Challenges of palliative medicine in the healthcare of patients with rare diseases on the example of neurofibromatosis

Wstęp

Choroby rzadkie, znane również jako choroby sieroce, dotyczą 6–8% całej ludności [1]. Są one okreś­lane są jako schorzenia występujące u mniej niż 1/2000 osób w populacji [2]. Na całym świecie żyje ok. 300 mln ludzi z chorobami rzadkimi, w Unii Europejskiej ok. 30 mln, a w naszym kraju aż 2–3 mln [3]. Po raz pierwszy definicja choroby rzadkiej została opublikowana 22 czerwca 1999 r. w decyzji nr 1295/1999/EC Parlamentu i Rady Europejskiej z dnia 29 kwietnia 1999 r. W przybliżeniu 80% chorób rzadkich ma podłoże genetyczne. Rozpoznanie 70% z nich można ustalić już w okresie dzieciństwa. 30% dzieci, u których rozpoznano chorobę rzadką, umiera przed ukończeniem 5. roku życia. Średni czas oczekiwania na postawienie prawidłowej diagnozy od wystąpienia pierwszych objawów wynosi 4–8 lat [4].
Choroby sieroce zazwyczaj są wieloukładowe, nierzadko występują w przebiegu innych jednostek chorobowych. Choroby rzadkie charakteryzują się ogromną różnorodnością kliniczną, dotyczą różnych układów i często towarzyszą im zaburzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Niestety tylko w przypadku zdecydowanej mniejszości zidentyfikowanych schorzeń istnieją zatwierdzone metody terapeutyczne. W większości z nich dostępne jest wyłącznie leczenie objawowe, dlatego na całym świecie prowadzone są badania kliniczne nad nowymi rozwiązaniami terapeutycznymi.
Do chorób, które sprawiają klinicystom problemy diagnostyczno-terapeutyczne, można zaliczyć neurofibromatozy (neurofibromatosis – NF). Pierwsze wzmianki o nich pojawiły się już w starożytności w Papirusie Ebersa (Egipt 1500 r. p.n.e). Ponadto chorzy z NF nierzadko byli uwieczniani w rzeźbach oraz na obrazach. Historycznym świadectwem są: hellenistyczna statuetka – Smyrna (323 r. p.n.e.), moneta królów Partów (247 r. p.n.e.) czy rysunki mnichów z XIII wieku. Przykładem osoby dotkniętej NF jest postać Quasimodo – dzwonnika z katedry Notre Dame, bohatera powieści Victora Hugo pt. „Katedra Marii Panny w Paryżu” [5]. Do NF należą: neuro­fibromatoza typu 1 (neurofibromatosis type 1 – NF1), czyli zespół von Recklinghausena, neurofibromatoza typu 2 (neurofibromatosis type 2 – NF2) oraz najrzadziej występująca szwannomatoza (SWM) [6]. Przebieg poszczególnych rodzajów NF jest odmienny, jednak wszystkie predysponują do rozwoju nowotworów. Zespoły te są uwarunkowane genetycznie i dziedziczone autosomalnie dominująco. Objawy NF są zróżnicowane i mają bardzo szerokie spektrum, dlatego pacjenci wymagają interdyscyplinarnego podejścia, którego celem jest poprawa jakości ich życia. Choroba może się manifestować zarówno łagodnymi zmianami skórnymi, jak i zagrażającymi życiu nowotworami złośliwymi. Każda postać NF ma odpowiednie kryteria diagnostyczne, które decydują o rozpoznaniu. Obecnie dostępne jest wyłącznie leczenie objawowe, które koncentruje się na polepszeniu jakości życia pacjentów oraz łagodzeniu dolegliwości bólowych [7].

