Characteristics of risk factors for development of melanocytic naevi and melanoma in patients presented to a dermatologist to assess melanocytic lesions

Wprowadzenie

Znamiona melanocytowe stanowią szczególny przedmiot zainteresowania dermatologów i lekarzy innych specjalności ze względu na trudności diagnostyczne i ryzyko transformacji nowotworowej. Wiadomo, że 60% czerniaków powstaje de novo w skórze niezmienionej, natomiast 30–50% tych nowotworów wywodzi się ze znamion melanocytowych [1]. Przeciętnie u każdego człowieka występuje około 20 znamion melanocytowych. U niektórych osób ich liczba może być bardzo duża – powyżej 100, natomiast u innych występuje tylko kilka znamion [2]. Czynniki warunkujące powstawanie znamion są identyczne z czynnikami ryzyka rozwoju czerniaka (tab. I). Jednym z nich jest predyspozycja genetyczna – liczne znamiona melanocytowe u krewnych i danej osoby, obecność znamion wrodzonych, występowanie melanoma (MM) w rodzinie. Wpływ hormonów, głównie estrogenów oraz czynników wzrostu ulegających ekspresji w okresie ciąży, powoduje większe ryzyko wystąpienia transformacji nowotworowej u kobiet. Działanie promieniowania słonecznego, fototerapia, oparzenia słoneczne, korzystanie z solarium przyczyniają się do powstawania nowych znamion melanocytowych oraz czerniaka [3–5]. Znamion melanocytowych przybywa wraz z wiekiem, a także ryzyko rozwoju MM wzrasta u osób starszych i jest większe u mężczyzn po 30. roku życia [6, 7]. Czerniak jest znacznie częstszy u osób rasy białej o fototypie I [8]. Szerokość geograficzna, zachowania społeczne, hobby związane z ekspozycją słoneczną również promują melano- i kancerogenezę. Im bliżej równika, im większa wysokość nad poziomem morza, im jaśniejsza jest karnacja danej osoby, tym wyższe ryzyko złośliwej transformacji znamion melanocytowych. Stosowanie terapii immunosupresyjnej również może inicjować powstawanie wysiewnych znamion melanocytowych i zwiększa ryzyko zachorowania na czerniaka. U osób po przeszczepach ryzyko rozwoju MM wzrasta ośmiokrotnie [9]. W wielu badaniach wykazano, że MM częściej występuje u osób o wyższym statusie społecznym [10, 11]. W kilkunastu badaniach potwierdzono związek częstszego występowania MM ze zwiększonym wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI) [12].

Cel pracy

Ocena czynników ryzyka rozwoju melanocytowych znamion skórnych i czerniaka u pacjentów zgłaszających się do dermatologa w celu kontroli znamion melanocytowych oraz ocena wiedzy pacjentów o tych czynnikach.

Materiał i metodyka

Badaniem objęto wybraną grupę 99 osób w wieku 15–55 lat, które zgłosiły się w latach 2010–2012 do poradni dermatologicznej w celu oceny znamion barwnikowych. Przebadano 38 mężczyzn i 61 kobiet. Grupę badaną podzielono ze względu na wiek na osoby pomiędzy 29. a 51. rokiem życia (50 pacjentów – grupa 1.) i osoby między 15. a 28. rokiem życia (49 pacjentów – grupa 2.).

Badania polegały na przeprowadzeniu z każdym pacjentem szczegółowego wywiadu według opracowanej ankiety uwzględniającej czynniki ryzyka rozwoju MM oraz znamion melanocytowych (tab. II). Uzyskane dane poddano analizom ilościowym i jakościowym, a także oceniono w teście niezależności cech χ² [13]. Analizę danych opracowano w programach Microsoft Office Excel 2007 oraz IBM SPSS w wersji 20.0.

Wyniki

Połowa badanych charakteryzowała się III fototypem skóry według Fitzpatricka, duży odsetek stanowiły także osoby o fototypie II lub IV, natomiast co dwudziesty badany miał fototyp I (ryc. 1.).

U ponad 46% badanych liczba znamion określona przez pacjenta odpowiadała liczbie znamion stwierdzonych w badaniu dermatologicznym (była trafnie oszacowana), w tym u 40% w grupie 1. i u 53% w grupie 2. W grupie 1. większą dokładnością oszacowania charakteryzowali się mężczyźni (55%) niż kobiety (29%), natomiast w grupie 2. oszacowania kobiet były trafniejsze (58% vs 44%).

