Changes in the sense of coherence in the course of nursing studies

WSTĘP

Aaron Antonovsky, wybitny socjolog medycyny, w latach 70. XX wieku przedstawił tezę o istnieniu czynnika psy-chicznego pozytywnie wpływającego na mechanizmy radzenia sobie ze stresem i odgrywającego kluczową rolę w procesach osiągania, ochrony i przywracania zdrowia. Czynnik ten nazwał poczuciem koherencji (sense of coheren-ce – SOC). Od tego czasu pojawiło się bardzo wiele badań dotyczących tego czynnika, z których zdecydowana więk-szość potwierdziła tezy autora [1, 2].
Oryginalna definicja poczucia koherencji Anto-novsky’ego brzmi następująco: „Jest to globalna orientacja człowieka wyrażająca stopień, w jakim człowiek ma dominujące, trwałe i dynamiczne poczucie pewności, że: 1) bodźce napływające w ciągu życia ze środowiska wewnętrznego i zewnętrznego mają charakter ustrukturyzowany, przewidywalny i wytłumaczalny; 2) dostępne są zasoby, które pozwolą mu sprostać wymaganiom stawianym przez te bodźce oraz 3) wymagania te są dla niego wyzwaniem wartym wysiłku i zaangażowania” [3]. Poczucie koherencji jest więc istotną zmienną podmiotową składającą się z trzech zasadniczych komponent: poczucia zrozumiałości, poczu-cia zaradności i poczucia sensowności. W psychologii zdrowia poczucie koherencji traktowane jest jako metazasób, czyli taka właściwość jednostki, która pozwala lepiej wykorzystać inne posiadane zasoby [1].
Wszystkie trzy komponenty poczucia koherencji są ze sobą powiązane. Przyjmuje się, że najważniejszą z nich jest poczucie sensu, czyli komponenta motywacyjna. Kolejną komponentą, pod względem przypisywanej jej wagi, jest poczucie zrozumiałości. Poczucie zaradności także nie jest bez znaczenia, ponieważ bez przekonania, że posiada się odpowiednie zasoby, motywacja zdecydowanie maleje i słabną wysiłki, aby poradzić sobie z sytuacją. Aaron An-tonovsky wyraźnie podkreślał niepodzielność ogólnego poczucia koherencji i uważał, że skuteczne radzenie sobie za-leży od poczucia koherencji jako całości [3].
Powszechność czynników wywołujących stres psychologiczny wymaga uruchomienia wielu zasobów osobi-stych, których funkcjonowanie zależy, jak już wspominano, od poczucia koherencji, które steruje ich uruchomieniem odpowiednio do wymagań sytuacji [1, 4]. Zasoby osobiste, często określane w literaturze przedmiotu jako uogólnione zasoby odpornościowe, to wszelkie właściwości jednostki: fizyczne i biochemiczne (np. odporność), materialne (np. pieniądze), poznawcze i emocjonalne (np. wiedza, intelekt, osobowość), makrosocjokulturowe (np. przynależność do grupy, społeczności) oraz związane z wartościami, postawami i relacjami interpersonalnymi, które umożliwiają sku-teczne unikanie lub przezwyciężanie stresorów [4]. Z kolei stresory są definiowane jako wymagania, dla których nie ma gotowych ani zautomatyzowanych reakcji adaptacyjnych, i które tym samym wywołują stan wzmożonego na-pięcia. Jeśli człowiek nie radzi sobie skutecznie ze stanem napięcia, wówczas pojawia się stan stresu [1, 5]. Powszechnie przyjęta, współczesna definicja stresu psychologicznego łączy stres z niekorzystną relacją pomiędzy posiadanymi zasobami a wymaganiami sytuacji [6].
Wysokie poczucie koherencji pozwala poradzić sobie ze stresem, ponieważ sprawia, że zasoby osobiste jed-nostki są wykorzystywane w sposób bardziej skuteczny. Ponadto osoby o silnym poczuciu koherencji, świadome i akceptujące swoje emocje, rzadziej stosują mniej efektywne style radzenia sobie ze stresem, a częściej charakteryzu-je je styl racjonalny skoncentrowany na zadaniu [4]. Chociaż poczucie koherencji traktowane jest jako względnie sta-ła dyspozycja jednostki, to jednak trzeba podkreślić, na co wskazywał zresztą sam Aron Antonovsky (1995), że znaczny wpływ na jego zmiany i kształtowanie, zwłaszcza w okresie dzieciństwa, a później młodości i wczesnej doro-słości, wywiera środowisko, w którym jednostka przebywa.