Neurofibromatoza typu 1

Charakterystyka kliniczna

Neurofibromatoza typu 1 jest najczęstszą chorobą skórno-nerwową (fakomatozą) [8]. Powstaje wskutek mutacji genu NF1 zlokalizowanego na długim ramieniu chromosomu 17 (17q11.2) [9]. Gen ten koduje neurofibrominę 1, białko regulatorowe, którego głównym zadaniem jest kontrola aktywności białka RAS, kluczowego w regulacji wzrostu oraz procesu różnicowania komórek, poprzez różne szlaki sygnałowe (m.in. RAS/MAPK oraz RAS/PI3K/AKT) [10]. Ponadto neurofibromina 1 warunkuje aktywność cyklazy adenylanowej (CA), co jest istotne dla zarządzania procesami proliferacji komórkowej oraz czynności związanych z uczeniem się i pamięcią [11]. Dodatkowo neurofibromina 1 poprzez oddziaływanie z innymi białkami wpływa na transport wewnątrzkomórkowy, reorganizacje cytoszkieletu i prawidłowe funkcjonowanie neuronów [10]. Mutacja powoduje utratę kontroli nad powyższymi procesami, co skutkuje pojawieniem się charakterystycznych objawów klinicznych. Mimo potwierdzonego autosomalnie dominującego sposobu dziedziczenia około połowa wykrytych mutacji powstaje de novo. Udowodniono, że średnia długość życia pacjentów z NF1 jest o 15 lat krótsza w porównaniu z populacją ogólną [9]. Kryteria National Institute of Health (NIH) umożliwiają postawienie diagnozy już u dzieci od ok. 4. roku życia. W obrazie klinicznym dominują objawy skórne. Symptomatologia tych zmian obejmuje m.in.: plamy café au lait, piegi w fałdach skórnych (objaw Crowe’a), nienowotworowe guzowate zmiany w obrębie tęczówki (guzki Lischa) oraz guzy skórne lub podskórne o utkaniu histologicznym charakterystycznym dla nerwiaków i nerwiakowłókniaków [12]. Ponadto pacjenci z NF1 mają zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych, w szczególności glejaków w obrębie drogi wzrokowej, gwiaździaków, mięsaków, nowotworów nerwów obwodowych (malignant peripheral nerve sheath tumors – MPNST) oraz podścieliskowych przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumors – GIST) [13]. Poza typowymi objawami pacjenci zgłaszają również gorsze samopoczucie, problemy ze snem i występowanie przewlekłych dolegliwości bólowych [8]. Kryteria rozpoznania NF1 zestawiono w tabeli 1 [9].
Ostateczne rozpoznanie NF1 może stanowić wyzwanie ze względu na złożoność procesu diagnostycznego. Diagnostyka różnicowa obejmuje ok. 80 różnych jednostek chorobowych, których objawy są często niejednoznaczne. Obecność różnych wariantów molekularnych NF1, których objawy mogą się nakładać, znacznie utrudnia ostateczne rozpoznanie. Objawy choroby mogą się różnić w zależności od wieku pacjenta, co powoduje, że diagnoza kliniczna przypada najczęściej na okres szkolny, podczas gdy niektóre poważne powikłania, takie jak glejaki nerwu wzrokowego, mogą się pojawiać już we wczesnym dzieciństwie [14]. Diagnostyka pacjentów z NF1 obejmuje badania neurologiczne, okulistyczne, radiologiczne, genetyczne i histopatologiczne.

