbędnik nie tylko na czas pandemii

Szacunek dla logiki i faktów to za mało. Przydałby się niezbędnik, dla umysłu rzecz jasna. Kilka podstawowych narzędzi ułatwiających opis faktycznego stanu rzeczy i poprawne logicznie wnioskowanie za pomocą elementarnych metod: abdukcji, dedukcji i indukcji. Należy pamiętać o starej maksymie: post hoc ergo propter hoc (błąd w rozumowaniu, który polega na przekonaniu co do związku przyczynowego między dwoma zdarzeniami jedynie na podstawie faktu, że nastąpiły one po sobie). Przypomina ona o myleniu zdarzeń tylko następujących po sobie z tymi, które łączy zależność przyczynowo-skutkowa. Jest jeszcze maksyma: salus aegroti suprema lex esto. Na szczęście przetrwała do dzisiaj w Kodeksie Etyki Lekarskiej.

Instrukcja obsługi

Zaczynaj od faktów, czyli opisu stanu rzeczy w danej chwili. Przestrzegaj reguł znaczeniowych języka, które faute de mieux (z braku lepszego wyjścia) zawęziliśmy do fachowego języka naszej specjalności. Zaczniesz odróżniać zdania poprawne logicznie od tych, które są poprawne tylko stylistycznie. Trudności z odróżnianiem nazw „zdarzenie” i „reakcja” nie są nowe. Używając określenia „reakcja”, musisz wskazać jej pewną lub przynajmniej możliwą przyczynę. Pamiętając o tym, nie popełnisz błędu wykluczającego dalsze logiczne wnioskowanie. Jeżeli dostrzegasz różnice pomiędzy odgadywaniem, prognozowaniem i uogólnianiem, nie będziesz mylił wnioskowania przez abdukcję, dedukcję i indukcję. To trzy elementarne sposoby wnioskowania, którymi posługujemy się na co dzień, co prawda nieświadomie. Przyszłość maksymy salus aegroti suprema lex esto w naszym Kodeksie Etyki Lekarskiej jest niepewna. Ważne, by przetrwała w każdym lekarskim niezbędniku (tab. 5).

Niezbędnik Inteligentnego Lekarza (NIL)

To niezbędnik specjalnego przeznaczenia, więc potrzebna jest nazwa własna. Niezbędników na różne okazje jest przecież wiele. Dobrym przykładem jest komplet turystyczny składający się z łyżki i widelca, spiętych razem. Są też opcje przewidziane dla wybranych. Tygodnik „Polityka” wydaje numer specjalny „Niezbędnik Inteligenta” (patrz numer 1/2017 i „Wielkie POST. Jak wyjść z kryzysu rzeczywistości”). W ten sposób przypomina nam o etosie, z którego niewiele zostało. Nie znaczy to wcale, że każdy, kto uważał się niegdyś za „inteligenta”, był inteligentnym człowiekiem. Wracając do jeszcze starszej historii ludzkiego rozumu, dowiadujemy się, że człowiek jest zwierzęciem stadnym i inteligentnym, czyli obdarzonym zdolnością pojmowania. Jest jeszcze jedna cecha szczególna człowieka. Osobniki tego gatunku potrafą ze sobą rozmawiać. Wypada zatem – myśląc, mówiąc, pisząc – posługiwać się językiem zrozumiałym dla innych ludzi.

Pojawiły się nowe informacje (fakty)

W czasopiśmie „Journal of the American Medical Association” 21 stycznia ukazał się artykuł Shimabukuro i Nair pt. „Allergic reactions including anaphylaxis after receipt of the first dose of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine” (doi:10.1001/jama.2021.0600) z informacjami na temat możliwych natychmiastowych reakcji nadwrażliwości alergicznej na pierwszą dawkę szczepionki Pfizer-BioNTech w Stanach Zjednoczonych podawaną od 11 do 23 grudnia ubiegłego roku. Stwierdzono 83 zdarzenia niepożądane, takie jak świąd, pokrzywka, poczucie drapania w gardle i „łagodne” objawy ze strony układu oddechowego. Dane pochodzą z Rejestru Systemu Zgłaszania Niepożądanych Zdarzeń Poszczepiennych (Vaccine Adverse Event Reporting System – VAERS). Proszę zauważyć, że autorzy posłużyli się nazwą „allergic reaction” w tytule. Wiadomo, że tytuł powinien być „medialny” i zwracać uwagę na podnoszony problem. Autorzy przestrzegają już reguł znaczeniowych fachowego języka. Piszą: „Notifications and reports of suspected allergic reaction following vaccination”. Nie wszyscy przestrzegają tych reguł. Naszą uwagę zwróciło polskojęzyczne streszczenie tego artykułu, umieszczone na portalu „Vademecum. Biuletyn Naukowy”. Zaczyna się słowami: „W JAMA opublikowano informacje na temat reakcji alergicznych (w tym zagrażających życiu objawów anafilaktycznych). W tym samym czasie do VAERS zaraportowano 83 przypadki reakcji alergicznych nieanafilaktcznych” (https://biuletyn.servier.pl/40778/reakcje-alergiczne-w-tym-anafilaktyczne-po-szczepieniu-na-covid-19-dane-z-usa-u-blisko-2-milionow-pacjentow). Pisze dziennikarz, który nie widzi różnicy między nazwami „zdarzenie” i „reakcja”. Myli też reakcje alergiczne, które są tylko możliwe, z tymi, które faktycznie rozpoznano. Nam tego czynić nie wypada. Pamiętajcie o Arystotelesie.

Konflikt interesów

Autor nie zgłasza konfliktu interesów.

Piśmiennictwo