CEL PRACY

Biorąc pod uwagę rolę środowiska w kształtowaniu poczucia koherencji, celem badań podjętych w ramach niniej-szego opracowania stała się ocena zmian poziomu koherencji u studentów w trakcie kształcenia na licencjackich stu-diach pielęgniarskich.

MATERIAŁ I METODY

Badania zostały przeprowadzone wśród studentów kierunku pielęgniarstwo – studia stacjonarne pierwszego stop-nia, w czterech uczelniach: Uniwersytecie Jagiellońskim Collegium Medicum w Krakowie, Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Tarnowie, Podhalańskiej Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Nowym Targu i Państwowej Wyż-szej Szkole Zawodowej w Oświęcimiu. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersyte-tu Jagiellońskiego nr KBET/181/B/2012 z 31 maja 2012 r.
Badania miały charakter longitudinalny. Zostały przeprowadzone w trzech kolejno następujących po sobie etapach: 2012 r. – I etap, 2013 r. – II etap i 2014 r. – III etap. Z grupy 305 studentów rozpoczynających badanie w 2012 r. we wszystkich trzech etapach wzięło udział i zakończyło je w 2014 r. 196 studentów, co stanowi 64,26% li-czebności początkowej. Badanym studentom wyjaśniono cel i przebieg badań oraz zasady wypełniania kwestionariu-sza użytego w badaniu. Poinformowano o anonimowym i dobrowolnym udziale w badaniu oraz możliwości zrezy-gnowania z udziału w nim na każdym etapie. Badani zwracali kwestionariusze w zaklejonej kopercie, co w przypadku ich wypełnienia oznaczało świadomą zgodę na udział w danym etapie badań. Studenci rozpoczynający badanie znajdowali się w wieku 18–35 lat. Najliczniejszą grupę stanowili studenci w wieku 19 lat (72,45%) i w wieku 20 lat (13,78%), a najmniej liczną w wieku 25 lat (0,51%) i 35 lat (0,51%). Większość studentów (67,87%) pochodziła ze wsi, najmniejszy odsetek (6,12%) z miasta liczącego 50 000–100 000 mieszkańców. Największy odsetek badanych okre-ślał swoją sytuację materialną jako średnią (48,98%) lub dobrą (40,31%). Z uwagi na fakt, że ostatecznie w badaniu wzięły udział wyłącznie kobiety, w pracy używano terminu „pielęgniarka”.
W badaniu zastosowano metodę sondażu diagnostycznego. Narzędzie badawcze stanowił Kwestionariusz orientacji życiowej w wersji skróconej (SOC 13) [3]. Dane socjodemograficzne zebrano za pomocą kwestionariusza własnego autorstwa.
Kwestionariusz orientacji życiowej (SOC 13) służy do pomiaru globalnego poczucia koherencji i jego składo-wych: poczucia zrozumiałości, poczucia zaradności i poczucia sensowności. Składa się z 13 pozycji testowych wyra-żonych w formie zdań pytających zaopatrzonych w 7-punktową skalę szacunkową. Wyniki oblicza się za pomocą klucza pozwalającego określić SOC oraz jego składowe. Badany może uzyskać 4–28 punktów w podskali poczucia zaradności i podskali poczucia sensowności, natomiast 5–35 punktów w podskali zrozumiałości. Łączny wynik wszystkich podskal odnoszący się do ogólnego poczucia koherencji (SOC) wynosi 13–91 punktów. Uzyskanie wyso-kiego wyniku oznacza silne poczucie koherencji.
Analizę wyników przeprowadzono za pomocą pakietu statystycznego STATISTICA 8.0. PL. Do oceny różnic pomiędzy podskalami poczucia koherencji zastosowano test t Studenta dla prób powiązanych (test różnic). W celu porównania zmian w poziomie poczucia koherencji użyto testu kolejności par Wilcoxona. Jako poziom istotności przy-jęto  = 0,05.