Metody terapeutyczne

W dalszym ciągu nie ma możliwości leczenia przyczynowego, a terapia opiera się na leczeniu objawowym. W przypadku rozpoznania nowotworu złośliwego u pacjenta z NF1 postępowanie terapeutyczne nie powinno odbiegać od ogólnych zasad leczenia onkologicznego. Leczenie powinno być zindywidualizowane na podstawie zaleceń wielospecjalistycznego zespołu medycznego. Naukowcy na całym świecie pracują nad nowymi metodami terapeutycznymi. Przykładowo – do niedawna jedyną metodą leczenia nerwiakowłókniaków splotowatych (plexiform neurofibromas – PN) była ich resekcja, często ryzykowna, a czasem niemożliwa ze względu na wielkość zmian oraz ich położenie w pobliżu istotnych struktur anatomicznych. Plexiform neurofibromas to łagodne guzy wywodzące się z osłonek nerwowych, które występują nawet u 95% pacjentów z NF1. Często są one diagnozowane przed 5. rokiem życia, co przemawia za ich wrodzonym charakterem lub rozwojem we wczesnym dzieciństwie. Najczęściej występują w okolicy czaszkowo-twarzowej, na szyi, miednicy oraz kończynach dolnych. Składają się z wielu typów komórek, m.in. komórek Schwanna, fibroblastów, komórek perineuralnych, komórek tucznych oraz makrofagów. Wielkość i lokalizacja guza oraz stopień zajęcia nerwów wpływają na manifestację kliniczną choroby [15]. Plexiform neurofibromas tworzą się wzdłuż lub na zakończeniach nerwów obwodowych. Ze względu na umiejscowienie guzów wyróżnia się nerwiakowłókniaki skórne, podskórne oraz splotowe. Bardzo istotne jest wczesne wdrożenie właściwego leczenia, aby zapobiec progresji zmiany łagodnej do nowotworu złośliwego [10]. Ustalenie mechanizmów genetycznych odpowiedzialnych za powstawanie PN doprowadziło do rozpoczęcia badań nad terapią celowaną [15]. Selumetynib, będący inhibitorem kinaz aktywowanych mitogenami MEK1 i MEK2, znajduje zastosowanie w leczeniu objawowym nieoperacyjnych PN u pacjentów z NF1. Selumetynib wykazuje imponującą aktywność przeciwnowotworową i trwałe korzyści kliniczne u pacjentów bez innych realnych opcji leczenia [16]. U większości dzieci z NF1 i nieoperacyjnymi PN stwierdzono trwałe zmniejszenie guza i korzyści kliniczne w postaci redukcji bólu oraz zwiększenia siły i zakresu ruchu przy stosowaniu selumetynibu [17]. Lek ten obecnie jest jedynym zatwierdzonym przez Europejską Agencję Leków (European Medicines Agency – EMA) preparatem dla pacjentów z NF1-PN [18]. Trwają badania kliniczne nad zastosowaniem innych inhibitorów MEK (binimetynib, mirdametynib, trametynib) oraz kabozantynibu, który jest inhibitorem kinaz tyrozynowych związanych z receptorami dla czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego [19]. Kabozantynib dodatkowo hamuje kinazy MET i AXL, których aktywność warunkuje wzrost guza, proliferację komórek nowotworowych, inwazję oraz oporność na prowadzone leczenie [16].

Neurofibromatoza typu 2

Charakterystyka kliniczna

Neurofibromatoza typu 2 jest zdecydowanie rzadsza niż NF1. Częstość jej występowania szacuje się na 1 : 25 000 [9]. Dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, wywołana mutacją genu NF2 zlokalizowanego na długim ramieniu chromosomu 22 (22q12.2) [20]. Gen NF2 koduje merlinę, białko ułatwiające komunikację oraz interakcje pomiędzy otoczeniem komórki a jej cytoszkieletem [21]. Mutacja predysponuje do rozwoju mnogich, łagodnych guzów, w tym najbardziej charakterystycznego dla NF2 obustronnego nerwiaka przedsionkowego (vestibular schwannoma – VS). Objawy kliniczne choroby mają szeroki zakres zależny od lokalizacji zmian guzowatych – od braku manifestacji klinicznej po objawy zagrażające życiu. NF2 cechuje wyższy współczynnik chorobowości oraz śmiertelności w porównaniu z pozostałymi typami NF. Średni wiek wystąpienia pierwszych objawów choroby u dzieci waha się od 5,5 do 7 lat, podczas gdy średni wiek w momencie postawienia diagnozy wynosi 9–15 lat [20, 22]. Średni wiek w momencie zgonu to 36 lat, a 10-letni wskaźnik przeżycia od momentu postawienia diagnozy wynosi 67% [9]. Zmiany najczęściej obejmują część przedsionkową nerwu przedsionkowo-ślimakowego (CN VIII) i dotykają 90–95% pacjentów z NF2. Zazwyczaj występują obustronnie i mają postać szumów usznych, niedosłuchu odbiorczego oraz zaburzeń równowagi. Nerwiaki osłonkowe mogą powstawać także w obrębie innych nerwów: czaszkowych, rdzeniowych, obwodowych i skórnych. U chorych występuje również wysokie ryzyko tworzenia się oponiaków (meningioma) i wyściółczaków (ependynoma). Powszechne są też objawy okulistyczne, m.in. zmętnienia soczewek, hamartoma siatkówki czy błony epiretinalne. Zmiany skórne są rzadsze niż w NF1, a często w ogóle nie występują [23].
Pacjenci z NF2 zgłaszają obniżenie ogólnej jakości życia. Jest to związane m.in. z takimi objawami, jak utrata słuchu, zaburzenia widzenia, porażenie w obrębie nerwu twarzowego, zaburzenia równowagi, parestezje oraz występowanie przewlekłych dolegliwości bólowych [22]. Obecność powyższych objawów może powodować u pacjentów obniżoną samoocenę, nierzadko przechodzącą w stany depresyjne. Postępująca utrata słuchu oraz pogorszenie widzenia są przyczyną poczucia izolacji, przez co chorzy często wycofują się z życia społecznego. Niekorzystne zmiany dotyczą relacji zawodowych, rodzinnych, a także sfery emocjonalnej, dlatego tak istotne jest zwrócenie uwagi na potrzeby psychospołeczne chorych.
Kryteria rozpoznania NF2 przedstawiono w ta­beli 2 [9].