Badani zapytani o to, jakie zmiany skórne ich niepokoją, najczęściej wskazywali znamiona wypukłe, brązowe (30% odpowiedzi) oraz bardzo ciemne lub wielokolorowe, płaskie (29% odpowiedzi). Znamiona wypukłe brązowe statystycznie istotnie częściej niepokoiły młodszych pacjentów, głównie kobiety z grupy 2. (p < 0,05) (ryc. 2.).

Większość pacjentów (52,5%) deklarowała, że w ostatnich 2–5 latach pojawiły się u nich nowe znamiona. Twierdząco odpowiedziało zdecydowanie więcej pacjentów z grupy 1. (31 z 50, w tym 21 kobiet), natomiast w grupie 2. pojawienie się nowych znamion zaobserwowało 21 z 49 badanych i również przeważały kobiety. Różnice pomiędzy grupami wiekowymi w występowaniu nowych znamion w ostatnich 2–5 latach były istotne statystycznie (p < 0,05). Nowe znamiona w ciągu ostatnich 2–5 lat występowały częściej u pacjentów starszych, z grupy 1. (p < 0,05).

W ostatnich 2–5 latach 36 (36,4%) badanych osób, w tym 26 kobiet i 10 mężczyzn, zauważyło wystąpienie 1–5 nowych znamion, natomiast u 10% osób powstało 6–10 nowych zmian. Więcej nowych znamion w obu grupach powstawało u kobiet niż u mężczyzn. W grupie 1. 7 osób zauważyło w ostatnich 2–5 latach 11–20 nowych znamion. Większość pacjentów odnotowywała pojawienie się 1–10 nowych znamion, pojedyncze osoby zauważały więcej zmian. W grupie 1. 30% badanych zadeklarowało pojawienie się 6–20 nowych znamion w ostatnich 2–5 latach, natomiast w grupie 2. tylko 8,2% (ryc. 3.). Testem χ² potwierdzono, że większa liczba znamion w ostatnich 2–5 latach powstawała u pacjentów z grupy 1. (p < 0,05) oraz że kobiety częściej obserwowały powstawanie nowych znamion barwnikowych (p < 0,05). Starsi pacjenci odnotowywali powstawanie znamion w wieku dorosłym, młodsi w dzieciństwie.

Znamiona wrodzone miało 27 badanych – 12 osób z grupy 1. i 15 z grupy 2. Czerniaka w wywiadzie podał 1 pacjent płci męskiej z grupy 2. Około 9% badanych (głównie mężczyzn) na pytanie o występowanie czerniaka w rodzinie odpowiedziało twierdząco, w tym 5 osób w grupie 1. (10%) i 4 w grupie 2. (8%). Odpowiedzi takiej częściej udzielali mężczyźni. Ogólnemu leczeniu immunosupresyjnemu poddane były jedynie 2 kobiety z grupy 1. (2% ogółu badanych). Około 10% osób wykonywało zawody związane z przebywaniem na zewnątrz, w tym aż 21% mężczyzn i tylko 3% kobiet. W grupie 1. w ten sposób pracowało 38% mężczyzn, natomiast tylko 6% w grupie 2. Hobby związane z przebywaniem na zewnątrz uprawiało 47,5% badanych, w tym 55% mężczyzn i 43% kobiet.

Urlop w strefie gorącej spędzało 61 badanych (62%), w tym 40 kobiet (66%) i 21 mężczyzn (55%). W grupie 1. ten rodzaj odpoczynku wybierało 28 badanych (56%) (nie zanotowano znaczącej różnicy pomiędzy obiema płciami), natomiast w grupie 2.

33 osoby (67%), w tym 24 kobiety (73%) i 9 mężczyzn (56%). Regularnie do ciepłych krajów, najczęściej na 2 tygodnie, wyjeżdżało 39% badanych, natomiast sporadycznie 18% pacjentów (ryc. 4.). Nie wykazano zależności pomiędzy spędzaniem urlopu w strefie gorącej a płcią i wiekiem pacjentów, liczbą znamion i znamion atypowych (p > 0,05). W teście χ² potwierdzono, że pacjenci regularnie spędzający urlop w strefie gorącej częściej odnotowywali powstawanie nowych znamion barwnikowych w ostatnich 2–5 latach (p < 0,05).

