Chemoimmunotherapy of clear cell renal carcinoma according to Pectasides regimen: personal experience

CEL
Rak jasnokomórkowy nerki jest jednym z najsłabiej reagujących na leczenie nowotworów. Z cytostatyków należy wymienić: Vinblastynę, 5-Fluorouracyl, FUDR, których aktywność waha się od 7 do 16%. Pozostałe leki są na obecnym etapie nieaktywne. Ze względu na tak złe wyniki zdecydowano się na próby immunoterapii tego nowotworu.
Celem pracy jest ocena wstępnych wyników leczenia raka jasnokomórkowego nerki schematem chemioimmunoterapii wg Pectasides. W naszej Klinice badanie obejmowało grupę chorych poddanych leczeniu adjuwantowemu i grupę chorych z przerzutami, u których chemioimmunoterapia była leczeniem paliatywnym.

METODY
Badanie obejmowało grupę 46 chorych, w przedziale wiekowym 32–75 lat (śr. 57,2), z rakiem jasnokomórkowym nerki, w stanie klinicznym wg ECOG 0–2. Wszyscy chorzy byli poddani obserwacji i leczeniu w okresie od maja 1998 r. do grudnia 2002 r. Leczeniem adjuwantowym objęto 10 chorych w przedziale T₁–T_3b N_o–N_x M_o (T₁ – 2 chorych, T₂ – 5, T_3a – 2, T_3b – 1; N_x – 7 chorych, N_o – 3 chorych). Przyjęto następujące kryterium kwalifikacji chorych do grupy adjuwantowej: wielkość guza, przerzuty do węzłów chłonnych lub Nx, zatory z komórek nowotworowych w naczyniach, cechy złośliwości komórek G3, ECOG: 0–2.
Ocena obejmowała 10 chorych bez przerzutów odległych, spośród których u 7 nie oceniono węzłów chłonnych. U pozostałych 3 były inne obciążające cechy histopatologiczne, jak np. zatory w naczyniach. Podano łącznie 20 kursów (średnio 2 kursy na chorego).
Leczeniem paliatywnym objęto 36 chorych (przedział T₁–T₄, N_o, N₁, N₂, N_x). U 22 chorych (66%) obserwowaliśmy przerzuty do płuc, u 3 chorych do węzłów chłonnych zaotrzewnowych i okołoaortalnych oraz po 1 chorym z przerzutem do wątroby i nerki. U 9 chorych (1/4) występowały przerzuty wielonarządowe.
Łącznie podano 198 kursów, czyli średnio 5,5 kursu na osobę.

W grupie paliatywnej przyjęto następujące kryterium kwalifikacji chorych: potwierdzony histopatologicznie rak jasnokomórkowy, IV stopień zaawansowania choroby nowotworowej (odległe przerzuty), bez przerzutów do OUN, nefrectomia poprzedzająca immunoterapię, przewidywany czas przeżycia 3 mies., chory w stanie klinicznym wg ECOG: 0–2, odpowiednia wydolność narządowa, mieszalność zmian przerzutowych, brak choroby psychicznej w wywiadzie, steroidoterapia przeciwwskazana w czasie immunoterapii, brak cech ostrej infekcji, zakażenia HIV, HBV.
Obie grupy chorych otrzymywały schemat Pectasides: I tydzień: VBL: 4 mg/m² i.v. (poniedziałek), IL-2: 6 mln j.m./m² s.c. (wtorek, środa, czwartek); II tydzień: IL-2: 6 mln. j.m./m² s.c. (wtorek, środa, czwartek); III tydzień: przerwa; IV tydzień: VBL: 4 mg/m² i.v. (poniedziałek), IFN-alfa: 6 mln j.m./m² s.c. (poniedziałek, środa, piątek); V tydzień: IFN-alfa: 6 mln j.m./m² s.c. (poniedziałek, środa, piątek); VI tydzień: przerwa. Ocena efektywności leczenia przeprowadzona była za pomocą metod obrazowych, takich jak USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej, TK jamy brzusznej, TK klatki piersiowej. Kontrolowano również podstawowe parametry biochemiczne i hematologiczne, celem oceny toksyczności stosowanej terapii.
Ocena obejmowała badania obrazowe:
- wyjściowo przed leczeniem,
- po III kursach chemioimmunoterapii,
- po VI kursach chemioimmunoterapii.
WYNIKI
W grupie adjuwantowej do chwili obecnej wszyscy chorzy żyją bez przerzutów odległych. Średni czas obserwacji wynosi 26,8 mies. Ze względu na małą grupę chorych obecnie nie możemy wyciągnąć wniosków oceniających efektywność w zapobieganiu powstawania przerzutów odległych. W grupie paliatywnej oceniono 35 chorych (1 chorego nie oceniono ze względu na niepełną dokumentację). U 2 chorych uzyskano mieszaną odpowiedź. U 23 chorych (60%) uzyskano stabilizację choroby. U 10 chorych stwierdzono progresję choroby. Średni czas przeżycia od daty rozpoznania przerzutów wynosił 21,5 mies., z odchyleniem standardowym wynoszącym 17,3 mies. (wykres w oparciu o analizę graficzną Kaplana-Meiera dla grupy o niezakończonej obserwacji). Największa liczba chorych przeżyła 6 mies. (90%). Istotna różnica obejmowała przedziały pomiędzy 12 mies., gdzie przeżyło powyżej 75% chorych, a 24 mies., gdzie przeżyło ok. 30% chorych. Oceniono również średni czas do progresji choroby, który wynosił 12,6 mies. z odchyleniem standardowym 12 mies. (wykres w oparciu o analizę graficzną Kaplana-Meiera). Odnotowano średnią toksyczność. Stwierdzono objawy ogólne, pod postacią stanów gorączkowych, które występowały u wszystkich chorych, przy czym gorączka 38–39oC dotyczyła tylko 11% chorych. Nie obserwowano gorączki III i IV stopnia, prawdopodobnie dlatego, że chorzy wcześniej otrzymywali leki przeciwgorączkowe. Toksyczność Io obejmowała:
w zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (nudności),
w zmiany na skórze – zaczerwienienie, obrzęk, złuszczanie się naskórka w miejscu wstrzyknięć podskórnych,
w metaboliczne – wzrost kreatyniny do 2 razy powyżej normy.
WNIOSKI
Przedstawione wczesne wyniki wskazują, że kwalifikacja do immunoterapii musi być bardzo dokładna i ostrożna. Ważną rolę w terapii przerzutowego raka jasnokomórkowego nerki odgrywa chemioimmunoterapia.



lek. Beata Obrocka
Klinika Onkologii CSK WIM
ul. Szaserów 128
00-909 Warszawa
tel. +48 22 681 72 00
faks +48 22 610 30 98