Metody terapeutyczne

Obecnie nie istnieją metody leczenia przyczynowego. Postępowanie terapeutyczne jest skoncentrowane na leczeniu objawowym. Sprawowanie opieki nad pacjentem wymaga zaangażowania wielu specjalistów, m.in. onkologa, laryngologa, audiologa, radiologa, okulisty, genetyka klinicznego oraz neurochirurga. Zalecenia dotyczące postępowania zależą od wieku, wielkości zmian guzowatych oraz chorób współistniejących. Leczenie operacyjne jest rekomendowane u osób w młodszym wieku, o większej masie zmian guzowatych, natomiast u starszych pacjentów kładzie się większy nacisk na zastosowanie radioterapii stereotaktycznej lub strategii aktywnego nadzoru (watchful waiting) [24]. Leczenie chirurgiczne ze względu na niską skuteczność i duże ryzyko wznowy zmian guzowatych należy rozważyć głównie w przypadku wystąpienia ryzyka ucisku na pień mózgu, pogorszenia słyszenia oraz dysfunkcji nerwu twarzowego [25]. Wszystkim pacjentom zaleca się wykonywanie co roku MRI mózgu, a w szczególnych przypadkach, tj. u chorych z wysokim ryzykiem wystąpienia wodogłowia lub ucisku na obszar pnia mózgu, badanie przeprowadza się 2–3 razy w roku [22]. W przypadku szybko rosnących guzów należy rozważyć terapię bewacyzumabem, przeciwciałem monoklonalnym, które zmniejsza unaczynienie nowotworów litych, hamując ich wzrost [26]. Metaanaliza 161 pacjentów z nerwiakami osłonkowymi w przebiegu NF2 po 16 miesiącach terapii wykazała częściową regresję u 41%, stabilizację choroby u 47% oraz progresję u 7% pacjentów. Poprawa słuchu wystąpiła u 20% badanych, u 69% nie odnotowano zmian w tym zakresie, natomiast u 6% doszło do pogorszenia słuchu [20]. Prowadzone badania z zastosowaniem szczepionki peptydowej VEGRF1/2 u pacjentów z postępującymi nerwiakami osłonkowymi w przebiegu NF2 wykazały poprawę słuchu oraz zmniejszenie objętości i masy guzów [27]. W literaturze opisywana jest również skuteczność takich substancji, jak ewerolimus, lapatynib oraz doustnych inhibitorów kinaz o podwójnej specyficzności [28]. Terapię ukierunkowaną na czynnik indukowany hipoksją 1 (hypoxia-inducible factor 1 – HIF1) należy rozważyć u pacjentów z trudnymi do resekcji nerwiakami osłonkowymi oraz w razie nieskuteczności radioterapii stereotaktycznej. W przypadku ciężkiego upośledzenia słuchu udowodniono skuteczność stosowania implantów wszczepianych do pnia mózgu lub implantów ślimakowych [9]. Pierwszą osobą na świecie, u której wszczepiono obustronnie implanty pniowe, był polski muzyk Karol Nowakowski, znany pod pseudonimem scenicznym „Pjus”. W 2004 r. zdiagnozowano u niego NF2. Od tego czasu zmagał się z postępującą utratą słuchu, zaburzeniami mowy oraz problemami z równowagą. Przeszedł kilka operacji usunięcia nerwiakowłókniaków, m.in. z nerwów słuchowych oraz z okolicy kręgosłupa. Umożliwiło mu to poprawę jakości życia oraz nagranie płyty.

