Changes in the walking distance in patients with peripheral arterial disease during walking training and one year after its completion

Wstęp

Chromanie przestankowe jest charakterystycznym objawem zaawansowanej miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych II stopnia (peripheral arterial disease – PAD) [1, 2]. Przejawia się bólem mięśni kończyn dolnych podczas wysiłku i jego ustąpieniem po zaprzestaniu wysiłku [3, 4]. Chromanie przestankowe w znacznym stopniu ogranicza możliwości lokomocyjne oraz pogarsza jakość życia chorych w porównaniu ze zdrowymi osobami w tym samym wieku [5–7]. Chorzy z chromaniem przestankowym obarczeni są ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych w postaci zawału serca i udaru mózgu, które zwiększają się wraz z zaawansowaniem choroby [8, 9]. W leczeniu chorych z chromaniem przestankowym wskazuje się na korzystny wpływ wysiłku realizowanego w formie regularnego treningu marszowego [1, 10]. Zaobserwowano, że najbardziej korzystny efekt treningu (wzrost dystansu pokonywanego bezbólowo i maksymalny dystans marszu) przynosi nadzorowany trening marszowy na bieżni (supervised exercise training – SET) [11–14]. Udział w treningu wiąże się z korzystną modyfikacją czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, jakimi są zaburzenia wazodylatacyjnej funkcji śródbłonka naczyniowego [15–17], niska wartość wskaźnika kostka-ramię (ABI) [16], podwyższone stężenie markerów zapalnych – fibrynogenu i hs-CRP [18, 19], oraz zwiększona liczba leukocytów [20, 21]. W piśmiennictwie podaje się, że SET oparty na wysiłkach przerywanych w momencie pojawienia się bólu jest równie skuteczny, co SET oparty na wysiłkach przerywanych przy umiarkowanych dolegliwościach (zalecany w wytycznych TASC II) [22]. Celem pracy była ocena, po jakim czasie od rozpoczęcia sesji treningowych na bieżni pojawiają się istotne zmiany czasu marszu oraz czy model treningu będzie miał różnicujący wpływ na analizowaną zmianę. Drugim celem jest zbadanie różnicującego wpływu modelu treningu na utrzymywanie się efektu treningu w czasie odległym od jego zakończenia.

Materiał i metody

Kryteria kwalifikacji do badań

Do badań kwalifikowano chorych w wieku powyżej 40 lat ze stwierdzoną PAD (II stopień według skali Fontaine’a), ze stabilnym dystansem marszu wynoszącym 100–300 m, ABI w spoczynku < 0,9, objętych standardowym leczeniem farmakologicznym – bez istotnych zmian w ciągu 6 miesięcy poprzedzających przystąpienie do programu badawczego oraz w trakcie jego trwania. Z badań wykluczono chorych z dusznicą bolesną niestabilną, przebytym zawałem mięśnia sercowego w okresie do pierwszego miesiąca, po zabiegu chirurgii naczyniowej w okresie roku, cukrzycą, zaburzeniami układu krążeniowo-oddechowego, nowotworem, chorobami nerek i wątroby, chorobą zwyrodnieniową stawów ograniczającą możliwości lokomocyjne. Ponadto nie kwalifikowano pacjentów niezdolnych do marszu z prędkością 3,2 km/godz. Zakwalifikowani chorzy byli randomizowani do jednej z 2 grup: grupa A – wysiłek przerywany w momencie pojawienia się bólu o umiarkowanym natężeniu, grupa B – wysiłek przerywany w momencie pojawienia się bólu. Chorzy wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniach. Badania zostały zaakceptowane przez komisję bioetyki.