Urlop w Polsce spędzało 81 (82%) badanych, w tym 49 (80%) kobiet i 32 (84%) mężczyzn. W grupie 1. taką formę odpoczynku deklarowało 40 (80%), w grupie 2. natomiast 41 (84%) pacjentów. W grupie 1. wyjazdy dwutygodniowe zadeklarowało 27 (54%) osób, podczas gdy w grupie 2. znacząco przeważały wyjazdy weekendowe – 24 (49%) badanych (tab. III).

Większość badanych (76%) zdecydowanie nie unikała słońca. Zaobserwowano wyraźną różnicę zależną od wieku – w grupie osób starszych na słońcu chętnie przebywało 70%, natomiast w grupie osób młodszych aż 82% badanych.

Kremy z filtrem UV stosowało 80 (81%) badanych, w tym 27 mężczyzn i 53 kobiety. Jeszcze większa różnica występowała między kobietami i mężczyznami w grupie 1. – odpowiednio 23 i 13 osób. Ogółem w grupie starszej kremów z filtrem UV używało 36 pacjentów, natomiast w grupie 2. aż 44 osoby (tab. IV). Zwraca uwagę, że 68,8% pacjentów nakładało krem z filtrem UV raz dziennie.

Test χ² potwierdził, że młodsi pacjenci częściej sięgali po krem z filtrem UV (p < 0,05). Kobiety częściej niż mężczyźni stosowały kremy z niższym faktorem SPF. W grupie 2. nie było mężczyzny, który używałby kremu z faktorem SPF niższym niż 15. Częściej po kremy z wysokim faktorem SPF (powyżej 30) sięgały osoby starsze, co potwierdzono w teście χ² (p < 0,05).

Badano również związek pomiędzy oparzeniami słonecznymi w dzieciństwie, oparzeniami słonecznymi w ostatnich latach oraz korzystaniem z solarium a liczbą różnego rodzaju znamion, znamionami niepokojącymi pacjenta oraz pojawieniem się nowych znamion w ostatnich 2–5 latach. Nie wykazano znamiennej zależności statystycznej pomiędzy wyżej wymienionymi zjawiskami. W ostatnich latach częściej poparzeniom słonecznym ulegała badana młodzież, co potwierdzono statystycznie (p < 0,05).

Spośród badanych 99 osób do solarium uczęszczało okazyjnie 10 osób (10%), w tym 2 mężczyzn i 8 kobiet. Test χ² nie wykazał zależności pomiędzy korzystaniem z solarium a liczbą znamion oraz powstawaniem nowych znamion w ostatnich 2–5 latach.

Omówienie

Znamiona melanocytowe, znamiona melanocytowe atypowe i czerniak skóry są ważnym zagadnieniem interdyscyplinarnym współczesnej medycyny. Pacjenci zgłaszają się do lekarzy różnych specjalności w celu oceny znamion oraz aby uzyskać poradę dotyczącą profilaktyki pierwotnej i wtórnej czerniaka i często dysponują ogólną, nie zawsze trafną, wiedzą na temat czynników sprzyjających rozwojowi MM. Pacjenci o jasnej karnacji, z jasnymi oczami i włosami, o jasnym fototypie skóry uważani są za należących do grupy zwiększonego ryzyka powstawania znamion oraz czerniaka [14–16].

W badanej grupie pacjentów przeważał III fototyp skóry. Wiadomo, że osoby z tym fototypem cechuje mniejsza skłonność do oparzeń słonecznych i w związku z tym, nie reagując szybkim odczynem rumieniowym, mogą one dłużej przebywać na słońcu i wchłaniać większą dawkę promieniowania ultrafioletowego bez indukcji oparzenia skóry, co zwiększa potencjał kancerogenny ekspozycji [17]. Spośród badanych 27% osób miało fototyp II, a u co dwudziestego występował fototyp I. Bataille [16] na podstawie badań dotyczących wczesnej diagnostyki czerniaka uważa, że fototyp I i II oraz jasne włosy podwajają ryzyko rozwoju MM. W materiale własnym nie stwierdzono zależności pomiędzy fototypem i liczbą znamion, co można tłumaczyć jednorodnością fenotypową grupy.