WYNIKI

Poziom ogólnego poczucia koherencji zmieniał się w kolejnych latach kształcenia, wykazując, choć niewielki, to jednak stały trend wzrostowy. Wzrost globalnego poziomu poczucia koherencji pomiędzy pierwszym a drugim rokiem oraz pomiędzy II a III rokiem studiów był statystycznie nieistotny, natomiast łączny wzrost poczucia koherencji po-między I a III rokiem studiów okazał się już statystycznie istotny. Na rycinie 1. zaprezentowano wartości poziomu globalnego poczucia koherencji badanych studentów w kolejnych latach studiów.
W tabeli 1. przedstawiono zmiany globalnego poziomu poczucia koherencji i jego komponent w trakcie kolej-nych lat studiów pielęgniarskich.
Na rycinie 2. zaprezentowano wartości poziomu cząstkowych składników poczucia koherencji w kolejnych la-tach studiów. Wśród komponent składających się na globalne poczucie koherencji (SOC), najwyższy poziom poczucia koherencji badani studenci prezentowali w podskali poczucia sensowności, a najniższy poziom poczucia koherencji w podskali poczucia zrozumiałości – zarówno na pierwszym, jak i na drugim oraz na trzecim roku studiów (ponieważ badany może uzyskać maksymalnie tylko 28 punktów w podskalach poczucia sensowności i zaradności, natomiast aż 35 punktów w podskali zrozumiałości, stąd dla uzyskania porównywalności wyników we wszystkich trzech skalach rycinę przedstawiono w skali procentowej – uzyskany wynik w stosunku do 100% punktów możliwych do uzyskania). Różnice w poziomach poszczególnych składników poczucia koherencji okazały się statystycznie istotne na każdym roku studiów. Warto zauważyć, że na każdym roku studiów poziom poczucia sensu okazał się istotnie statystycznie wyższy od pozostałych dwóch komponent poczucia koherencji. W tabeli 2. przedstawiono wyniki testu t Studenta, oceniające różnice poziomu poszczególnych komponent poczucia koherencji.
Rozpatrując łącznie zmiany poziomu wszystkich komponent globalnego poczucia koherencji (SOC), które po-jawiły się w trakcie studiów pielęgniarskich, można zauważyć, że poziom poczucia zrozumiałości, podobnie jak po-ziom poczucia zaradności, wzrósł na trzecim roku studiów w sposób statystycznie istotny w porównaniu z rokiem pierwszym. Ponadto poziom poczucia zaradności wzrósł w sposób statystycznie istotny pomiędzy drugim a trzecim rokiem.