Schwannomatoza

Charakterystyka kliniczna

Schwannomatoza jest najrzadziej występującą postacią neurofibromatozy. Jedynie w 20% przypadków ma charakter dziedziczny (dziedziczenie autosomalnie dominujące) [9]. Wywołana jest mutacjami w genach SMARCB1 oraz LZTR1 w połączeniu z dodatkowymi mutacjami somatycznymi. Częstość występowania choroby szcuje się na 1 : 60 000 [29]. Średni wiek w momencie postawienia diagnozy wynosi 40 lat [9]. Oczekiwana długość życia nie odbiega od populacji osób zdrowych. Główną manifestacją kliniczną schorzenia jest występowanie nerwiaków osłonkowych oraz rzadziej oponiaków. Nerwiaki osłonkowe dotyczą kręgosłupa (74%), nerwów obwodowych (89%) oraz nerwów czaszkowych (głównie nerwu trójdzielnego – 8%). U jednej trzeciej pacjentów z SWM guzy są anatomicznie ograniczone do jednej kończyny, kilku sąsiadujących segmentów kręgosłupa lub jednej połowy ciała. Najczęstszym objawem zgłaszanym przez pacjentów jest przewlekły ból, miejscowy lub o charakterze uogólnionym [7, 30].
Kryteria rozpoznania SWM przedstawiono w tabeli 3 [9].

Metody terapeutyczne

Najważniejsze zalecenia postępowania terapeutycznego u chorych z SWM zostały opracowane na podstawie rekomendacji ERN GENTURIS oraz wytycznych NeuPSIG [31, 32]. Wytyczne dotyczące metod nieinwazyjnego leczenia dolegliwości bólowych uwzględniają wdrożenie interdyscyplinarnego po- dejścia terapeutycznego, skoncentrowanego zarów- no na leczeniu dolegliwości bólowych (głównie o charakterze neuropatycznym), jak i redukcji niepełnosprawności związanej z bólem, przy równoczesnym uwzględnieniu zagadnień biomedycznych i psychospołecznych związanych z chorobą [33]. Pacjentom z nerwiakami osłonkowymi powodującymi dolegliwości bólowe i przy udokumentowanym w badaniu niskim ryzyku pogorszenia stanu neurologicznego należy zaoferować wczesną interwencję chirurgiczną. W momencie zabiegowego usuwania nerwiaków osłonkowych zaleca się stosowanie śródoperacyjnego monitorowania neurofizjologicznego [34]. W przypadku braku zadowalających rezultatów po zabiegu nie zaleca się jego powtarzania w tym samym obszarze. Ponowne wykonanie interwencji chirurgicznej w tej samej lokalizacji może skutkować pogorszeniem oraz utrudnioną kontrolą dolegliwości bólowych [35].
Dolegliwości bólowe mogą być spowodowane masą guza oddziałującą na okoliczne tkanki, jak również uciskiem na nerwy ośrodkowe i obwodowe. Jako leczenie pierwszego rzutu stosowane są trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) – amitryptylina, gabapentynoidy – gabapentyna i pregabalina, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) – duloksetyna i wen­lafaksyna. W przypadku braku skuteczności leczenia przeciwbólowego jako terapię drugiego rzutu można zaproponować pacjentowi selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) – sertralinę i fluoksetynę, lub leki przeciwdrgawkowe – karbamazepinę, okskarbazepinę lub topiramat [31]. Zasadne wydaje się również zastosowanie terapii skojarzonej lekami pierwszego lub drugiego rzutu z lekiem opioidowym, głównie tramadolem lub tapentadolem. Pojawiły się doniesienia, że połączenie m.in. gabapentyny z opioidami jest skuteczniejsze w łagodzeniu dolegliwości bólowych niż zastosowanie jedynie gabapentyny lub opioidów w monoterapii. Należy jednak zaznaczyć, że politerapia zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych [36]. W przypadku bólu neuropatycznego o charakterze miejscowym rekomendowane jest stosowanie miejscowo działających plastrów z kapsaicyną [32].
Kolejną metodą terapeutyczną jest radioterapia, jednak w tej grupie pacjentów może wystąpić większe ryzyko powstania transformacji nowotworowej, dlatego zaleca się ją tylko w przypadku nerwiaków osłonkowych wykazujących szybkie tempo wzrostu oraz przy braku kwalifikacji do leczenia chirurgicznego lub zastosowania innych metod terapeutycznych [31]. Do innowacyjnych metod leczenia należy terapia bewacyzumabem, tanezumabem, kannabinoidami lub wspomagające zastosowanie terapii scrambler, polegającej na interferencji odczuć bólowych poprzez dostarczanie alternatywnych bodźców sensorycznych przy użyciu elektronicznej stymulacji na powierzchni skóry [37, 38]. Działania z zastosowaniem najnowszych metod, z których część znajduje się jeszcze w fazie badań klinicznych, są zalecane w szczególności u chorych z wieloma szybko rosnącymi guzami wywołującymi dolegliwości bólowe i/lub zaburzenia neurologiczne, którzy nie kwalifikują się do leczenia zabiegowego [37].
Pacjentom zalecana jest coroczna ocena kliniczna obejmująca: pełne badanie neurologiczne, ocenę historii oraz stopnia nasilenia dolegliwości bólowych, ocenę jakości życia, np. za pomocą kwestionariusza EQ-5D, oraz ocenę potrzeb psychologicznych [38].