Według niektórych badaczy jednym z najważniejszych czynników ryzyka rozwoju MM w populacji kaukaskiej jest całkowita liczba znamion [18]. Liczba znamion powyżej 100 i obecność znamion atypowych zwiększa ryzyko rozwoju czerniaka 5–10-krotnie [19, 20]; również powstawanie nowych znamion po 40. roku życia wzbudza niepokój onkologiczny [14]. W materiale autorów ponad połowa pacjentów nie potrafiła trafnie oszacować liczby znamion melanocytowych, lepiej co do liczby znamion orientowali się młodsi pacjenci, natomiast najmniej trafnie podawały ją kobiety z grupy starszej. Pacjenci częściej zbyt nisko szacowali liczbę znamion. Należy więc wnioskować, że ponad połowa badanych, nie mając świadomości co do liczby znamion melanocytowych, nie potrafi ocenić ryzyka wynikającego z ich obecności.

Z badań Rykały i wsp. [21] oceniających świadomość pacjentów dotyczącą czynników ryzyka rozwoju czerniaka wynika, że najliczniejszą grupę osób zgłaszających się do lekarza stanowili pacjenci z kilkoma takimi czynnikami (liczne znamiona zwykłe, znamiona dysplastyczne, oparzenia słoneczne w przeszłości). W badaniach własnych tylko 29% osób najbardziej niepokoiły znamiona, które są powszechnie uważane za mogące ewoluować w kierunku czerniaka, tj. płaskie, wielokolorowe lub czarne, o nierównych brzegach. Większość osób niepokoiły wypukłe, brązowe znamiona komórkowe. Świadczy to o potrzebie edukowania pacjentów co do morfologii zmian, które wiążą się z ryzykiem transformacji nowotworowej. Największa potrzeba edukacji istnieje wśród kobiet, szczególnie w młodszych grupach wiekowych, ponieważ bardziej niepokoją je znamiona, które stanowią defekt kosmetyczny. Niewystarczająca wiedza na temat wczesnych objawów czerniaka – obrazu morfologicznego wczesnych postaci tego nowotworu oraz zmian mogących być jego prekursorami, powoduje późne zgłaszanie się pacjentów do lekarza, co znacznie pogarsza rokowanie [22].

Mimo że wśród badanych przeważały osoby o fototypie III, to odnotowywały one powstawanie nowych znamion w życiu dorosłym. Najczęściej w badanej grupie nowe znamiona powstawały u kobiet z grupy starszej. Większa liczba nowych znamion 6–20 dotyczyła aż 30% osób starszych i tylko 8,2% pacjentów młodszych. Czas powstawania nowych znamion zależał od wieku pacjenta: starsi pacjenci obserwowali je w wieku dorosłym, młodsi oceniali, że znamiona powstały w dzieciństwie. Wielu autorów uznaje powstawanie nowych znamion melanocytowych w życiu dorosłym za oddzielny czynnik ryzyka rozwoju czerniaka i podkreśla, że proces melanogenezy jest dynamiczny w wieku dojrzałym [23].

Rodzinne obciążenie czerniakiem w badanej grupie określono na 9%, co odpowiada danym przedstawionym w piśmiennictwie [2, 24–26]. Pacjenci leczeni immunosupresyjnie stanowili jedynie 2% osób badanych, co wskazuje, że terapia taka była rzadkim czynnikiem wpływającym na ekspresję znamion i czerniaka w badanym materiale. Uzyskane dane nie pozwalają na właściwą ocenę tego zagadnienia. Wiadomo, że znamiona mogą występować wysiewnie u osób leczonych immunosupresyjnie, a wiele doniesień potwierdza częstsze występowanie MM i innych nowotworów skóry u osób po przeszczepach [27–29].

Hobby oraz zawód związany z przebywaniem na słońcu wśród przebadanych pacjentów były domeną mężczyzn w obu grupach wiekowych. Wyniki badań wielu autorów potwierdzają, że przeprowadzenie wywiadu oraz ustalenie charakteru pracy i sposobu spędzania wolnego czasu pozwalają wytypować pacjentów bardziej narażonych na promieniowanie ultrafioletowe i z tego powodu należących do grupy zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworów skóry [30, 31].