DYSKUSJA

Średnia wartość globalnego poziomu poczucia koherencji u studentów rozpoczynających studia pielęgniarskie wy-nosiła 54,25 punktu, natomiast u studentów trzeciego roku już 56,10 punktu. Inni autorzy, którzy badali poziom po-czucia koherencji takim samym narzędziem, w badaniach przekrojowych uzyskali zbliżone wyniki, bo 56,67 punktu (polscy studenci pielęgniarstwa) [7], 56,05 punktu (australijscy, chilijscy i nowozelandzcy studenci stomatologii) [8], 56,5 punktu (irańscy studenci studiów licencjackich) i nieco wyższe, bo 59,8 punktu (irańscy studenci studiów magi-sterskich) mieszkających w Ahvaz [9] oraz 61,87 punktu (norwescy studenci pielęgniarstwa) [10].
Uzyskany w badaniu własnym wynik wskazujący wprawdzie niewielki, lecz istotny statystycznie wzrost glo-balnego poczucia koherencji w kolejnych latach studiów należy interpretować jako pozytywny czynnik prognostycz-ny, ponieważ poczucie koherencji jest ważną zmienną związaną z funkcjonowaniem zawodowym pielęgniarek. Może wpływać modyfikująco na związek doświadczanego stresu z jego negatywnymi skutkami [11]. Wyniki analiz empi-rycznych w pracach polskich i zagranicznych wskazują, że studenci medycyny i studenci nauk o zdrowiu doświadcza-ją wysokiego lub umiarkowanego poziomu stresu spowodowanego różnymi doświadczeniami z okresu studiów [8, 10, 12–16]. Radzenie sobie ze stresem zależy m.in. od poczucia koherencji [1], które mobilizuje inne posiadane zasoby, a także mobilizuje aktywność, w czasie której zostają uruchomione mechanizmy pozwalające ograniczyć działanie stresorów [11]. Ten pogląd występujący w literaturze przedmiotu potwierdzają wyniki wielu badań. Przykładem są m.in. badania prowadzone wśród chińskich studentów medycyny, stomatologii, farmacji, pielęgniarstwa i zdrowia pu-blicznego oraz wśród australijskich, chilijskich i nowozelandzkich studentów stomatologii, które wykazały, że poczucie koherencji jest dobrym predyktorem stresu – im wyższe globalne poczucie koherencji, tym niższy poziom postrzega-nego stresu [8, 13]. Innym przykładem są badania polskich studentów pielęgniarstwa, które wykazały pozytywną ko-relację pomiędzy wysokim poziomem poczucia koherencji a radzeniem sobie w sytuacjach stresujących [17]. Z kolei badania przeprowadzone wśród studentów na Uniwersytecie Islamskim Azad i norweskich studentów pielęgniarstwa wykazały, że wysokie poczucie koherencji pełni także funkcję moderatora pomiędzy stresem a jakością życia bada-nych [9, 10].
Wśród komponent globalnego poczucia koherencji badani studenci prezentowali najwyższy poziom poczucia sensowności na każdym roku studiów (19,92 – 20,36 – 20,16 punktu). Polskie i zagraniczne badania przekrojowe wy-kazały zbliżone wyniki poczucia sensowności, tj. 20,08 punktu (polscy studenci pielęgniarstwa) [7] i odpowiednio 19,2 i 19,5 punktu (irańscy studenci studiów licencjackich i magisterskich) mieszkających w Ahvaz [9]. Uzyskany wynik poczucia sensowności w badaniu własnym można uznać za wysoce pozytywny, ponieważ poczucie sensowności, jako motywacyjny składnik poczucia koherencji, jest stosunkowo najważniejszym elementem poczucia koherencji. Oso-bom mającym niższe poczucie zrozumiałości i niższe poczucie zaradności, lecz silne poczucie sensowności, będzie zależało na zrozumieniu sytuacji, w której się znajdują i poszukiwaniu odpowiednich sposobów radzenia sobie ze stre-sem i trudną sytuacją, gdyż mobilizować ich będzie wysoki poziom sensu przypisywany swoim działaniom [3].
Badani studenci prezentowali najniższy poziom poczucia zrozumiałości na każdym roku studiów (18,11 – 18,67 – 19,06 punktu). Uzyskane wyniki poczucia zrozumiałości są zbliżone do wyniku uzyskanego przez innych au-torów – 19,14 punktu badających poczucie koherencji u polskich studentów pielęgniarstwa [7]. Wyższy poziom po-czucia zrozumiałości uzyskano np. w badaniach przeprowadzonych wśród irańskich studentów, bo 22,2 punktu (stu-denci studiów magisterskich) i 20,5 punktu (studenci studiów licencjackich) [9]. Należy jednak podkreślić, że w kolejnych latach studiów dało się obserwować podnoszenie się poczucia zrozumiałości (wzrost pomiędzy I a III rokiem był statystycznie istotny), co oznacza, że studenci zdobywają większe poczucie kontroli i wpływu na trudne okoliczności i zdarzenia towarzyszące studiom.
W literaturze przedmiotu brakuje badań podłużnych ukazujących dynamikę poczucia koherencji u studentów pielęgniarstwa na przestrzeni lat. Badania podłużne przeprowadzone wśród studentów medycyny wykazały, że po dwóch latach studiów znamiennie słabnie poczucie koherencji, w tym poczucie sensowności i marginalnie poczucie zaradności [18]. Badania przekrojowe przeprowadzone również wśród studentów medycyny IV i VI roku wykazały, że w badanej grupie najwyższy poziom studenci uzyskali w zakresie poczucia zaradności, a najniższy w zakresie poczu-cia sensowności [19].
Biorąc pod uwagę różnice występujące ostatecznie między I a III rokiem (globalne poczucie koherencji, w tym poczucie zrozumiałości i poczucie zaradności, wzrosły zauważalnie na roku III w stosunku do I roku), należy przy-puszczać, że wzrost poczucia koherencji towarzyszący studiowaniu związany jest z ogólnym wzrostem kompetencji zawodowych, a tym samym wzrostem zasobów osobistych pomagających sprostać trudnym sytuacjom spotykanym na studiach. Cytowane już badania australijskich, chilijskich i nowozelandzkich studentów stomatologii oraz amery-kańskich studentów pielęgniarstwa dowodzą, że studenci w dużym stopniu koncentrują się na uzyskaniu wsparcia spo-łecznego [8, 12]. Badania polskie natomiast wykazały, że studenci pielęgniarstwa prezentują różne sposoby radzenia sobie ze stresem. Najczęściej stosowanym sposobem radzenia sobie z sytuacjami stresującymi było myślenie życze-niowe, a w dalszej kolejności obwinianie się, pozytywne przewartościowanie i planowane rozwiązywanie problemu [15].
W badaniach przeprowadzonych wśród studentek pielęgniarstwa i położnictwa wykazano, że studentki pielę-gniarstwa częściej niż studentki położnictwa preferowały styl skoncentrowany na zadaniu i poszukiwaniu kontaktów towarzyskich [16]. Stwierdzony w badaniach własnych wzrost poczucia koherencji może stanowić źródło pozytywnej stymulacji dla poszukiwania różnych, konstruktywnych sposobów radzenia sobie.