Programy i grupy wsparcia dla pacjentów z neurofibromatozą

W Polsce od 2020 r. prowadzony jest pilotażowy program opieki koordynowanej nad chorymi z neurofibromatozami i pokrewnymi rasopatiami (RAS). Programem zostali objęci pacjenci do 30. roku życia, a jego realizacja odbywa się w czterech placówkach: Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie, Uniwersyteckim Centrum Klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy oraz Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Jego łączny koszt Narodowy Fundusz Zdrowia oszacował na ponad 3,7 mln zł. Projekt ma na celu zwiększenie efektywności leczenia i wczesnej diagnostyki chorych z NF/RAS [39]. Dodatkowo od 2005 r. działa stowarzyszenie Neurofibromatozy Polska – „Alba Julia”. Powstało ono z inicjatywy pacjentów leczonych w klinice Pediatrii i Onkologii Collegium Medicum w Bydgoszczy. Do celów organizacji należą: zjednoczenie oraz wsparcie środowiska osób chorujących na fakomatozy i ich bliskich, współpraca ze specjalistami, zapewnienie spójności działań w obszarze opieki zdrowotnej, leczenia oraz rehabilitacji pacjentów, ułatwienie chorym dostępu do nowoczesnych metod tera­peutycznych oraz rozpowszechnianie wiedzy na temat neurofibromatoz wśród lekarzy i społeczeństwa.
Na świecie również funkcjonują podobne organizacje, m.in. założona w 1988 r. The NF Network, która działając na terenie Stanów Zjednoczonych, szerzy świadomość w zakresie NF, koordynuje lokalne grupy wsparcia, ułatwia pacjentom dostęp do badań klinicznych, spotkań oraz konferencji naukowych. Istniejąca od 1982 r. organizacja Nerve Tumors UK stanowi głos chorych na neurofibromatozy żyjących na teranie Wielkiej Brytanii. Zapewnia kluczowe, dostosowane do wieku i potrzeb wsparcie medyczne oraz pozamedyczne, a także prowadzi infolinię, na której chorzy z całego świata mogą korzystać z informacji, uzyskiwać wsparcie oraz porady na temat radzenia sobie z chorobą.