Wiadomo, że obecność znamion melanocytowych wrodzonych zwiększa ryzyko rozwoju czerniaka, które dodatkowo wzrasta, gdy są one liczne (3 lub więcej), olbrzymie (10–20 cm) i wcześnie rozpoznane (między 3. a 5. rokiem życia) [31, 32]. Ryzyko transformacji jest jednak trudne do oszacowania. W badaniach Alekseenko i wsp. [18] częstość występowania znamion wrodzonych określono na 30% u pacjentów ze znamionami zwyczajnymi, 31,6% u pacjentów ze znamionami dysplastycznymi i tylko na 5,9% u chorych na MM. W materiale własnym ponad 25% badanych miało znamię wrodzone, ale w żadnym przypadku nie obserwowano cech MM. Ocenia się, że ryzyko rozwoju czerniaka zwiększa się wraz z wielkością znamienia i jest szacowane na około 10% w ciągu całego życia [33].

Zarówno oparzenia słoneczne w dzieciństwie, jak i oparzenia w życiu dorosłym uważne są za czynnik ryzyka rozwoju MM, a także rogowacenia słonecznego i niemelanocytowych nowotworów skóry [2, 32, 34]. Wykazano związek powstawania znamion oraz MM z liczbą i ciężkością oparzeń słonecznych, szczególnie u osób przed 20. rokiem życia [35], jednak w badanej grupie nie potwierdzono, aby oparzenia słoneczne, zarówno w dzieciństwie, jak i w wieku dorosłym, wpłynęły znamiennie statystycznie na liczbę i powstawanie nowych znamion.

U większości osób, zwłaszcza o jasnej karnacji, ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe prowadzi do rozwoju zwykłych znamion melanocytowych, a u osób predysponowanych indukuje rozwój znamion dysplastycznych [2, 36]. W przeprowadzonych badaniach ponad 60% pacjentów spędzało urlop w strefie gorącej i większość z nich nie unikała słońca. Zestawiając to z najczęstszym wśród badanych III fototypem, należy wnioskować, że skóra tych pacjentów pochłania podczas opalania duże dawki promieniowania słonecznego, nieograniczone szybkim wystąpieniem oparzenia słonecznego, co następuje przy fototypie I. Potwierdzono, że pacjenci ci częściej odnotowywali powstawanie nowych znamion w ostatnich 2–5 latach.

Ponad 80% badanych stosowało kremy z filtrem UV – niższe faktory SPF stosowały kobiety i młodsi pacjenci. Stosowanie fotoprotekcji z jednej strony chroni przed oparzeniami słonecznymi, z drugiej jednak wydłuża czas ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe, a wpływ kremów z filtrem na proces fotokancerogenezy jest nadal dyskutowany [37, 38]. Chociaż tylko około 10% badanych osób, głównie kobiet, przyznało się do korzystania z solarium, to jednak powszechna dostępność solariów oraz wyniki badań innych autorów [39, 40] wskazują, że większy odsetek osób korzysta z tego sposobu opalania, wiedząc o jego niekorzystnym wpływie na skórę.

Podsumowanie

W przeprowadzonych badaniach stwierdzono w badanej grupie liczne czynniki ryzyka rozwoju znamion melanocytowych i MM. Istnieje stała potrzeba edukowania pacjentów, jakie zachowania i jakie zmiany skórne mogą wpływać na rozwój MM oraz znamion atypowych. Pacjenci dermatologiczni często nie są świadomi, które zmiany skórne powinny ich niepokoić oraz jakie czynniki warunkują ich częstsze występowanie. Nie mają również wiedzy, jakie czynniki zwiększają ryzyko rozwoju czerniaka. Istnieje więc potrzeba dalszej oceny, jaka jest świadomość pacjentów w tym zakresie, oraz ich szerokiej edukacji dotyczącej czynników ryzyka rozwoju znamion i czerniaka związanych z trybem życia i wynikających z obciążeń genetycznych. Należy propagować zachowania profilaktyczne oraz podkreślać konieczność systematycznej oceny lekarskiej znamion melanocytowych.

Piśmiennictwo

 1. Ruka W., Nowecki Z.I., Rutkowski P., Placek W.: Czerniaki skóry u dorosłych – monografia. Medipage, Warszawa 2005, 51-61.