Ocena czasu marszu

Na początku pacjent został zapoznany ze specyfiką marszu na bieżni (marsz z prędkością 3,2 km/godz., przy 0% kącie nachylenia bieżni, nie mniej niż 6 minut) [23]. Ból oceniany był na 5-stopniowej skali bólu, gdzie: 1 – oznacza brak bólu, 2 – moment pojawienia się bólu, 3 – łagodny ból, 4 – umiarkowany ból, 5 – maksymalny ból. Czas pojawienia się chromania (CPC) – 2 według skali bólu, oraz maksymalny czas marszu (MCM) – 5 według skali bólu, były oceniane podczas stopniowanej próby marszowej na bieżni według protokołu Gardnera (prędkość 3,2 km/godz., o kącie nachylenia bieżni na początku próby 0%, ze wzrostem kąta nachylenia o 2% co 2 minuty) [24, 25]. Oceny dokonano przed przystąpieniem do programu treningowego, następnie po 4, 8 i 12 tygodniach od rozpoczęcia oraz po upływie 12 miesięcy od zakończenia programu.

Trening marszowy na bieżni

Trening prowadzony był 3 razy w tygodniu, raz dziennie, w godzinach dopołudniowych i miał charakter interwałowego marszu na bieżni. Wysiłek przerywano w chwili pojawienia się bólu w niedokrwionych mięśniach kończyn dolnych i/lub obręczy biodrowej oraz podejmowany był po jego ustąpieniu. W grupie A wysiłek przerywano w momencie, gdy ból osiągnął stopień 4. W grupie B wysiłek był przerywany, gdy ból osiągnął stopień 2. Intensywność wysiłku określano za pomocą prędkości i kąta nachylenia bieżni na podstawie wyników z próby według protokołu Gardnera. Intensywność dobierano indywidualnie, tak aby wywołać ból mięśni w ciągu 3–5 minut marszu. Stwierdzenie progresji dystansu marszu (kolejne 3 marsze na bieżni o czasie trwania ≥ 8 minut) było wskazaniem do zwiększenia intensywności treningu (zwiększenie kąta nachylenia bieżni, przy zachowaniu dotychczasowej prędkości). Trening początkowo trwał 30 minut (marsz z odpoczynkiem). Co 2 tygodnie następowało wydłużenie sesji treningowej o 5 minut.

Analiza statystyczna

Do opracowania statystycznego wyników użyto programu Statistica 13.0. PL. Do zbadania rozkładu analizowanych zmiennych użyto testu Shapiro-Wilka. Ze względu na odbiegający od normalnego rozkład zmiennych, w celu określenia istotności różnic pomiędzy grupami przed rozpoczęciem programu treningowego, zastosowano nieparametryczny Manna-Whitneya U test. Istotność statystyczna potreningowych zmian zmiennych pomiędzy grupami została określona przy pomocy dwuczynnikowej wariancji ANOVA z powtarzanymi pomiarami. Do analizy istotności różnic pomiędzy średnimi grupowymi (z kolejnych pomiarów) w układzie ANOVA użyto testu post hoc Tukeya (honestly significant difference – HSD). Różnice uznawano za istotne przy p < 0,05.

Wyniki

Badaniami objęto 59 chorych (21 kobiet, 38 mężczyzn) w wieku 48–80 lat (średnia wieku 65 ±7,6 lat). Przed rozpoczęciem programu treningowego na bieżni badane grupy A i B nie różniły się istotnie w zakresie analizowanych zmiennych (tab. 1).

Poprawa czasu marszu

Po 8 i 12 tygodniach obserwowano istotne wydłużenie CPC w obydwu badanych grupach (p < 0,05) (ryc.1). Wzrost w grupie A wyniósł odpowiednio 66% i 112% , natomiast w grupie B odpowiednio 55% i 85%.
Po 4 i 8 tygodniach znamienne wydłużenie MCM obserwowano wyłącznie w grupie A (p < 0,05). Poprawa wyniosła odpowiednio 47% i 75%. W grupie B znamienne wydłużenie MCM notowano po 12 tygodniach (95%, p < 0,05) (ryc. 2). W grupie A po 12 tygodniach MCM wydłużył się o 87% (p < 0,05).

