Chirurgiczne leczenie tętniaka tętnicy śledzionowej – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa

Wstęp
Tętniak tętnicy śledzionowej został opisany po raz pierwszy przez Beaussiera podczas sekcji zwłok w 1770 r. [1]. Obecnie jest on najczęściej występującym tętniakiem tętnic trzewnych (60–70%) i trzecim co do częstości występowania tętniakiem w jamie brzusznej – po tętniaku aorty brzusznej i tętniaku tętnic biodrowych [2–4]. Etiologia i patofizjologia tego tętniaka nie zostały dokładnie poznane. Szacuje się, że częstość jego występowania może wynosić od 0,16% do nawet 10,4% [5–7]. Głównym celem leczenia chirurgicznego tętniaka tętnicy śledzionowej powinno być jego wycięcie i rekonstrukcja tętnicy śledzionowej z zaoszczędzeniem śledziony. Ze względu na ważne funkcje śledziony w odpowiedzi immunologicznej organizmu powinno dążyć się, jeśli to tylko możliwe, do zaoszczędzenia tego narządu [8, 9].

Opis przypadku
Chora, lat 63, została przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. dr. Mikołaja Pirogowa w Łodzi z powodu przypadkowo rozpoznanego w badaniu USG jamy brzusznej tętniaka tętnicy śledzionowej o średnicy ok. 80 mm. W wywiadzie pacjentka negowała inne choroby. W badaniu przedmiotowym u chorej nie stwierdzono wyczuwalnego guza w brzuchu czy tkliwości uciskowej. Wobec rozpoznanego w badaniu USG jamy brzusznej tętniaka, u pacjentki wykonano cyfrową angiografię subtrakcyjną (digital subtraction angiography – DSA), w której potwierdzono wcześniejsze rozpoznanie – tętniaka tętnicy śledzionowej o średnicy ok. 70 mm (ryc. 1.–2.). W badaniach krwi (elektrolity, transaminazy i enzymy trzustkowe) nie zaobserwowano odchyleń od normy.
Chorą zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego. W znieczuleniu ogólnym cięciem w linii środkowej otwarto jamę otrzewnej. Stwierdzono makroskopowe cechy marskości wątroby (narząd z cechami włóknienia i z powierzchnią guzkową) oraz objawy świadczące o nadciśnieniu wrotnym (znaczne poszerzenie naczyń żylnych powłok brzucha i narządów jamy otrzewnej). Tętniak tętnicy śledzionowej o wielkości ok. 65 mm był zlokalizowany w proksymalnym odcinku tętnicy śledzionowej. Wypreparowano go i uruchomiono w stopniu pozwalającym na identyfikację naczynia doprowadzającego i odprowadzającego (ryc. 3.), a następnie wycięto z zaoszczędzeniem śledziony (ryc. 4.). Odcinek proksymalny i dystalny tętnicy śledzionowej podwiązano.
W wykonanym badaniu histopatologicznym stwierzono tętniakowato zmieniony fragment naczynia tętniczego z ogniskowym włóknieniem w ścianie.
Okres pooperacyjny u chorej przebiegał bez powikłań. Pacjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym w 4. dobie po zabiegu operacyjnym. Obecnie znajduje się pod opieką Poradni Chorób Naczyniowych funkcjo-nującej w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. dr. M. Pirogowa w Łodzi.

Dyskusja

Etiologia i objawy
Dzięki coraz doskonalszym metodom diagnostyki obrazowej (tomografia komputerowa i angiografia) obecnie rozpoznawanych jest więcej tętniaków tętnicy śledzionowej niż w latach ubiegłych [10]. Etiologia i patofizjologia tych tętniaków nie zostały dokładnie poznane. Występują one cztery razy częściej u kobiet niż u mężczyzn [2, 4, 11–13]. Mogą pojawić się u osób w każdym wieku, ale obserwowane są najczęściej u pacjentów powyżej 60. roku życia [14]. Uważa się, że czynnikami predysponującymi do powstania tętniaka tętnicy śledzionowej są przebyte ciąże u kobiet, nadciśnienie tętnicze i choroby wątroby (marskość i nadciśnienie wrotne) [15, 16].
Tętniaki tętnicy śledzionowej mogą manifestować istnienie w trojaki sposób, a mianowicie poprzez:
• przypadkowe uwidocznienie tętniaka podczas badań obrazowych (tak jak w przypadku chorej operowanej przez autorów niniejszej pracy),
• nagły, silny ból zlokalizowany najczęściej w nadbrzuszu lub w podżebrzu po stronie prawej; ból ten może promieniować do pleców, kończyn dolnych lub do ramienia lewego (objaw Kehra) [4, 12, 17–19] i mogą mu towarzyszyć zarówno nudności, jak i wymioty [20],
• objawy występujące w przypadku pęknięcia tętniaka – ostry ból brzucha i nagły spadek ciśnienia.