 2. Tronnier M.: Plamy barwnikowe oraz znamiona melanocytowe. [w:] Braun-Falco Dermatologia. H.C. Burgdorf,

G. Plewig, H.H. Wolff, M. Landthaler (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2010, 1423-1442.

 3. Walter S.D., King W.D., Marrett L.D.: Association of cutaneous malignant melanoma with intermittent exposure to ultraviolet radiation: results of a case-control study in Ontario, Canada. Int J Epidemiol 1999, 28, 418-427.

 4. Richard M.A., Grob J.J., Gouvernet J., Culat J., Normand P., Zarour H. i inni: Role of sun exposure on naevus. First study in age-sex phenotype-controlled populations. Arch Dermatol 1993, 129, 1280-1285.

 5. International Agency for Research on Cancer, Working Group: On artificial ultraviolet (UV) light and skin cancer. The association of use of sunbeds with cutaneous malignant melanoma and other skin cancers: a systematic review. Int J Cancer 2007, 120, 1116-1122.

 6. Darrell S., Rigel D.: Epidemiology of melanoma. Semin Cutan Med Surg 2010, 29, 204-209.

 7. Diffey B.L.: A quantitative estimate of melanoma mortality from ultraviolet A sunbed use in the U.K. Br J Dermatol 2003, 149, 578-581.

 8. Markovic S.N., Erickson LA, Rao R.D., Weenig R.H., Pockaj B.A., Bardia A. i inni: Malignant melanoma in the 21st century. Part 1: epidemiology, risk factors, screening, prevention, and diagnosis. Mayo Clin Proc 2007, 82, 364-380.

 9. Moloney F.J., Comber H., O’Lorcain P., O'Kelly P., Conlon P.J., Murphy G.M.: Population-based study of skin cancer incidence and prevalence in renal transplant recipients. Br J Dermatol 2006, 154, 498-504.

10. MacKie R.M., Hole D.J.: Incidence and thickness of primary tumours and survival of patients with cutaneous malignant melanoma in relation to socioeconomic status. BMJ 1999, 312, 1125-1128.

11. Eide M.J., Weinstock M.A., Clark M.A.: Demographic and socioeconomic predictors of melanoma prognosis in the United States. J Health Care 2009, 20, 227-245.

12. Renehan A.G., Tyson M., Egger M., Heller R.F., Zwahlen M.: Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008, 371, 569-578.

13. Steczkowski J., Zeliaś A.: Metody statystyczne w badaniu zjawisk jakościowych. Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej w Krakowie, Kraków, 1997, 149-153.

14. Pasty E.L., Scope A., Halpern A.C., Marhoob A.A.: Defining the patients risk for melanoma. Int J Dermatol 2010, 49, 362-376.

15. Nagore E., Hueso L., Otella-Estrada R., Alfaro-Rubio A., Serna I., Guallar J.P. i inni: Smoking, sun-exposure, number of nevi and previous neoplasias are risk factors for melanoma in older patients (60 year and older). JEADV 2010, 24, 50-57.

16. Bataille V.: Early detection of melanoma improves survival. Practitioner 2009, 29, 32-33.

17. International Agency for Research on Cancer. IARC. Handbook of cancer prevention, Sunscreens. Lyon, IARC Press, 2001, 5.

18. Alekseenko A., Wojas-Pelc A., Wiśniowski Z., Czerwińska M.: Fenotyp pacjentów z czerniakiem skóry, znamionami dysplastycznymi oraz znamionami zwykłymi. Przegl Dermatol 2010, 97, 370-377.

19. Rigel D.S., Rivers J.K., Kopf A.W., Friedman R.J., Vinokur A.F., Heilman E.R. i inni: Dysplastic nevi. Markers for increased risk for melanoma. Cancer 1989, 63, 386-389.

20. Halpern A.C., Guerry D., Elder D.E., Trock B., Synnestvedt M.: A cohort study of melanoma in patients with dysplastic naevi. J Invest Dermatol 1993, 100, 346-349.

21. Rykała J., Kołacińska A., Witmanowski H., Kruk-Jeromin J.: Świadomość zdrowotna pacjentów lekarza rodzinnego i onkologa na temat zmian barwnikowych i czerniaka. Postep Derm Alergol 2009, 27, 190-193.