Odległe efekty treningu

Wśród 15 osób, które po 12 miesiącach od zakończenia programu treningowego zgłosiły się na kontrolną próbę marszową na bieżni, potreningowa poprawa CPC (107%, p < 0,001) nadal utrzymywała się na istotnym poziomie (105%, p < 0,001) (ryc. 3). Wśród 15 osób, które po 12 miesiącach od zakończenia programu treningowego zgłosiły się na kontrolną próbę marszową na bieżni, potreningowa poprawa MCM (85%, p < 0,001) nadal utrzymywała się na istotnym poziomie (75%, p < 0,001) (ryc. 4).
Wśród analizowanej grupy badanych (n = 15) model treningu nie miał różnicującego wpływu na utrzymywanie się potreningowej poprawy CPC i MCM (p > 0,05). Zarówno w grupie A (n = 6), jak i w grupie B (n = 9) potreningowa poprawa CPC utrzymywała się na istotnym poziomie po 12 kolejnych miesiącach od zakończenia programu treningowego (ryc. 5).
Również w obydwu badanych grupach (A i B) potreningowa poprawa MCM utrzymywała się na istotnym poziomie po 12 kolejnych miesiącach od zakończenia programu treningowego (ryc. 6).

Dyskusja

Potreningowa poprawa możliwości lokomocyjnych – aspekt czasu trwania programu treningowego

Według Gardnera o skuteczności programu ćwiczeń u pacjentów z chromaniem przestankowym decydują 3 niezależne czynniki: • nasilenie bólu w momencie przerwania wysiłku, • czas trwania programu, • rodzaj ćwiczeń [26].
Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi [1] najskuteczniejszą formą treningu jest nadzorowany trening marszowy na bieżni trwający minimum 3 miesiące. W badaniach własnych sprawdzono, po jakim czasie regularnego treningu marszowego na bieżni pojawiła się znamienna poprawa możliwości lokomocyjnych u badanych. Po 4 i 8 tygodniach treningu istotny wzrost MCM zanotowano wyłącznie w grupie A. W grupie B znamienne zmiany obserwowano dopiero po 12 tygodniach treningu. Po 8 tygodniach treningu w obu badanych grupach notowano znamienny wzrost CPC. Obserwacja może przemawiać za stwierdzeniem, że model A, jako bardziej „agresywny”, wcześniej prowadzi do pożądanych efektów niż łagodniejszy model B. Potwierdzają to badania Ernsta [27], w których już po 4 tygodniach intensywnego treningu (marsz na bieżni o kącie 130, z prędkością 3 km/godz., do maksymalnych dolegliwości bólowych, 2× dziennie, 5× w tygodniu) zanotowano znamienne wydłużenie CPC i MCM. Natomiast w pracach, w których badano trening oparty na wysiłku przerywanym przed przekroczeniem progu bólowego istotne zmiany CPC i MCM notowano po 6 tygodniach treningu [28, 29]. Gardner i wsp. [30] wykazał, że do uzyskania znamiennej poprawy CPC i MCM wystarczają 2 miesiące treningu marszowego na bieżni. Co więcej, wskazuje on, że znamienne wydłużenie CPC i MCM obserwuje się jeszcze między 2. a 4. miesiącem programu treningowego, natomiast pomiędzy 4. a 6. miesiącem zmiany te są nieistotne. Gardner wskazuje, że krótszy czasu trwania programu treningowego obniża koszty leczenia i czyni go dostępnym dla większej liczby pacjentów [30].