Diagnostyka
Obecnie najlepszą metodą diagnostyki tętniaka tętnicy śledzionowej jest DSA [21, 22]. Nincheri i wsp. [23] sugerują, że skuteczną metodą zatrzymania krwawienia w przypadku pękniętego tętniaka tętnicy śledzionowej może być jego przezskórna bądź przezcewnikowa embolizacja za pomocą cyfrowej angiografii subtrakcyjnej, nawet w przypadku kobiet w ciąży.
Innymi metodami służącymi do diagnostyki tętniaków są dwufazowa tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Pomimo iż dawka promieniowania podczas wykonywania tomografii komputerowej nie jest duża, zaleca się, aby nie wykonywać tego badania u kobiet w I trymestrze ciąży [24–26]. Podobne zalecenia dotyczą wykonywania rezonansu magnetycznego u kobiet w ciąży [25, 26].
W przypadku kobiet w ciąży, nieinwazyjną i w pełni bezpieczną dla płodu metodą diagnostyki tych tętniaków jest USG z kolorowym dopplerem [21, 27, 28]. Ze względu na mniejszą czułość tego badania w porównaniu z tomografią komputerową czy rezonansem magnetycznym istnieje duże ryzyko nieuwidocznienia małego tętniaka tętnicy śledzionowej [17, 24]. Należy pamiętać, że czułość USG z kolorowym dopplerem zależy również od doświadczenia osoby wykonującej to badanie, ilości gazów zgromadzonych w jelitach osoby badanej, obecności uogólnionej miażdżycy tętnic, a także od nagromadzenia tkanki tłuszczowej w organizmie [29, 30].

Leczenie
Wszystkie objawowe tętniaki tętnicy śledzionowej powinny być leczone. Obecnie nie ma wytycznych co do postępowania ze zdiagnozowanymi, niedającymi objawów tętniakami tętnicy śledzionowej. Uważa się, że pacjenci z nieobjawowymi tętniakami, których średnica jest mniejsza niż 2 cm, powinni być pod stałą obserwacją, natomiast pacjenci z tętniakami o średnicy większej niż 2 cm powinni być poddani leczeniu [11, 31]. U kobiet w ciąży ryzyko pęknięcia tętniaka tętnicy śledzionowej jest bardzo duże [11, 32], dlatego zarówno chirurdzy, jak i ginekolodzy są zgodni co do tego, że każda kobieta w ciąży, u której zostanie rozpoznany tętniak, powinna zostać poddana leczeniu chirurgicznemu [31, 33, 34].
Głównym zagrożeniem dla pacjenta z tętniakiem tętnicy śledzionowej może być jego pęknięcie. Ryzyko związane z pęknięciem tętniaka o średnicy 2–10 cm wynosi ok. 3–10% i wzrasta wraz z jego wielkością [4, 16, 32]. Prawdopodobieństwo związane z pęknięciem tętniaka tętnicy śledzionowej o średnicy mniejszej niż 2 cm jest niewielkie [2, 14, 35, 36].
Wybór zabiegu operacyjnego zależy od miejsca lokalizacji tętniaka w przebiegu tętnicy śledzionowej i jego wielkości [4, 19]. Podczas operacji zawsze należy dążyć do zaoszczędzenia śledziony. Jeżeli tętniak zlokalizowany jest we wnęce śledziony lub 1/3 dystalnej części tętnicy śledzionowej, to zabieg operacyjny powinien polegać na wycięciu tętniaka wraz ze śledzioną lub ze śledzioną i z fragmentem trzustki. W przypadku tętniaka zlokalizowanego w 1/3 środkowej części tętnicy śledzionowej, możliwe jest podwiązanie dystalnego i proksymalnego odcinka tętnicy śledzionowej. W większości przypadków naczynia żołądkowe są w stanie ochronić śledzionę przed powstaniem w niej zawału, tak jak to miało miejsce w przypadku opisanej przez nas pacjentki. W przypadku występowania tętniaka w proksymalnej części tętnicy śledzionowej możliwe jest wycięcie tętniaka bez śledziony i/lub fragmentu trzustki z zespoleniem odcinka proksymalnego i dystalnego tętnicy koniec do końca albo podwiązanie proksymalnej i dystalnej części tętnicy śledzionowej.
Możliwe jest także wycięcie lub podwiązanie tętniaka tętnicy śledzionowej metodą laparoskopową [37, 38]. Pierwszy zabieg laparoskopowego wycięcia tętniaka wykonano w 1995 r. [39].
Popularna metoda leczenia tętniaków tętnicy śledzionowej to zakładanie stentów wewnątrznaczyniowych [40, 41]. Po założeniu stentu wewnątrznaczyniowego przepływ krwi przez tętnicę śledzionową jest zachowany i nie ma ryzyka wystąpienia zawału śledziony.
Inną alternatywną do chirurgii metodę leczenia tętniaków tętnicy śledzionowej stanowi wewnątrznaczyniowa embolizacja tętniaka. Uważa się, że skuteczność tej metody leczenia wynosi 80–92% [2, 42–44]. Powikłaniem po embolizacji tętniaka tętnicy śledzionowej może być zawał śledziony [45, 46].

