Choice of route of hysterectomy and vaginal-laparoscopic surgical training – initial report

Wstęp

Operacja usunięcia macicy należy w ginekologii do zabiegów operacyjnych najczęściej wykonywanych [1–3]. Pod względem drogi operacyjnej histerektomii wyróżnia się drogę brzuszną (AH), pochwową (VH), pochwową wspomaganą laparoskopowo (LAVH) oraz drogę laparoskopową (LTH). Większość ośrodków na świecie od ponad 10 lat dąży do zmniejszenia liczby histerektomii wykonywanych drogą brzuszną, zwiększając odsetek operacji wykonywanych drogą pochwową i/lub laparoskopową [2–4]. Wynika to przede wszystkim z dążenia do mniejszej inwazyjności zabiegu, krótszej i mniej obciążającej hospitalizacji, szybszego powrotu do zdrowia i aktywności zawodowej oraz korzystniejszego efektu kosmetycznego niż w przypadku histerektomii z dostępu brzusznego w linii środkowej ciała czy nawet linii nadłonowej. W operacjach laparoskopowych olbrzymie znaczenie ma znacznie mniejsza śródoperacyjna utrata krwi, brak następstw w postaci zrostów wewnątrzotrzewnowych, większa precyzja zabiegu, umożliwiająca oszczędzenie więzadeł i nerwów [5, 6]. Używane coraz powszechniej terminy minimal invasive surgery lub minimal access surgery oddają w pełni te wszystkie cechy operacji laparoskopowej [5, 7].
Na większości oddziałów ginekologicznych w Polsce nadal przeważa tradycyjna metoda usunięcia macicy – per laparotomiam. Histerektomię pochwową wykonuje się stosunkowo rzadko (5–10%), na ogół w zaburzeniach statyki narządu rodnego (obniżenie/wypadanie). Histerektomia laparoskopowa, wykonywana rutynowo w krajach zachodnich, w Polsce jest nadal bardzo rzadko stosowana [1].

Cel pracy

Celem pracy była analiza drogi operacyjnego usunięcia macicy na podstawie zabiegów operacyjnych przeprowadzonych na Oddziale Ginekologii Szpitala Tucholskiego od 15.05.2005 r. do 16.05.2007 r., w kontekście wpływu intensywnego szkolenia lekarzy Oddziału na wybór drogi operacyjnej. Pracę, nawiązującą do artykułu prof. Andrzeja Malinowskiego zamieszczonego na łamach Ginekologii Polskiej w 2007 r. [1], uznano za doniesienie wstępne.

Materiał i metody

Lekarze Oddziału Położniczo-Ginekologicznego Szpitala Tucholskiego od 2006 r. biorą udział w ustawicznym procesie szkoleniowym, polegającym na zdobywaniu nowych umiejętności i doświadczeń w zakresie operacji pochwowych i laparoskopowych – w kontekście histerektomii. Szkolenia te mają formę aktywnego uczestnictwa w wyjazdowych warsztatach naukowych do Kliniki Uniwersyteckiej im. Ludwiga Maximiliana w Monachium – Amperklinik Dachau, udziału w szkoleniach i warsztatach organizowanych przez Klinikę Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi oraz organizowanych przez Szpital Tucholski warsztatów operacyjnych dla lekarzy z województw ościennych. Przez aktywne uczestnictwo należy rozumieć czynny udział w operacjach, z operacjami wykonywanymi samodzielnie włącznie.
W przedstawionej pracy autorzy dokonali retrospektywnej analizy drogi operacyjnego usunięcia macicy na Oddziale Ginekologicznym Szpitala Tucholskiego w okresie 16.05.2006 r.–16.05.2007 r., kiedy wdrożono szkolenia oraz 15.05.2005 r.–15.05.2006 r. – przed wdrożeniem szkoleń.

Wyniki

Od 15.05.2005 r. do 15.05.2006 r. na Oddziale wykonano 43 histerektomie drogą brzuszną (AH) i 18 drogą pochwową (VH), co stanowi odpowiednio 70,5 oraz 29,5%. Od 16.05.2006 r. do 16.05.2007 r. wykonano 16 histerektomii brzusznych (AH) – 20,8% oraz 63 histerektomie drogą inną niż brzuszna – 79,2%. Na drogę pozabrzuszną złożyły się 44 histerektomie pochwowe (VH) – 57,1%, 13 histerektomii pochwowych wspomaganych laparoskopowo (LAVH) – 16,8% oraz 4 histerektomie laparoskopowe (LTH) – 5,33%.
Powyższe dane liczbowe przedstawiono na ryc. 1. i 2.
Od 16.05.2006 r. do 16.05.2007 r. zaznacza się wyraźny wzrost liczby operacji usunięcia macicy drogą pochwową (VH) – zwłaszcza podczas pierwszych 2 mies. Ponowny wzrost liczby histerektomii pochwowych obserwuje się po upływie 6 mies. od wdrożenia szkoleń. Pod koniec okresu poddanego analizie następuje również wzrost liczby histerektomii pochwowych wspomaganych laparoskopowo oraz histerektomii laparoskopowych. Obserwuje się odwrócenie proporcji liczby histeretomii wykonanych drogą brzuszną oraz pochwową, jak również wzrost liczby histerektomii pochwowych wykonywanych z powodów innych niż obniżenie/wypadanie macicy (tab. I.).
W okresie poddanym analizie wykonano 4 konwersje z operacji laparoskopowych na operacje brzuszne – 2 z powodu krwawienia śródoperacyjnego oraz 2 z powodu znacznie powiększonej, mięśniakowatej macicy (powyżej 1000 g masy). Wykonano również 1 laparotomię w 14. dobie po histerektomii pochwowej wspomaganej laparoskopowo (LAVH) z powodu ropnego zapalenia otrzewnej w przebiegu ropnia przydatków.
Największa masa macicy usuniętej drogą pochwową wynosiła 860 g.