WNIOSKI

Studia pielęgniarskie wywierają korzystny wpływ na poziom koherencji studiujących ten kierunek.
W kolejnych latach studiów pielęgniarskich następuje wzrost globalnego poczucia koherencji, a zwłaszcza dwóch komponent: poczucia zaradności i poczucia zrozumiałości.
Uzyskane wyniki pozwalają przewidywać, że obserwowana tendencja wzrostowa będzie wywierać korzystny wpływ na skuteczne radzenie sobie ze stresem i pozytywną motywację do wykonywania zawodu, a w przyszłości na lepsze wykonywanie zawodu.
W czasie studiów należy wzmacniać poczucie koherencji studentów ze względu na jego mobilizującą funkcję w radzeniu sobie ze stresem i wymagania trudnego zawodu pielęgniarki.

Oświadczenie

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Heszen I, Sęk H. Psychologia zdrowia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2012.
2. Szymona K. Zaburzenia nerwicowe a poczucie koherencji. Czynniki chroniące przed zachorowaniem. Wydawnictwo WSH-E, Łódź 2008.
3. Antonovsky A. Rozwikłanie tajemnicy zdrowia: jak radzić sobie ze stresem i nie zachorować. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2005.
4. Terelak JF. Psychologia stresu. Oficyna Wydawnicza Branta, Bydgoszcz 2001.
5. Piotrowicz M, Cianciara D. Teoria salutogenezy – nowe podejście do zdrowia i choroby. Prz Epidemiol 2011; 65: 521-527.
6. Lazarus RS, Folkman S. Stress, Appraisal and Coping. Springer, New York 1984.
7. Dziubak M, Motyka M. Wybrane czynniki warunkujące motywację wyboru studiów pielęgniarskich. Probl Pielęg 2014; 22: 136-141.
8. Gambetta-Tessini K, Mariño R, Morgan M i wsp. Stress and Health-Promoting Attributes in Australian, New Zealand, and Chil-ean Dental Students. J Dent Educ 2013; 77: 801-809.
9. Rakizadeh E, Hafezi F. Sense of coherence as a predictor of quality of life among Iranian students living in Ahvaz. Oman Med J 2015; 30: 447-454.
10. Kleiveland B, Natvig GK, Jepsen R. Stress, sense of coherence and quality of life among Norwegian nurse students after a period of clinical practice. Peer J 2015; 3: e1286.
11. Rynkiewicz-Andryśkiewicz M, Andryśkiewicz P, Curyło M i wsp. Analiza przydatności oceny poziomu poczucia koherencji w chorobach somatycznych i psychicznych. Prz Med Uniw Rzesz Inst Leków 2014; 4: 365-374.
12. Reeve KL, Shumaker CJ, Yearwood EL i wsp. Perceived stress and social support in undergraduate nursing students’ educa-tional experiences. Nurse Educ Today 2013; 33: 419-424.
13. Chu JJ, Khan MH, Jahn HJ i wsp. Sense of coherence and associated factors among university students in China: cross-sectional evidence. BMC Public Health 2016; 16: 336.
14. Jimenez C, Navia-Osorio PM, Diaz CV. Stress and health in novice and experienced nursing students. J Adv Nurs 2010; 66: 442-455.
15. Szczyrba-Maroń B. Strategie radzenia sobie ze stresem w grupie studentów pielęgniarstwa z uwzględnieniem korzystania ze środków psychoaktywnych. Probl Pielęg 2010; 18: 455-460.
16. Żuralska R, Majkowicz M, Gaworska-Krzemińska A. Psychologiczna ocena stylów radzenia sobie ze stresem a cechy osobo-wości studentów Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Probl Pielęg 2012; 20: 240-246.
17. Wrońska I, Banaszkiewicz M. Poczucie koherencji u studentów pielęgniarstwa. Ann Acad Med Lodz 2002; 43: 11-16.
18. Szymczak J. Poczucie koherencji u osób przyjętych na studia medyczne w Akademii Medycznej w Gdańsku przed rozpoczę-ciem nauki w latach przedklinicznych. Ann Acad Med Gedan 2005; 35: 187-197.
19. Czachowski S. Poczucie koherencji życiowej wśród studentów medycyny. Zdr Publ 2007; 117: 351-354.