Odległe efekty nadzorowanego treningu marszowego na bieżni

Jakkolwiek korzystny wpływ treningu marszowego na bieżni u chorych z chromaniem przestankowym został wielokrotnie potwierdzony, to w piśmiennictwie niewiele jest doniesień na temat utrzymywania się efektu treningu w czasie odległym od jego zakończenia [31–33]. Gelin i wsp. [34] sugerował, że nie można oczekiwać, by po jednym roku u chorego utrzymywały się efekty programu treningowego, ponieważ po tym czasie zanikają nawet efekty uzyskane z interwencji chirurgicznych. Jednakże późniejsze doniesienia tego nie potwierdziły [31–33]. Ratliff i wsp. [31] poddali 202 pacjentów z chromaniem przestankowym 10-tygodniowemu nadzorowanemu treningowi. Zajęcia odbywały się 2 razy w tygodniu i trwały jedną godzinę. Program zajęć obejmował: 5-minutową rozgrzewkę (jazda na ergometrze, stretching), ćwiczenia mięśni kończyn dolnych (wspięcia na palce, wchodzenie po schodach, przejście z siadu do stania), ponownej jeździe na ergometrze (5–10 min) i marszu na bieżni z prędkością 3,2 km/godz., o kącie nachylenia bieżni 0–10% (około 15 min). Ćwiczenia były przerywane przy submaksymalnym odczuciu bólu i ponownie podejmowane po ustąpieniu bólu. Do oceny nasilenia dolegliwości bólowych użyto skali wizualno-analogowej. Po zakończonym programie treningowym co roku, przez 3 kolejne lata kontrolowano u badanych poziom uzyskanego efektu. Okazało się, że po 3 latach bezbólowy i maksymalny dystans marszu u badanych był dwukrotnie wyższy niż przed rozpoczęciem treningu. Zdaniem autorów można uzyskać jeszcze lepsze wyniki przy treningu prowadzonym 3 razy w tygodniu przez okres dłuższy niż 6 miesięcy. Keo i wsp. [32] zaobserwował u 67 chorych z chromaniem przestankowym poddanych 12-tygodniowemu nadzorowanemu treningowi, że po 39 ±20 miesiącach od zakończenia programu treningowego utrzymywało się potreningowe wydłużenie dystansu marszu. Co ciekawe, lepsze wyniki obserwowano u chorych, którzy zaprzestali palenia tytoniu lub nigdy nie palili. O długotrwałym utrzymywaniu się efektu treningu donosi również Menard i wsp. [33]. Po 12-tygodniowym nadzorowanym programie treningowym, w którym zajęcia odbywały się 3 razy w tygodniu i trwały po 60 minut (marsz na bieżni, ćwiczenia na ergometrze, stretching), oceniano podczas wizyt kontrolnych utrzymywanie się uzyskanego efektu u pacjentów przez okres 20–80 miesięcy (średnio 4 lata). Przed programem treningowym badanych podzielono na dwie grupy (według American College of Sports Medicine): prowadzących aktywny tryb życia (≥ 60 min ćwiczeń/tydzień) oraz prowadzących sedenteryjny tryb życia (< 60 min ćwiczeń/tydzień). Po zakończonym programie treningowym bezbólowy i maksymalny dystans marszu wzrósł istotnie w obu badanych grupach. W grupie osób, które zaprzestały ćwiczeń po zakończonym programie treningowym w okresie 20–80 miesięcy bezbólowy i maksymalny dystans marszu powrócił do wartości wyjściowych. W grupie, która kontynuowała aktywny tryb życia doszło do wzrostu maksymalnego dystansu marszu w stosunku do wartości początkowych (109%) oraz do utrzymania wzrostu bezbólowego dystansu marszu (121%) w okresie 20–80 miesięcy (średnio 4 lata) po zakończeniu programu treningowego. W prezentowanych doniesieniach podkreślano znaczenie samodzielnego kontynuowania ćwiczeń po zakończeniu nadzorowanego treningu w celu jak najdłuższego utrzymywania się poprawy czy też zmniejszenia tempa jej regresji. W badaniach własnych u 15 osób, u których po 12 miesiącach od zakończenia programu treningowego poddano ocenie CPC i MCM, obserwowano utrzymywanie się potreningowego wydłużenia CPC i MCM na istotnym poziomie. W utrzymywaniu się korzystnych efektów treningu w czasie odległym od jego zakończenia, oprócz niewątpliwie podstawowej roli samodzielnego kontynuowania przez chorego aktywności ruchowej, zaleca się także zerwanie z nałogiem palenia tytoniu [32, 33].

Wnioski

Trening marszowy u pacjentów z chromaniem przestankowym oparty na wysiłku przerywanym w momencie pojawienia się bólu jest podobnie skuteczny, jak zalecany w wytycznych TASC II trening oparty na wysiłku przerywanym przy umiarkowanych dolegliwościach bólowych. Jednak ten ostatni prowadzi do szybszej poprawy MCM (już po 4 tygodniach). Oba modele treningu marszowego są podobnie skuteczne w zakresie utrzymywania się istotnej poprawy możliwości marszu w okresie roku od zakończenia programu treningowego.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.