Dyskusja

Niezależnie od wszystkich czynników mających wpływ na wybór drogi usunięcia macicy, za najważniejszy uznano dostateczne wyszkolenie lekarzy. W ciągu roku poddanego analizie poszczególni lekarze brali udział w szkoleniach w Klinice Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej CZMP w Łodzi, w odstępach 3-miesięcznych oraz w Klinice Chorób Kobiecych w Dachau, w odstępach 6-miesięcznych, co znajduje odzwierciedlenie w tzw. krzywej uczenia, przedstawionej na ryc. 3.
Zmianie uległa kwalifikacja do operacji – ocenie podlega przede wszystkim ruchomość trzonu macicy, a w drugiej kolejności jego wielkość. Pod uwagę bierze się również możliwość występowania zrostów wewnątrzotrzewnowych, zmian w przydatkach, dodatkowych obciążeń w postaci innych schorzeń, zwłaszcza układu krążenia i oddechowego – znakomita większość histerektomii pochwowych na Oddziale Ginekologii Szpitala Tucholskiego jest wykonywana w znieczuleniu przewodowym, laparoskopia – z oczywistych względów – w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Histerektomię pochwową wykonuje się w Szpitalu Tucholskim zmodyfikowaną techniką Heaneya. W przypadku macicy mięśniakowatej wykonuje się pomniejszenie trzonu poprzez morcelację zewnętrzną, z wykorzystaniem technik coring and wedging.
Operacje w technice laparoskopowej (LAVH i LTH) przeprowadza się w oparciu o technikę opisaną przez Reicha, Kecksteina, Liu i wsp. [2, 3, 8]. Sprawą wielkiej wagi jest odpowiednie wyposażenie sali operacyjnej – od odpowiednich klemów, niezbędnych w operacjach pochwowych, poprzez sprzęt laparoskopowy, aż po wyszukaną diatermię (BiClamp, termostapler).
Co do wartości procentowego udziału poszczególnych dróg operacyjnego usunięcia macicy, uważa się, że częstość wykonywania histerektomii pochwowej powinna kształtować się w granicach 70–80%, histerektomii laparoskopowej 15–25%, a histerektomii brzusznej 5% [1, 3]. Należy podkreślić, że intensywne roczne szkolenie było wystarczające, aby wskaźniki udziału poszczególnych operacji odjęcia macicy stały się porównywalne z zalecanymi przez ośrodki światowe. Analizując ryc. 3., można zauważyć wyraźną zbieżność udziału w szkoleniach (średnio co 3 mies.) z okresami wzrostu liczby histerektomii pochwowych (3 piki).

Wnioski

1. Ciągłe i systematyczne szkolenie lekarzy prowadzi do zmian w wyborze drogi operacyjnego usunięcia macicy, w wyniku których operacja drogą pochwową staje się najczęściej wybieraną drogą operacyjną.
2. Rok intensywnego szkolenia pozwolił na odwrócenie procentowych wartości liczby histerektomii brzusznych i histerektomii wykonywanych inną drogą niż brzuszna (pochwową, pochwową wspomaganą laparoskopowo oraz laparoskopową).

Piśmiennictwo

1. Malinowski A, Cieślak J, Maciołek-Blewniewska G. Wpływ szkolenia w histerektomii pochwowej na wybór drogi wycięcia macicy. Gin Pol 2007; 78: 40-6.
2. Bronitsky C, Payne RJ, Stuckey S, Wilkins D. A comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy vs traditional total abdominal and vaginal hysterectomies. J Gynecol Surg 1993; 219: 22.
3. Liu CY. Laparoscopic Hysterectomy and Pelvic Floor Reconstruction, Blackwell Science, Boston 1996.
4. Davies A, Vizza E, Bournas N, et al. How to increase the proportion of hysterectomies performed vaginally. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1008-12.
5. Semm K. Pelviskopie. Ein operativer Leitfaden. 2. Auflage, Kiel 1991.
6. Boike GM, Elfstrand EP, DelPriore G, et al. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomies in a university hospital: report of 82 cases and comparison with abdominal and vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1690-701.
7. Sheth SS. The scope of vaginal hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 115: 224.
8. Reich H, Mc Glynn F, Sekel L. Total laparoscopic hysterectomy. Gynaecol Endoskop 1993; 2: 59-63.
9. Harkki-Siren P. Laparoscopic hysterectomy-outcome and complications in Finland. Academic Dissertation. Dep of Ob-Gyn, Helsinki University Central Hospital. 05.11.1999.
10. Semm K. Bessere Lebensqualitaet durch Minimal Invasive Chirurgie. 1. Auflage, Kiel 1991.