22. Eide M.J., Weinstock M.A: Epidemiology of skin cancer. [w]: Cancer of the skin. (red.). Elsevier, Philadelphia, PA, 2011.

23. Gruber S.B., Barnhill R.L., Stenn K.S., Roush G.C.: Nevomelanocytic proliferations in association with cutaneous malignant melanoma: a multivariant analysis. J Am Acad Dermatol 1989, 21, 773-780.

24. Piepkorn M., Meyer L.J., Goldgar D., Seuchter S.A., Cannon-Albright L.A., Skolnick M.H. i inni.: The dysplastic melanocytic nevus: prevalent lesion that correlates poorly with clinical phenotype. J Am Acad Dermatol 1989, 20,

407-415.

25. Florell S.R., Boucher K.M., Garibotti G., Astle J., Kerber R., Mineau G. i inni: Population-based analysis of prognostic factors and survival in familial melanoma. J Clin Oncol 2005, 23, 7168-7177.

26. Meyer K., Guldberg P.: Genetic risk factors for melanoma. Hum Genet 2009, 120, 499-510.

27. Marn Hernandez J.M., Donat Colomer J., Monteagudo Castro C., Fernandez-Delgado Cerda R., Alonso Usero V., Jorda Cuevas E.: Acral eruptive nevi after chemotherapy in children with acute lymphoblastic leukemia. An Pediatr (Barcelona) 2006, 65, 260-262.

28. Ulrich C., Christophers E., Sterry W., Meyer T., Stockfleth E.: Skin diseases in organ transplant patients. Hautarzt 2002, 53, 524-533.

29. Reutter J.C., Long E.M., Morrell D.S., Thomas N.E., Groben P.A.: Eruptive post-chemotherapy in situ melanomas and dysplastic nevi. Pediatr Dermatol 2007, 24, 135-137.

30. Walter S.D., King W.D., Marrett L.D.: Association of cutaneous malignant melanoma with intermittent exposure to ultraviolet radiation: results of a case-control study in Ontario, Canada. Int J Epidemiol 1999, 28, 418-427.

31. Włodarkiewicz A., Sobjanek M., Michajłowski I.: Znamiona melanocytowe wrodzone. Przegl Dermatol 2009, 96, 127-132.

32. Gandini S., Sera F., Cattaruzza M.S., Pasquini P., Zanetti R., Masini C. i inni: Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma. I. Common and atypical naevi. Eur J Cancer 2005, 41, 28-44.

33. Tucker M.A.: Melanoma epidemiology. Hematol Oncol Clin North Am 2009, 23, 383-395.

34. Kycler W., Świerczewski A., Teresiak M., Mackiewicz A.: Wyniki badania wczesnego wykrywania czerniaka, przeprowadzonego u mieszkańców Poznania. Wspolczesna Onkol 2006, 10, 324-329.

35. Holman C.D., Armstrong B.K.: Cutaneous malignant melanoma and indicators of total accumulated exposure to the sun: an analysis separating histogenetic types. J Natl Cancer Inst 1984, 73, 75-82.

36. Richard M.A., Grob J.J., Gouvernet J., Culat J., Normand P., Zarour H. i inni: Role of sun exposure on naevus. First study in age-sex phenotype-controlled populations. Arch Dermatol 1993, 129, 1280-1285.

37. Moyal D., Fourtanier A.M.: Broad-spectrum sunscreens provide better protection from the solar UV simulated radiation and natural sunlight-induced immunosuppression in humans. J Am Acad Dermatol 2008, 58, 149-154.

38. Seite S., Fourtanier A.M.: The benefits of daily photoprotection. J Am Acad Dermatol 2008, 58, 160-166.

39. Westerdahl J., Ingvar C., Masback A., Jonsson N., Olsson H.: Risk of cutaneous melanoma in relation to use of sunbeds: further evidence for UVA carcinogenicity. Br J Cancer 2000, 82, 1593-1599.

40. Ting W., Schultz K., Cac N.N., Peterson M., Walling H.W.: Tanning bed exposure increases the risk of malignant melanoma. Int J Dermatol 2007, 46, 1253-1257.



Otrzymano: 18 II 2013 r.

Zaakceptowano: 20 III 2013 r.