Podsumowanie
Mimo że tętniaki tętnicy śledzionowej są najczęściej występującymi tętniakami tętnic trzewnych, ich leczenie budzi wiele kontrowersji. W nieniejszej pracy przedstawiono przypadek skutecznego chirurgicznego leczenia tętniaka zlokalizowanego w 1/3 środkowej części tętnicy śledzionowej. Pomimo coraz większej popularności wewnątrznaczyniowych metod leczenia tych tętniaków, chirurgia pozostaje najbardziej skuteczną i bezpieczną metodą leczenia zarówno pękniętych, objawowych, jak i nieobjawowych tętniaków tętnicy śledzionowej.

Piśmiennictwo
1. Babb RR. Aneurysm of the splenic artery. Arch Surg 1976; 111: 924-5.
2. Abbas MA, Stone WM, Fowl RJ, et al. Splenic artery aneurysm: two decades experience at Mayo clinic. Ann Vasc Surg 2002; 16: 442-9.
3. Arepally A, Dagli M, Hofman LV, et al. Treatment of splenic artery aneurysm with use of a stent-graft. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 631-3.
4. Trastek VF, Pairolero PC, Joyce JW, et al. Splenic artery aneurysym. Surgery 1982; 91: 694-9.
5. Bronsther O, Merhav H, van Thiel D, Starzl TE. Splenic artery aneurysms occurring in liver transplant recipients. Transplantation 1991; 52: 723-4.
6. Sheps SG, Spittel JA, Fairbairn JF. Aneurysm of splenic artery with special references to bland aneurysms. Proc Mayo Clinic 1958; 33: 381-90.
7. Stanley JC, Fry WJ. Pathogenesis and clinical significance of splenic artery aneurysms. Surgery 1974; 76: 889-909.
8. Pulli R, Innocenti AA, Barbanti E, et al. Early and long-term results of surgical treatment of splenic artery aneurysms. Am J Surg 2001; 182: 520-3.
9. Pulli R, Dorigo W, Troisi N, et al. Surgical treatment of visceral artery aneurysms: a 25-year experience. J Vasc Surg 2008; 48: 334-42.
10. Carr SC, Mahvi DM, Hoch JR, et al. Visceral artery aneurysm rupture. J Vasc Surg 2001; 33: 806-11.
11. de Perrot M, Bühler L, Deléaval J, et al. Management of true aneurysms of the splenic artery. Am J Surg 1998; 175: 466-8.
12. Hallett J. Splenic artery aneurysms. Sem Vasc Surg 1995; 8: 321-6.
13. Busuttil RW, Brin BJ. The diagnosis and management of visceral artery aneurysms. Surgery 1980; 88: 619-24.
14. Trastek VF, Pairolero PC, Bernatz PE. Splenic artery aneurysms. World J Surg 1985; 9: 378-83.
15. Arabia R, Pellicanó S, Siciliani R, et al. Splenic artery aneurysym and portal hypertension. Report of case. Minerva Med 1999; 90: 143-5.
16. Dave SP, Reis ED, Hossain A, et al. Splenic artery aneurysm in the 1990s. Ann Vasc Surg 2000; 14: 223-9.
17. Messina LM, Shanley CJ. Visceral artery aneurysms. Surg Clin North Am 1997; 77: 425-42.
18. Chen CW, Chen CP, Wang KG. Splenic artery aneurysm rupture in the second trimester. Int J Gynecol Obstet 1995; 49:199-200.
19. Fender GR, Haslett E, Leary T, et al. Management of splenic artery aneurysm rupture during trial of scar with epidural analgesia. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1038-9.
20. Holdsworth RJ, Gunn A. Ruptured splenic artery aneurysm in pregnancy: a review. Br J Obstet Gynecol 1992; 99: 595-7.
21. Agrawal GA, Johnson PT, Fishman EK. Splenic artery aneurysms and pseudoaneurysms: clinical distinctions and CT appearances. AJR Am J Roentgenol 2007; 188: 992-9.
22. D’Ambrosio R, Ricciardelli L, Lanni GL, et al. Intraperitoneal haemorrhage from rupture of an aneurysm of splenic artery: case report and literature review. Ann Ital Chir 2003; 74: 97-101.
23. Nincheri Kunz M, Pantalone D, Borri A, et al. Management of true splenic artery aneurysms. Two case reports and review of the literature. Minerva Chir 2003; 58: 247-56.
24. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Obstetric Practice: Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. AGOG Committee opinion no. 158. D.G.: AGOG; Washington 1995.
25. Mole RH. Irradiation of the embryo and fetus. Br J Radiol 1987; 60: 17-31.
26. Nelson JA, Livingston JC, Moon RG. Mutagenic evaluation of radiographic contrast media. Invest Radiol 1982; 17: 183-5.
27. Selo-Ojeme DO, Welch CC. Review: spontaneous rupture of splenic artery aneurysm in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 109: 124-7.
28. Pilleul F, Beuf O. Diagnosis of splanchnic artery aneurysms and pseudoaneurysms, with special reference to contrast-enhanced 3D magnetic resonance angiography: a review. Acta Radiol 2004; 45: 702-8.
29. Derchi LE, Biggi E, Cicio GR, et al. Aneurysms of the splenic artery: noninvasive diagnosis by pulsed Doppler sonography. J Ultrasound Med 1984; 3: 41-4.
30. Lin CT, Chiang CW, Hsieh HC. Extrasplenic pseudoaneurysm: the role of color flow Doppler ultrasound in diagnosis. Jpn Heart J 1999; 40: 365-8.
31. Mattar SG, Lumsden AB. The management of splenic artery aneurysms: experience with 23 cases. Am J Surg 1995; 169: 580-4.
32. Zelenock GB, Stanley JC. Splanchnic artery aneurysms. In: Cronenwett JL, Gloviczki P, Johnston KW, et al (eds.). Rutherford vascular surgery. WB Saunders Company, Philadelphia 2000; 1369-73.
33. Lang W, Strobel D, Beinder E, Raab M. Surgery of a splenic aneurysm during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 102: 215-6.
34. Angelakis JE, Bair WE, Barone JE, Lincer MR. Splenic artery aneurysm rupture during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1993; 48:145-8.
35. de Vries JE, Schattenkerk ME, Malt RA. Complications of splenic artery aneurysm other than intraperitoneal rupture. Surgery 1982; 91: 200-4.
36. Salo JA, Salmenkivi K, Tenhunen A, Kivilaakso EO. Rupture of splanchnic artery aneurysms. World J Surg 1986; 10: 123-7.
37. Hashizume M, Ohta M, Ueno K, et al. Laparoscopic ligation of splenic artery aneurysm. Surgery 1993; 113: 352-4.
38. Saw EC, Ku W, Ramachandra S. Brief clinical report: laparoscopic resection of a splenic artery aneurysym. J Laparoendosc Surg 1993; 3: 167-71.
39. Matsumoto K, Ohgami M, Shirasugi N, et al. A first case report of the successful laparoscopic repair of a splenic artery aneurysym. Surgery 1997; 121: 462-4.
40. Yoon HK, Lindh M, Uher P, et al. Stent-graft repair of a splenic artery aneurysm. Cardiovasc Intervent Radiol 2001; 24: 200-3.
41. Larson RA, Solomon J, Carpenter JP. Stent graft repair of visceral artery aneurysms. J Vasc Surg 2002; 36: 1260-3.
42. Guillon R, Garcier JM, Abergel A, et al. Management of splenic artery aneurysms and false aneurysms with endovascular treatment in 12 patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2003; 26: 256-60.
43. McDermott VG, Shlansky-Goldberg R, Cope C. Endovascular management of splenic artery aneurysms and pseudoaneurysms. Cardiovasc Intervent Radiol 1994; 17: 179-84.
44. Gabelmann A, Görich J, Merkle EM. Endovascular treatment of visceral artery aneurysms. J Endovasc Ther 2002; 9: 38-47.
45. Salam TA, Lumsden AB, Martin LG, Smith RB 3rd. Nonoperative management of visceral aneurysms and pseudoaneurysms. Am J Surg 1992; 164: 215-9.
46. Lupattelli T, Garaci FG, Sandhu C, et al. Endovascular treatment of giant splenic aneurysm that developed after liver transplantation. Transpl Int 2003; 16: 756-60.