Rola opieki paliatywnej w zaspokajaniu potrzeb chorych

Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) opieka paliatywna ma za zadanie poprawę jakości życia pacjentów (dorosłych i dzieci) oraz ich rodzin, które zmagają się z problemami związanymi z chorobą bliskiej osoby. Główne cele to zapobieganie cierpieniu i jego łagodzenie. Wczesna identyfikacja, prawidłowa ocena choroby oraz nowoczesne metody leczenia bólu pozwalają maksymalizować komfort pacjenta [40].
Wykaz jednostek chorobowych według klasyfikacji ICD-10 kwalifikujących do otrzymywania świadczeń z zakresu medycyny paliatywnej jest zawarty w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej [41]. Rejestr schorzeń stanowiących kryteria przyjęcia do opieki paliatywnej osób do 18. roku życia zawiera fakomatozy, opisane jako choroby dziedziczne ze zmianami ektodermalnymi (Q85), natomiast spis schorzeń kwalifikujących osoby dorosłe do opieki paliatywnej już ich nie obejmuje. W praktyce oznacza to, że opieka paliatywna udzielana pacjentom z fakomatozami kończy się w momencie osiągnięcia pełnoletności i nie ma możliwości kontynuacji realizacji świadczeń u dorosłych chorych. Fakt ten stanowi problem etyczny i jest niezgodny z zasadami konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, która gwarantuje obywatelom równy dostęp do świadczeń medycznych. Pomimo braku w Polsce formalnych podstaw do kwalifikacji dorosłych pacjentów ze zdiagnozowanymi chorobami rzadkimi do udzielania świadczeń w ramach opieki paliatywnej refundowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia określona grupa chorych ma zapewnione czasowe lub bezterminowe usługi medyczne z uwagi na współistniejące choroby nowotworowe, owrzodzenia odleżynowe czy niewydolność oddechową. Udzielanie najwyższej jakości świadczeń pacjentom z chorobami rzadkimi wymaga od całego zespołu interdyscyplinarnego znajomości patofizjologii schorzeń oraz identyfikacji różnic w profesjonalnym i indywidualnym podejściu do każdego pacjenta.
Oprócz potrzeby zmian legislacyjnych umożliwiających dostęp do świadczeń z zakresu opieki paliatywnej dorosłym cierpiącym na fakomatozy, zasadne wydaje wdrożenie, podobnie jak ma to miejsce obecnie w Niemczech, modelu zintegrowanej opieki paliatywnej opartej na współpracy specjalistów z różnych dziedzin medycyny, której celem jest poprawa jakości życia, redukcja kosztów opieki medycznej, jak również wydłużenie życia pacjentów [42, 43]. W ramach medycznych świadczeń ambulatoryjnych pacjent mógłby korzystać z poradni medycyny paliatywnej, która zapewnia konsultacje specjalisty medycyny paliatywnej, psychologa oraz pielęgniarki. W przypadku chorych u kresu życia, którzy ze względu na nasilenie objawów potrzebują wsparcia interdyscyplinarnego zespołu, możliwe byłoby udzielanie świadczeń w warunkach domowych przez zespół domowej opieki paliatywnej. W sytuacji potrzeby udzielania świadczeń całodobowych pacjent mógłby być hospitalizowany na oddziale medycyny paliatywnej lub w hospicjum stacjonarnym. Podczas całego procesu istniałaby możliwość wsparcia opiekuńczego w ramach zadań własnych miejskich ośrodków pomocy społecznej lub powiatowych ośrodków pomocy rodzinie w postaci usług opiekuńczych, specjalistycznych usług opiekuńczych opieki wyręczającej lub pomocy asystenta osoby niepełnosprawnej [44].
Planowanie opieki z wyprzedzeniem (advance care planning – ACP), polegające na współpracy pomiędzy pacjentem, pracownikiem socjalnym, profesjonalistami medycznymi i osobami bliskimi pacjentowi, pozwala na wcześniejsze ustalenie działań opiekuńczych oraz leczniczych, których w przyszłości może potrzebować chory. Ustalenia powinny być udokumentowane, tak żeby opiekunowie nie mieli wątpliwości co do woli chorego, gdy nie jest on już w stanie podejmować decyzji. Zaplanowanie z wyprzedzeniem celów i przebiegu opieki umożliwiłoby w przyszłości zapewnienie choremu zindywidualizowanych świadczeń na najwyższym poziomie [45].
Niezbędnym działaniem, które należy podjąć, aby zrealizować założenia zintegrowanej opieki paliatywnej i ACP, jest edukacja mająca na celu zwiększenie świadomości społecznej w zakresie opieki nad pacjentami z chorobami rzadkimi. Przewiduje się, że w zależności od wieku 40–80% chorujących przewlekle w bliskiej lub dalszej przyszłości będzie wymagało opieki paliatywnej [46]. Powyższe cele mogą być realizowane przez kampanie społeczne, aktywność w mediach i portalach społecznościowych organizacji pozarządowych oraz formalnych i nieformalnych grup osób, dla których ważne jest opracowanie i wdrożenie systemowych rozwiązań.
Niezbędne jest również wsparcie merytoryczne profesjonalistów w dziedzinie ochrony zdrowia oraz towarzystw naukowych.
Potrzeby i formy wsparcia chorych na neurofibromatozy przedstawia rycina 1.

Deklaracje

1. Zgoda komisji bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
3. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo